【胃癌患者围手术期护理8000字（论文）】

目录TOC\o"1-3"\h\u24291胃癌患者围手术期护理研究 1187651对象与方法 2181421.1研究对象 2111121.2方法 2273971.2.1对照组 255521.2.2观察组 214371.3统计分析 783782结果 778482.1两组围手术期指标 7182372.2两组并发症比较 8301663讨论 86874小结 97458参考文献： 11

胃癌患者围手术期护理的个案分析【摘要】目的：研究快速康复理念在胃癌患者围手术期护理中的应用价值。方法：收集今年来我院进行手术的胃癌患者作为研究对象，抽签分成观察组与对照组，对照组采取常规按需护理，观察组在加速康复理念基础上采取护理，比较两组围手术期指标及并发症发生率。结果：两组术后下床时间、拔管时间、住院时间及VAS评分比较，观察组显示更低水平（P＜0.05）。两组并发症发生率分别为11.11%、31.11%，观察组显示出更低水平（P＜0.05）。结论：加速康复理念应用于胃癌患者围手术期护理能明显改善患者术后恢复，降低并发症发生率，值得临床推广。【关键词】胃癌；围手术期；加速康复理念；护理胃癌如果能在早期发现，五年生存率能达到95%以上，甚至可以被治愈。但出现吃饭呕吐、腹胀甚至梗阻等症状后才被确诊时，外科手术联合放化疗等综合手段也难以让其生存率超过50%[1]。可见胃癌已经成为了我国最为主要的癌症之一，极大危害了国人的生命健康，当前通过手术对病灶区域进行切除是挽救早期胃癌病人的重要手段[2]。经过前人多年来的积极探索发展和科技水平不断进步，治疗胃癌的方法不断更新丰富，腹腔镜的出现使得胃癌根治术得以微创化，不仅对患者内环境影响小，且可以使得患者炎症反应减轻，加速术后恢复，因而逐渐成为早期胃癌的标准术式[3]。但是由于癌症本来会对患者营养、精神、机体功能等造成严重影响，因而术后仍需进行相关护理以加快其术后恢复，改善预后[4]。当前临床针对胃癌腹腔镜手术围手术期的护理主要以加速康复外科模式为主，对于改善患者术后恢复起到不可或缺的重要作用，但护理作为一门多学科参与的优化措施，需要通过多种综合性方法来对其进行改善[5]。因此本文通过纳入研究对象进行报道，以期对胃癌围手术护理措施提供新思路。1对象与方法1.1研究对象今年在我科接受手术治疗的胃癌患者有90名，包括男、女性别分别为58名、32名，根据抽签方式将其进行随机分组，观察组和对照组各45名患者。其中观察组男、女性别人数分别为31名、24名，最小年龄42岁，最大年龄70岁，平均（61.35±6.74）岁；胃癌病理分期显示在Ⅰ～Ⅲ期，包括Ⅰ期26名、Ⅱ期15名Ⅲ期4名；对照组男、女性别人数分别为33名、22名，最小年龄45岁，最大年龄75岁，平均（62.11±6.89）岁；胃癌病理分期显示在Ⅰ～Ⅲ期，包括Ⅰ期24名、Ⅱ期18名、Ⅲ期3名，两组患者数据信息经比较未显示明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究在上报伦理委员会并在获取相应的许可后开展相应病例的收集。1.2方法1.2.1对照组术后采取常规按需护理，根据患者疼痛给予相应止痛药，如果患者存在营养不良给予肠内外营养输注，根据相应的并发症再去干预措施。1.2.2观察组采取快速康复理念为基础的围手术护理，包括术前、术中、术后三个部分。1.2.2.1术前护理①术前饮食护理患者进食可遵照营养科医师为患者制定的营养套餐进行安排，将患者每日所需的三餐做成食谱列出来，保证食谱由60%碳水化合物、15%蛋白质及25%脂肪构成，如果患者仍不能自主进食，可通过护理人员或家属进行喂食的方式给予患者饮食，尽量采用软食、半流质食，如粥或者饼干，并积极与患者家属沟通其饮食喜好。进食频率以少吃多餐为主，一天四到五，每次量少为宜，进食速度适宜减慢，适当降低食物温度，进食温度掌握在25~30℃。如果术前已采取肠内营养支持，那么肠内营养液应在当时配置后立马应用于病人的肠内营养供应，从而在一定程度上杜绝营养液的变质及污染，争取在营养液配置后一天内应用完毕，调配及盛放营养液的容器需要时刻放置于无菌环境内；将营养液输注到患者肠胃内时，严格遵照无菌技术标准进行才做，使得液温控制在35～37℃左右。肠内营养制剂使用专用标识，标识清晰准确，输注时注意核对准确，有效区分。肠内营养护理应当对鼻空肠管进行定期冲洗，如果肠内营养支持连续滴注超过3h应采用30～40℃温水或0.9%氯化钠溶液对管腔进行冲洗，鼻饲前后也需用相同方法冲洗，避免鼻空肠管堵塞，冲洗无效时需采用碳酸氢钠多次冲刷；给予患者的营养物质应当为高蛋白、易消化物质不宜过饱，进食速度适宜减慢，适当降低食物温度[6]。②术前宣传教育及心理护理护士应告患者及其家属手术的目的和重要性，并指导其家属预防手术相关并发症的方法以及一般知识，以便他们了解和预防手术会对患者产生的影响，可以说一些鼓励性语言可以让患者安心。同时，加强与患者及其家属的沟通，告知手术的必要性，明确说明合作的重要性，引导患者在手术前给予安慰和鼓励。根据患者病情进行综合分析和护理。并告知患者手术前后饮食、锻炼方面注意事项，指导患者避免撕裂手术伤口或是由于术后锻炼不足引起并发症，护理人员应提高工作责任心，加强巡视，随时观察掌握患者病情和手术用具的使用情况，对于不能配合、昏迷、躁动、精神失常患者给予镇静，发现异常及时处理，保证手术成功率。做好围手术期的各种宣传教育工作。患者在术前也可能对于疾病或手术有恐惧感，对于治疗方法缺少行之有效的认识，从而出现不同程度负面情绪，因而医护人员也许需要在术前对其进行心理负担，改善这一状况。③特殊患者的干预术前应密切监测患者的血压和血糖。高血压患者术前应服用抗高血压药物，确保血压控制在合理范围内，避免术中发生心脑血管意外。对于糖尿病患者，需要通过控制饮食、药物、胰岛素等控制术前血糖在8.8mol/L，并注意低血糖等不良反应的发生；对肺部感染性疾病患者，积极给予雾化吸入治疗，结合痰液病原体培养和药敏试验，给予相关抗炎治疗，改善有效通气，纠正缺氧症状；监测心电图、肝功能等指标，并给予相关治疗和护理干预[7]。1.2.2.2术中护理①术中低温护理术中低体温可由失血、快速补液和麻醉对体温调节的抑制引起。寒冷可引起应激反应，低温可引起凝血功能异常，而复温会增加心血管负担，加重全身应激反应，增加切口感染率。通过调节手术室温度，减少出血，使用输液加热装置和保暖床垫等加热设备，建立通畅的静脉通路，血管不充盈时采取保暖、热敷等方法，提高静脉的穿刺成功率，可以防止术中低温。②优化手术流程操作时简化操作流程，减少操作时间；遵医嘱控制血压，保持收缩压90~120mmHg或不低于基础血压的80%；止血药物的合理应用；术中自体输血，术中出血量达到400ml以上时建议输注自体血；术中对患者进行保温处理，尽可能采取措施使体温保持在常温，波动不大。手术过程中，如果患者情绪波动较大，趋于失控，可以将与患者关系较好的责任护士送至手术室进行手术，建立信任关系，明确患者对手术的恐惧，使患者心态平静。1.2.2.3术后护理①疼痛管理首先对患者疼痛情况进行评估，发现患者存在中度疼痛，需要给予一定的护理，在对患者疼痛部位及疼痛性质进行了解后，再制定相应的计划来缓解患者疼痛，分别从药物镇痛和非药物镇痛两方面对患者的疼痛情况进行疼痛管理。评估和记录患者的疼痛程度是术后疼痛护理的重要组成部分。护士通过对患者情况进行观察，了解患者疼痛和缓解的动态变化。遵嘱予以静脉滴注间苯三酚、胃复安、艾司奥美拉唑钠，缓解患者胃部胀痛，在使用止痛药后的24小时内，多次评估患者的疼痛和缓解疼痛的效果，并应记录镇痛作用，以帮助将患者的疼痛程度控制为轻度。根据WHO疼痛三阶梯止痛法，根据对病人的评估结果用药，再根据疼痛部位和疼痛强度选择用药方式，如普通的口服用药效果较慢，因而可选择静脉给药，实现镇痛效果。但是在实际护理中也发现一味的采用镇痛药物进行镇痛让患者过于依赖药物镇痛效果，因而我们为避免患者药物依赖成瘾还通过非药物方式进行辅助镇痛，在护理中使用按摩法、音乐疗法、情感支持疗法及温热疗法，其中情感支持疗法和按摩法获得了较满意的镇痛效果。按摩法主要依靠对患者皮肤刺激作用对患者疼痛进行安抚和缓解，通过身体动量均匀拍击疼痛区域，促进疼痛部位血液循环，加快该部位感受变化，使得患者在心理和生理上起安慰和镇痛作用；使用的情感支持疗法主要指通过转移患者注意力，来缓解疼痛，护理人员在和患者交流过程中，对患者进行积极引导，激发他讲述以前事情的兴趣，尤其是对其过去人生中觉得产生辉煌的事件表达出浓厚的好奇感，于是患者沉迷于讲述自己过去的故事，对于疼痛不会过分专注，从而在一定程度上缓解了疼痛。②生活护理患者许多活动不能自理，需要在家属帮助下完成，对此护理人员也应该与家属进行了积极沟通，给患者准备防滑鞋和袜子，帮助患者，当患者在行走的过程中，可以配备助行器，引导患者沿着墙根走，减少碰着和拥挤。如果患者觉得疼痛难忍，让患者在病床上进行休息，并营造安静的休息环境；考虑到患者很多事情，如穿衣、进食、擦洗身体等不能通过自己的手来完成，都需要家人或护理人员的照顾。此时护理人员除了协助患者完成上述生活必要的事情外，还帮助患者整理了病房，并打开窗户保持患者房间内空气的流畅。另外穿衣进食时我们采用消毒纱布对患处皮肤进行包裹，以免衣物摩擦对患处皮肤造成更深层次的损害，增加治疗难度。患者可能存在跌倒风险，因而设立24h轮班制对患者进行看护，每岗3h，分8名护士对其进行看护，如果患者起床行动，护理人员则一直帮扶在侧，结合患者容易发生跌倒的原因、不良后果及预防方法，重点强调体位改变及行走时、大小便后预防跌倒的应对方法；如应该小步伐走路，每次站起来时需停留一分钟以上再开始走动，如肢体疼痛更加明显时，起床活动时，站起身后扶着轮椅不动，一分钟后未出现不适再让患者在家属或护理人员帮扶下走动。不仅需要在白天治疗时增强健康指导，防止患者和家属因缺乏知识而在病房跌倒，还要在活动中使用轮椅等辅助设备，在如厕时间使用马桶座圈且在家属或护理人员监护下完成。此外尽管有专门护士看管，但为了保险起见，我们还在该病人床边设置扶手，并设置其手臂可以够得着的呼叫器，这样万一遇到紧急情况，而站岗的护理人员有事不在时也可帮助护士站的护士及时了解情况并进行处理。③术后各类管道护理放置的各种管道一定要保持一定长度，以免病人翻身时被拉扯或掉出。同时，放置的每根引流管应在其名称、外露长度和放置时间上贴有明确的特殊标记。同时，各种管道应保持通畅，以防堵塞，尿管要挂在床边一定长度。如果病人需要翻身，坐起，下床等。在活动过程中，入口的高度必须低于引流管的高度，以防止引流液回流而造成感染。胃管的固定比较复杂，需要将胶带的上端固定在患者鼻子两侧，下端固定在胃管的相应位置周围，然后用50cm×4cm的胶带将胃管固定在患者头部。护士需要每天检查胃管插入深度，避免脱垂的发生。在意外脱垂的情况下，必须指导患者及其家属不要自行插入，以免造成吻合口漏，必须在外科医生的指导下温和地进行。胸腔闭式引流管的固定需要特殊的固定架。胃管：术后护理人员必须通过胃管迅速完成消化道减压，注意胃肠减压管的固定位置，避免管子主体弯曲、挤压、脱落或拖拉。术后护理中，应定期检查胃肠减压管压力装置的具体值。如果压力过高，应立即进行减压，以减少胃肠道滞留症状的发生。如果拔牙过程中大量出血，患者伴有面色苍白、四肢不宁、血压快速下降等。，意味着内出血的概率极高，应立即通知主治医生进行诊断并给予相应的治疗。营养液注入胃管时，如果注射不通畅，说明胃肠减压管堵塞。可以使用温热的生理盐水在低压下反复冲洗，直至在注射和拔管操作中没有阻力，从而避免因管道堵塞造成的肠内营养支持障碍和胃内压力过大的问题。引流管：手术后，引流管应按标准固定，并与其他管道不同地固定。日常体位变换时应注意管道的放置，防止脱落，引流袋或引流瓶应始终位于低于引流穿刺点的位置。如果患者后期能下床活动，引流袋应固定在低于膝关节的位置，并可绑在小腿上。更换引流瓶或引流袋时，应使用两根血管夹住引流管，两者之间留有一定距离，以保证不会有回流或空气流入，防止气胸并发症。一个人负责替换，另一个人负责观察病人的情况。在日常护理过程中，应定期挤压引流管，以免早期被胸腔内的血液等物质堵塞，并记录每天引流液的量和性质。如果引流量超过200mL/h，颜色偏红，内出血的可能性高，应立即通知主治医生，严格按照医嘱使用止血药物。尿管：将留置尿管固定在患者习惯侧的对面，防止错拉的发生，并定期检查管道是否被挤压、扭曲或堵塞，记录尿液的性质和数量。同时，每天至少擦拭两次尿道和阴道周围的皮肤。患者完全清醒后，可关闭留置导管夹，并告知家属每3-4h打开一次，或患者有排尿感时，可帮助其锻炼排尿反射。尿袋的固定位置应低于膀胱的水平位置，以防止尿液反流引起泌尿系统感染鼻肠营养管：护理时，应定期记录鼻肠营养管长度，换班时应检查管的固定位置、长度等基本信息，确认无误后方可换班。如果鼻肠营养管脱落，应及时通知主治医生进行治疗。每次注射营养液时，都要用温热的生理盐水或温水冲洗营养管，冲洗剂量不应高于30毫升。④并发症护理由于恶心、呕吐等可能发生在手术后，所以有必要控制相关情况，术后尽早复查非传统的内在胃管和下床，避免手术后使用阿片类药物。手术后长期禁食，会影响身体的营养状态，增加身体的应激反应，延长住院时间，使患者感到饥饿、口渴、不安。快速康复理念提倡患者在手术后的日子醒来后，可以口服倍美力等容易消化和吸收的能量混合物，来满足患者的能量需求。还应适量进行胃肠减压按照医生的嘱咐，插入胃肠减压管并固定，告知患者翻转时要注意胃管不能曲折或者脱落，并24小时记录引流液的量、颜色及变化。其次在插入胃管期间要对患者进行每天两次的口腔护理，以预防口腔感染和腮腺炎。接着对患者进行超声雾化，可以减少胃管对黏膜的刺激，有助于排痰。关于胃肠减压管的放置时间，许多专家一致认为，只有在肠道蠕动功能完全恢复后才能停止胃肠减压管的放置。笔者认为具体拔管时间可根据病人的个体差异进行选择。1.3统计分析统计学计算采取SPSS22.0进行数据分析，通过率和百分数来对计数信息表达，并通过x2完成检验；通过“±s”来对计量信息进行表达，通过t完成检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组围手术期指标两组术后下床时间、拔管时间、住院时间及VAS评分比较，观察组显示更低水平（P＜0.05），见表1。表1两组围手术期指标（±s）组别手术时间（min）术后下床时间（d）拔管时间（d）住院时间（d）术后VAS评分（分）观察组（n=45）125.35±18.563.87±0.725.81±0.4713.56±2.233.46±0.51对照组（n=45）127.33±16.234.19±0.576.44±0.4014.55±2.073.75±0.39t0.5392.3386.8482.1833.030P0.5910.0220.0000.0320.0032.2两组并发症比较两组并发症发生率分别为11.11%、31.11%，观察组显示出更低水平（P＜0.05）。见表2。表2两组并发症比较（n，%）组别感染疼痛出血腹腔脓肿肠梗阻腹胀总发生率观察组（n=45）1210115对照组（n=45）32322214x25.404P0.0203讨论早期胃癌一般无特异性症状，少部分患者可能仅有饱胀不适、反酸嗳气以及上腹轻微不适等非特异性的症状，进展期胃癌可有上腹部疼痛、厌食、上腹部包块等症状，部分患者伴随吞咽困难、恶心呕吐、腹水等而终末期患者则表现为严重消瘦，如皮包骨头一样，称之为恶病质或恶病质状态。我国在去年公布恶性肿瘤中胃癌发生率达到0.0293%，死亡率则为0.0291%，不少于一半的患者需要优先考虑手术治疗，手术也是目前唯一可能使患者获得根治的方法[8]。手术治疗主要分为根治性手术及非根治性手术，而根治性术后能否得到有效护理，也是改善患者术后恢复情况，提高其康复信心的重要因素。本研究结果显示，两组术后下床时间、拔管时间、住院时间及VAS评分比较，观察组显示更低水平，提示围手术期护理对胃癌围手术期护理具有重要的改善作用。加速康复外科是应用多种优化措施从而使得患者手术应激减轻、促进器官功能早期恢复的重要作用，其内容设计营养、麻醉、心理等多学科，也重视患者和家属对于诊治过程的认知并取得积极配合，在当前胃癌根治性中的应用较为广泛。贺应军[9]等的研究认为加速康复外科具有加快术后肠道恢复、虽短腹腔引流管脂肪天数、减少手术出血的效果，因而其实际开展有较高价值。张会雅[10]等表明快速康复理念的开展使得患者对于护理满意度明显增强，具有一定的经济生物学效应，值得在临床被推广。然而目前临床对于加速康复外科护理的开展参差不齐，且缺乏完整统一的标准，故而本研究在加速康复外科理念下对腹腔镜胃癌根治术的综合性围手术期护理方式进行研究讨论[11]。此外，本研究还发现两组并发症发生率分别为11.11%、31.11%，观察组显示出更低水平，提示围手术护理能明显降低相应并发症发生率。对于一种手术来说，不仅只有手术及术后的护理能快速帮助患者从手术中恢复过来，还有术前的护理对于增强患者身体及心理状况也有着必不可少的作用，术前恰当的护理可以帮助患者更好的去面对手术，进而可以更好的了解手术相关注意事项，对相应不良事件进行很好的预防。除了目前临床常用的快速康复理念，预见性护理、焦点解决模式也可用于胃癌围手术期管理，其中预见性护理并非纸箱于某一种特定手段，而是根据患者预后的各风险因素进行有提前性和针对性的干预，从而使得患者可以尽快从手术中恢复过来，并减少相关并发症的发生[12]。焦点解决模式是一种在积极心理学基础上发展出来的一种充分尊重个体自身资源和潜能的临床干预模式，主要应用于国内外各类慢性消耗性疾病，不过此模式主要是对患者心理方面进行干预，在利用自身资源的基础上，帮助其建立可行的基于个体思维方式的具体目标，挖掘其曾经用过的较好应对问题的体验，帮助其利用积极的正面经验去面对疾病，从而实现术后的心理康复[13]。4小结以加速康复外科理念为导向的围手术期护理能明显改善胃癌患者临床相关指标，使得其并发症明显减少，因而具有良好的应用价值；但是当前临床护理在实际应用加速康复理念护理过程中也存在明显不足，仍受到相关因素的限制如传统观念的影响，传统观念对外科术后护理的影响根深蒂固，一时难以接受新的理念。如术后不常规留置鼻胃管和腹腔引流管担心术后胃瘫、肠梗阻、腹腔感染、出血及吻合口瘘的发生，虽然腹腔镜胃癌根治术的安全性、有效性已得到证实，但由于是侵袭性操作仍会对患者身体恢复产生一定影响，护理的施行需要外科医师、护理人员、麻醉师、药剂师的参与，需要多个科室的共同协助，实施有一定难度。如在实际护理时让患者早期下床活动可能引起剧烈疼痛而造成血压波动、创口撕裂等；而术后患者可能肠胃功能还未完全恢复，立即经口进食可能引起胃潴留等，因而还需进行一段时间肠