肌筋膜触发点的诊断和鉴别诊断

第六章肌筋膜触发点的诊断与治疗肌筋膜疼痛综合征是由肌筋膜触发点引起的一个临床上常见的肌肉疼痛问题根据临床观察和科学研究的证实，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。证明1.对P的按压会再次引起和加重病人经常疼痛部位的疼痛。消除(更恰当的方法，使失活P可以缓解任何不舒服的症状.2对不同病人的每个肌肉的P进行按压可以引出相类似的牵涉痛.3对P高强度的刺激(包括深度按摩和针可以抑制疼痛.4在区域针刺微小的位点(疼痛感受器,即敏感的位点或是局部抽搐反应位点)可以减轻疼痛和牵涉痛,而且R可以用肌电图描记记录出..如果在针刺P时可以引出局部抽搐反应,那麽立即消除P疼痛是可以.6所有的s都位于终板区域内,而且P区域上的终板噪音比正常的肌肉组织上的更多地被记录到.7电子显微镜和超声波研究提供了形态学证据即P上(域。P的 是不是自发性疼痛）可以变成由病理病变继发的活动的（压痛和自发性疼痛。在对病理因素的P制失。P永失是从一动转在。疼征在的s变的s伤,病,或是骨骼肌神经损伤（例如损伤，扭伤，创伤，关节炎，或是椎体椎间盘病变。通过对肌筋膜触发点的病因学病理解剖学和病理生理机制的认识尽管这些认识还需要进一步探索和研究但是，根据临床的观察和治疗研究以及对临床治疗有效性调查我们还是可以把许多临床现有的以疼痛为主体较为混淆病症和综合症常可以归类到肌筋膜疼痛触发点综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去从大的方面讲例如纤维性肌痛纤维组织炎或肌炎肌风湿病肌筋膜炎或肌束膜炎、科，。，枕上1肢和胸背部牵涉痛为症状的综合症）绝大对数是因为颈部肌肉和关节周围肌的疼痛触发点形成所膜相、肌肌；急、痛实统肌。头而且所有股部骨骼肌的肌筋膜触发点都在膝关节处有不同程度不同部位的牵涉痛跟痛症的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜触发点的强烈牵涉痛第一跖趾关节炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜触发点的牵涉痛等等对肌筋膜触发点的基础认识和临床观察和治疗的研究，以及大量的临床实例，使许多过去需要做手术的病症，只需要通过非手术的维创疗法就可以得到缓解和治愈其实是病患者的福音但是还决定于一个医师以什么态度和什么样思维方式去认识和对待事实、技术发展和病人需求。从辩证唯物主义哲学的观点来看，临床医学家首先发现了痛性结节和肌肉束状痉挛（紧张带）这个事实也就是说很多与运动系统疼痛有关的疾病或综合征均有这个痛性结节和紧张带以及一系列与疼痛伴随的不同表现和体征然后通过摸索和尝试不同方式后发现某一治疗可以更好地解除和除去这个痛性结节和松弛紧张带，同时可以缓解疼痛和消除了与这个疼痛伴随的症状和体诊断和治疗。因此，成功地治疗肌筋膜触发点（）疼痛首先重要的一点是找出所有引起疼痛的s。止s2复活所以能否有效的治疗肌筋膜触发点的疼痛明确地诊断是否是肌筋膜触发点综合症和准确地找到关键的触发点位置是有效的治疗触发点疼痛的关键点而且对肌筋膜触发点综合症的治疗被。前一章我们讲述了什么叫肌筋膜触发点，也对触发点的复合体有了深刻的认识，以及触发点的病因学和病理有了一定了解接下来要了解是对肌筋膜触发点的诊断和治疗在这个方面最主要是怎样去找到受累肌的肌筋膜触发点。对产生疼痛的s活的s，定s次的s的触发点再者要对主要的和次生的s的s进，复膜。点，，，在。一，，MRI和B超下有肌束增厚的影像，和肌电图检测可见触发点处有自发电位。对这些症状和体征的认识和理解有助于准确的诊断和治疗。．1疼痛和牵涉痛大多数情况下在发生肌筋膜触发点前，患者多多少少都会有躯体某部肌肉的创伤、急性过牵、过数3肌筋膜触发点都变为慢性和涉及到许多骨骼肌变得需要更花费图1.大。 脑力的诊断和更多花费时间的治疗触发点疼痛的特征是有明显受发组，但只会引起疼痛触发点的局部疼痛（图1。大量的临床观察发现一块肌肉有多个不同位置肌筋膜触发点基础研究发现这些触发点就在肌肉的运动终板位置此处不但有运动神经元的末梢而且其周围还有丰富的感觉受体另外不同位置的触发点都有它们自已特征性的牵涉痛部位。这一点帮助了临床医师利用这一特征来诊断或确定肌筋膜触发点的位置。一般来讲骨骼肌的压痛点并非都是需要强化治疗的只有在病人已经感到该肌有疼痛和牵涉到觉第x被。触。，常，会一这继。筋4膜触发点常可以引起颈源性的眩晕只要对这些肌的肌筋膜触发点进行针刺就可以有效的治疗这种眩晕有如许多颈部肌肉触发点可以造成头昏以及脑血管供血不足这些骨骼肌常见的是胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌。其实，肌筋膜触发点的众多临床特点来自于各肌不同的牵涉痛，骨骼肌的每个不同位置触发点都有自己本身牵涉痛特征这些不同肌和不同位置的触发点的牵涉痛特征基本上来自大量的临床观察和经验而且不同个体也许还会有很多的不同变异另一种情况是触发点的脊髓整合引起的远处牵涉痛。发图2.。 会其，发联发图2大位围临膜医，以致造成无效的错位治疗。通过大量的临床观察发现关联触发点常常被原发触发点的牵涉痛所掩盖所以作为参与触发点疼痛治疗的临床医师在查找触发点时多加注意因为他们都是活动的触发点如果有对活动触发点的治疗都会影响治疗效果或需要多次治疗表一中将显示一些临床常见的与原发（关键）触发点关联的触发点（卫星触发点表1)。5表1.常见的易于临床表达及认证活动触发点关键触发点 卫星触发点头夹肌 颞肌、半脊肌胸锁乳突肌 颞肌咀嚼肌、二腹肌上斜方肌 颞肌、咀嚼肌、头夹肌、半脊、肩胛提肌、菱形肌斜角肌 三角肌、桡侧腕伸肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌岗上肌 三角肌、桡侧腕伸肌岗下肌 肱二头肌胸小肌 桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、第一背侧骨间肌背阔肌 肱三头肌、尺侧腕屈肌下后剧肌 肱三头肌、背阔肌、伸指总、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌多裂肌 臀肌、腘绳肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌腰方肌 臀肌犁状肌 腘绳肌腘绳肌 腓骨长肌、腓肠肌臀小肌 股直肌、股外侧肌胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌颈骨前肌 腓骨长、短肌、踇和趾短伸肌、2点6许多偏头痛和牙痛都是因为头颈部骨骼图3.大。 肌的肌筋膜触发点所引起其实是这些触发点的牵涉痛位置传统常认为这些疼痛认为枕大经多这些其实与颈部和头部肌肉的肌筋膜触发点有关而非神经枝杆的受压上斜方肌在颈角处的肌筋膜触发点可以引起太阳穴处和耳后部的疼痛；胸锁乳突肌的触发点常常有牵涉痛在额部；夹肌和颈夹肌的触发点的牵涉痛在头顶且与胸锁乳突肌触发点一起是引起颈性眩晕的主要触发下肌触发点的牵涉痛在枕部不同颞肌部位的触发点引起不同部位的牙痛咀嚼肌和面部的各肌触发点构成了面部不同部位的牵涉至带上图3还颈。下肌也常造成桡侧手指麻木和上肢桡侧的牵涉痛的元凶而后上锯肌却是引起尺侧手指麻木和上肢尺侧牵涉痛的祸首如果所有上述的这些肌肉都一起发病那么病人的临床表现会很复杂病人不但会有严重的疼痛而且会并发各种症状和体征，如：眩晕、头昏、偏头痛、局部怕冷、易疲倦、睡眠干扰、无力、皮肤过敏和灼热感，脊。肌。的忽。、3点7第三腰椎横突综合症被认为是第三腰椎横突过长以致造成对腰神经的压迫从而产生了一系列不炼图4.。三腰椎横突综合症的根本原因是腰方肌的肌筋膜触发点活化后引起的一系列疼痛综合症逐步地通过功能扩散一连串地依次激发臀大肌犁状肌腘绳肌小腿三头肌的肌筋膜触发点活化形成传统认为的坐骨神经疼痛因此对触发点的病灶治疗才能有效地治疗此类疼痛。臀中、小肌肌筋膜触发点的牵涉痛可以沿大腿外侧向下一直延伸到外踝处（图4，并感觉到大腿部外侧发冷等症状容易被误诊未腰椎间盘突出症以致被错误的手术治疗而且腰椎间椎腰疗，治，可消。结，师。触图4那多来镇痛但是这类病人治疗后需要至少一个月或更长时间的避免大剂量运动传统中的跟痛症总是8认为与跟骨骨刺的力学改变有关治疗中以切除跟骨骨刺为主但是很多临床骨科医师会发现只有一半的手术病人有效那些没有跟骨骨刺的跟痛病人过去常通过痛点激素封闭但也表现得只有开始得效果而总是复发触发点观念的临床医师认为跟痛症的发生是因为跖腱膜和跖肌的肌筋膜触发点所致而且常常关联腓肠肌的腘下肌筋膜触发点跟痛只是这些触发点的牵涉痛位置临床通过针刺加康复疗法治疗这些触发点常常可以取得较高的治愈疗效同样传统把第一跖趾关节疼痛认为是第一跖趾关节炎所致，其实就是踇短屈肌和踇展肌肌筋膜触发点，针刺效果可以是极佳。踝关节疼痛，而且无红肿现象和创伤性骨关节的情况下也常是因远处骨骼肌肌筋膜触发点造成的。、4交感神经症状他。肌、摸末。l和Simons认为这些现象或者症状是因为能量危机时，从微血管内释放的神经血管反应物质使局部的自主神经致敏而引起交感神经症状特别在颈部肌的肌筋膜触发点的交感神经致敏可以造成颈部血管壁的紧张收缩而引起头晕和头昏的症状甚至脑血感。、5穴疼图5.。是肌膜触发与其它织结构啊是穴的特是有区的传统观认“啊是穴了肌触点下9触发点)、肌腱触发点()、韧带触发点)、等等；当然，任何一种组织结构都可以眠；不触；症图5点而。、6位为，而被认为是有效或穴位扎入准确。在准确的扎入触发点时，患者如果感到酸涨感，也被认为所针刺的位置也比较准确但最准确的触发点位置必须能够引出局部的颤搐现象这一点与针灸穴位不完全以致但是如果针刺触发点患者能有酸涨“得气感觉其仍有一定的治疗效果。同时触发点的针刺疗法和针灸的针刺疗法均治疗肌肉疼痛或者机体疼痛就使人们联想是否肌筋膜触发点与经络穴位是一致的而且是否中国先人们建立经络针灸穴位是基于肌肉疼痛的触发点位置英国一位喜爱和善用针灸的学者在死体和活体将经络穴位与各肌的肌筋膜触发点进行对比研究，其结论是仅有30％的经络穴位与肌筋膜触发点位置相同，而其它的却位置各异。这份研究所提供的信息表明骨骼肌肌筋膜触发点不以经络走行配穴而是以每块骨骼肌触发点发生规律以及牵涉痛规律来查找的按照Simens和洪章仁教授的研究骨骼肌肌筋膜触发点位置就在运动神经与肌肉连接的终板处因此一个对肌筋膜触发点治疗感兴趣的临床医师不能以经络穴位当作为肌筋膜触发点诊断位置。1、7 其它特点患有颈肩部肌肉肌筋膜触发点的患者会感到他们不能穿紧身衣和较重的衣服此时他们会感到非常不适和非常疲倦最值得注意的是此类患者的睡眠障碍现象此类患者多数无法入睡一旦入10上电。，有，枢。、据。疗些MRIB的这实一个有经验的临床医学利用现有的主观诊断依据足以较明确的诊断肌筋膜触发点和找到触发点的位置所在。也就是通过大量的临床实践l和Simens提出了临床上对筋膜触发疼痛的诊断依据下面是前常用诊断条：①病史然发作的肉过用跟随肌过用发的一个暂时期的疼痛反复和慢性过用的肌病。②。同。。⑤。（。11⑦局部交感现象。图(MG)上可录到触发点处的自发性电位MRI和B超影像可见受累肌增厚。⑧需。寻找骨骼肌疼痛触发点时可以从疼痛的分布位置以及因为疼痛而引起的运动受限来观察找出s的位置；也可以通过牵涉痛反过来查找疼痛触发点的位置，因为很多病人常告知临床医生他们或她们的疼痛只是牵涉痛的位图6.大。 置而不是触发点的位置如几乎所有的膝关节疼痛偏头痛和头昏眩晕的病人都会主述膝头的症状而不会告诉医师们他们或她们有股部或颈部肌肉的疼痛此时只有通过临床医师根据不同肌触发点的牵涉痛特点，细检查和正确的判断来找到来自那块肌的触发点，也就是找到病灶的所在位置，这样才能提高触发点治疗的疗效。在触发点触诊时检查者可以通过手指交叉触诊以触压肌肉的每一个部似揉面的方法按压进行感觉和观察。许多作者建议用水平触诊的方法对任何一块肌肉的表面进行触诊检查和夹持触诊，尽可能用手指抓拿肌肉的方法对肌肉的两面都进行接触（6。但是，使用后一方法的问题会出现对正常的肌肉的过度挤压然后会使该肌肉变得十分脆弱因此我们建议检查者最好用水平触诊的方法来检查肌肉，这样可以避免因对肌肉检查时造成肌肉的损伤。在进行这个检查操作的时候，检查者的手指最好的压力要有一定力度，大约4公斤左右，不然话无法引出活动或是潜在的肌筋膜触发点的局“跳动反应或称为局部肌肉颤搐反应这个局部的抽搐反应会用肉眼看出或是通过检查的手指感觉出来通常浅层肌肉的局部颤搐反应可以用肉眼看到也可以用手来感觉出也能被手感觉出。一般来说，s被忽略的最常见的原因是触诊手法太轻。通过用触压计检查证12实了这个力被需要的重要性。当触诊表浅肌肉临床医师会触到与P在小的0－15秒钟的时候也可能会再次引起病人自发性感觉疼痛通常认为作为了确定P活多P等人认为这种压力导致的疼痛不仅局限于活动的s，而且在潜在的触发点处也可以观察到。但是，实际中对这种操作方法应该尽量避免，因为在任何其它明显的引起疼痛而无序排列的情况下，有“跳动特征反应的s，当P，。尽管目前都承认所提到P，在这样的情况下国际肌痛学会最近参与指导了一个大规模多中心的研究以调整这个令人遗憾的状态其研究结果有待于有更多对肌筋膜触发点有兴趣人加入研究如果诊断或找到的触发点非常准确还可以在针刺治疗做验证活动的触发点可以因针刺而引出局部颤搐反应而非活动的或位置不准确就不能引出局部颤搐反应。颈部肌肉疼痛稍微重一点的病人可以出现头昏总感觉自己不清醒整天昏昏沉沉无精打采。大量的临床实践已经证实大多数颈部肌肉的肌筋膜触发点都是这种情况的罪魁祸首，特别是枕下述管心理疾病（如果病人有焦虑症状的话；然后常被给予控制症状的药物，而药物产生的副作用代替了如:体氏位13诉所。，可疲情会由于睡眠障碍患者神经系统和内分泌以及免疫系统的平衡被打乱，得。，要、诊，。疗，的疼痛药物治疗和神经阻滞以及局部封闭疗法只是一种临时镇痛的指标方法，仅仅是把疼痛感觉终止而病灶仍存这就好像发现小偷正在吹哨子的防御警察的哨子被别人抢去小偷仍逍遥法外一位。3、1 则、、1伤格14检查中要仔细找准触发点所在位置如软组织损伤是引起触发点活化的最常见原因之一可以通过仔细的临床评估以确定一旦肌肉上有活化的触发点应该按肌节方向在神经根分布的附近排列，则在躯干周围的这些触发点活化很可能是由这个神经根疾病直接引起或与它相关当关节周围的肌肉组织内发现活化的触发点时，很可能是由于该关节的扭伤、滑膜炎、关节炎引起或与这些有关。如果这个触发点的症状在肌肉抗阻力收缩时加重这个触发点的活化很可能是该肌肉的肌腱损伤或肌腱的末梢疾患所致如果在一些小关节平面发生损伤则相关的触发点在该关节受压或牵张时症状会加重。软组织损伤时引起的肌筋膜触发点活化，常是机体在瞬间受伤的一种保护机制。但是，这种保护机制如果不能被及时恢复，就会造成骨骼肌的功能失调，反而影响受伤组织的修复。治疗潜在性病理病变——肌筋膜疼痛最重要的阶段过P变的s的s，肌上P和P经。P疼痛可以通过抑制关节面疼痛被控制，制P有除P以起P，颈4颈5间的关节面会引出同侧菱形肌上P疼痛，但是用针具刺激菱形肌上P颈4颈5功的s对潜在的病理病变的治疗是治疗s在许多病例中，活的s。的s如果潜在的病理病变被恰当地治疗，那麽残留的P的 s病）。起P被是P活P况15下灭活s对疗活s方活s。的s重的P的s。别P的关键点：当一个MTrP变得非常活跃（应激性过度，其它潜在的存在于过度应激MTrP的牵涉带上的MTrPs会被激活。这些最新的MTrPs的研究现称是TPs卫星是Ms的生是P关点。③疗:对动的TPs应优疗(非疗理治疗)是性同病治疗。④和点:在性段,活的Ms是创伤性病变的防御机制有关的。在大部分病例中，MTrPs引起的疼痛只发生在所包含的挛缩的肌肉中。除非MTrP疼痛变得难以忍受，那麽在急性期活的MTrPs不能被灭活。对急性的主要病变进行物理治疗应该被当急性的病变被充分治疗后创伤导致活动的MTrPs不需任何直接的治疗就会消失。然而，万一疼痛变得无法忍受的时候，在急性期对MTrPs的灭活还是必须的。⑤轻度的MTrPs和重度的MTrPs有序的MTrP的灭活可以应用于控制由于复杂的区域性疼痛综合征引起的严重的MTrP疼痛。在这些病例中，潜在的病理病变因为严重的疼痛和痛觉异常而不能对s低s样许s。是s常s受的s应。点:其中一个最有效的控制MTrP疼痛的方法是深位重度16的按摩。这个方法易被用于表浅的MTrPs,而不是深位的MTrPs。深位的TrPs要通过拉伸,或者其它的方法，如:超声波,激光,穴位按压,针灸或是局部注射来治疗.永存的因素:永存的因素指那些引起活的MTrPs长存或加重MTP疼的素治疗Mrs的方法当这因就被免纠或去除对人指和家锻疗之前都应该向病人解释清楚。自我保护方法和家庭锻炼例如:拉伸，局部按摩，局部热疗和治疗性的方法都应该给病人或是其家庭成员讲述。手法治疗是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法,而且已经被许多作者叙述过.以缓解肌筋膜疼痛为目的的传统的手法治“喷雾和拉伸（或是拉伸且间歇用冷敷法最初是由Simons等提出的。危对P和处P床除P行除P疼痛上的意义却是在脊柱推拿术治疗方法后早已被载入了文献这样推拿治疗的有效性就被全世界广泛接收了有可能关节面痛觉感受传导途径和MTrP痛觉传导途径在脊髓后角处有联系，这和脊髓后角上不同的MTrP回路”之间的联系相类似。如果这真的存在，那麽按摩治疗的有效性和通过脊髓后角反射机制的MTrP注射相类似对关节面痛觉感受（关节面触发点的高强度刺激会导致强烈的脊髓反射以抑制脊髓后角上“MTrP回路”的恶性循环。但是，治疗的有效性是暂时的（同MTrP注射类似，除非潜在的病理病变被恰当地治疗也有其它的手法治疗的方法被不同的作者讲述过但是他们中的大部分人都没有充分的科学依据“随意收缩和放松”的许多疗法已经被推荐用来治疗MTrP。由MTrPs引起的肌肉僵硬和紧张在最大限度地随意收缩后会减轻很多等距后放松也是很有效的病人被要求在紧张的肌肉被放松然后拉伸后，收缩其所含肌肉最大限度的10％到25％。这个方法可以通过控制呼吸和指导眼睛运动来加强。17自的s者。认烈缩(练)会使肌腱和它的插入位点（肌腱末端，运动的关节韧带，环绕的滑囊或是运动关节本身的退行性变组织进一步损伤过重的训练会引起肌肉的疲劳和痉挛如果肌肉痉挛一速的肌肉收缩也比缓慢的活动更易引起肌肉痉挛。拉长肌肉收缩不仅使其所含的软组织发生细微损失，而且还会引起肌肉痉挛和局部循环的破坏。物理治疗的方法对肌筋膜疼痛的缓解使很有效的尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有,但是它却是一种治疗软组织病变的重要方,因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程.所以一般提倡在治疗前和后使用热疗并结合手法治疗具有疗效性的超声波可以直接给MTrPs提供额外的机械能.电疗也常用于控制疼痛。暂时疼痛的去除，神经刺激（如经皮电刺激）是很有效的对MTrP的治疗肌肉刺激被推崇因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似对MTrPs进行电疗的有效性已经被记入文献激光治疗可以有效地缓解肌筋膜疼痛但是激光治疗的机制尚不清楚它被认为是一种无需用(无痛)的针灸治疗方法一束激光的电磁能量穿透和刺激MTrP的方式同干针的疗法相似。Snyder-Mackler等研究认为在激光治疗后的皮肤抵抗增强以及感应介导的有效性。其它的物理治疗方法也可用于MTrP的治疗。但是，它们确实能治疗的有效性还没有s通据疗.但是,要则.麽s括P解前,定P及P位点R点)出.动(维)”发s出s位18或似为P烈断PFischer建议在进行触发点注射时浸润.他也开了一新技注射阻滞感行。Chu等更进一步调整了针刺的技术在治疗时增加了电刺激并重命名为获得性肌肉电抽搐。这同针灸的点针相似Baldry也发明了一种浅表干针的新的方法，采用把针刺入浅表部位（而不是肌肉组织Goddard等研究表明这个浅表的干（假针灸治疗在缓解疼痛方面与肌内针（传统针灸）有相似的效果。在最近的文章观点中CummingsandWhite最近观点认为MTrP针刺看起来是一种有效的治疗方法但是他们的23篇论文中都没有实验充分证明或是设计以检测针刺有可以缓解肌筋膜疼痛的有效性。肉毒杆菌毒素A可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解MTrP区域的紧张带。一些作者已经证实用肉毒素A进行MTrP注射可以有效地控制MTrP的疼痛一项动物研究中在注射过肉毒杆菌毒素A的触发点处按压仍能记录到终板杂音终板杂音的发生率与肌筋膜疼痛的程度有关但是从最近的双目失明随机的交叉步态中可以发现使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5％的布比卡因组在治疗MTrPs时没有区别意义即在比较基本疼痛的去除功能满足的条件或是治疗的成本（注射成本除外）方面。所以，用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP不是很有效。仍需进一步的研究阐明。肌筋膜疼痛综合征是由活动的MTrPs本的s很。、、2点彻些控，促。现置。：常19膜。明挛，（1）（2（3）自主收缩、松疗（4）其他疗法（二理疗：（1）热疗（）电（3）激光4）微波（5）超声6）1）针灸疗法（2（3）5运用法以药。上面述但发法都况整的建议治下。①：首明些主原因活在触点叫的者触确会疼下。：而治。：用主不得同。。于。发。。了点提。是。20治疗期间要尽量避免感冒，因治疗期间的感冒会延迟或者影响治疗效果。3、2 针刺治疗针刺被认为是一种常用的方便的安全的和有效的疗法比较适合各类临床医师用于治疗运动系统疼痛或触发点疼痛本章会重点介绍对肌筋膜触发点治疗的各种针刺方法的技术无论什么样的用针方法都属于针刺的范畴。、、1历史回顾对于针刺方法所公认的历史和起源地都还是很值得我们中国人所骄傲的。最早的有用针的记载来自汉蓦的帛书，距今有近4000多年历。在元前7世纪国内医生SunSsuMo描为-h是我们现在提到的所谓的。用针具刺入身体进行治疗最早起源于中国然后经过很长时间的实践证明然后传到日本于17世纪传到欧洲原因是由于荷兰的一个内科医生mne写了一本讲述他在荷兰东印度公司作为一个医疗工作人员任职时观察到的关于这种形式的治疗方法的书但在西方与他的同一时期的人认为这种形式的治疗方法是值得怀疑的尤其作为文艺复兴时期的解剖学家，如Vesalius，到19世纪早期在法国意大利和英国才出现一定的有影响力的推荐针灸用途的书籍时一些欧洲人才开始对针灸感兴趣在英国有一个伦敦医疗师J.M.Churchill写了两本关于针久治优点的第一本出版于1821，第二于1828年出版。通过阅读Churchill的书，可以看他限制己治在被称作风痛的患上也就是天我称作的筋膜疼综合征他用一带凸缘针具进强烈的针灸激，他针刺入层的肌上最大痛点然留针5－6分钟。尽管Churchill方，在19世纪末期只被限制在一些中心机构使用SirWilliamOsler在他作牛津大学Regius教授时在1921针从3到4寸长（普通打的带盖的针具，要消毒）21刺入坐位时疼痛的腰部肌肉并在5到10钟后拔。通过的描述像hrhll样明确指在们的s。管r。在19世纪时都被称作肌肉的风湿痛，到20世纪初又被叫做维组织炎这有两方的原因一是乏对灸作原的理和对肉疼无排列病理理研的忽。到1930年，ThomasLewis先生他手onKlrn通验者观究通对健康的自愿受试者的各种肌肉作了伤害性刺激以引起疼痛来进行观察研究。Klen随后了他称之为患有肌痛的病人相类似的疼痛。Klen观察到，通过持续地按压肌肉最大压痛点，这种无序的排列引起自发性疼痛会再次出现但是经过注射1%的普鲁卡（奴佛卡因会减轻疼痛。其，tl从1940就她毕生研究房子一个课题上，即肌筋膜疼痛和肌筋膜触发点（s，而且指出每一个肌肉都有它具体特殊的P。l在P像Kn那对P持。，引用n缺在1950内科生AndersSola和她的工作伙伴决定看看掺杂生理盐水注射是否能灭活s。aandKuitert连续在100病人身上实验然得出结认为用普通生理盐加上麻醉注射没有负面影，而且疗效性相同。SolaandWilliams后接连在1000病身上验证明了它有效管些研结鼓舞心回顾来仍清可见但针比生盐注射疗效没有麽更一研究发展直到1980当Fst射卡理盐到s地22发现相对于进行局部麻醉的只有57%的病疼消这组有76％的病人的疼都得到消除。这使他得出结“这个研究提出了一个新问题，即局部麻醉注射肌肉能减轻疼痛的机制是因为它对触发点的作用能到达只有进行针刺才能达到相同的疗效”这个结论中的疑问在多年前就已经得到了解决。Bourne对用糖皮质激素和局麻药混合物注射和只进行局麻药注射到s，的。。发现糖皮质激素和局麻药混合物相对于仅仅用局麻药注射的优点只在于糖皮质激素和局麻药混合物有很多不明确的神经有效刺激。而再次对组织进行糖皮质激素注射还会破坏这些对神经的有效刺激，从而使治疗失败。所以糖皮质激素和局麻药混合物对灭s用非类固醇类抗炎药物的注射，类似封闭治疗Drewes的在s。38名患者参与完成了这项研究。结果显示两者的疗效相同，有8％的患者都取得了很好的疗效。但是必须指出对肌肉注射类固醇的药更易破坏肌纤维当注射到浅层组织时容易使皮肤退色当对浅层组织注射双氯芬酸时会使皮肤组织坏死，因此，这两种常规治疗方法也是不可取的。由于肉毒杆菌毒素具有放松肌肉的功能和治疗肌张力功能障碍的作用有些学者也尝试将肉毒杆菌毒素A和B注射she这将6个了30％，e对12有86％而17％的人有中到重度的不良反应。但是，由于肉毒杆菌毒素会产生肌肉功能的损伤最终发展为肌肉萎缩，所以这种常规治疗疼痛的方法也被不提倡。局麻药注射s道入P（R，其应用的方法如今要做出一些必要的调整。最近，洪章仁教授发现当他对P出通23过这个颤搐反应他得出一个结论P会被除灭而个点大触位（，要操技还。。师。出对s需，因此治疗时间很关键，越早越好；也就是说，应该尽早地在疼痛持续机制尤其是脊髓后角神经可塑性（致敏中心）得到研究发展之前就进行治疗治疗后还要考虑P。起P进，，。肉，；例如，Gerwin究临状功减症叶缺，及缺症者易骼上成肌膜发的筋疼合他经何些病疗失都起P的。3、2、2 针湿针（wetg和根据注射用药物或药水的不同可分为注射和穿刺两种浅针的针只到皮肤内或皮下组织内注射也只在皮肤内和皮下组织中这里所介绍的湿针技术是反复穿刺的湿针这是本书主要要介绍的技术称为湿针技术但也会捎带介绍其它湿针方法。3、2、2、1湿针技术24痛啡法，任安全非常适用于各类临床医师特别是骨科、康复科、神经科、麻醉科、社区医疗、家庭诊室、等科室。是通过针直接对触发点反复的穿刺，并尽可能引出局部图4.。肌肉颤搐，以灭活（破坏）疼痛触发点的方式来到达治疗目的在针刺期间患者如果酸涨痛难忍和不适，可以少量注入1％的利多卡因以减轻这种针刺不适感觉。湿针的准确性关键在于是否能准确的找到触发点的位置，准确的找到触发点的位置和准确的针刺触发点以及引出尽量多的肌肉颤搐或跳动可以得到最好的治疗效果所以在做针刺之前一定要做准确的诊断和找到准确的肌肉触发点位置。这种针刺技术通常需要针长3cm－4cm、针直径1mm个肌快这位准果上2－3滴1针25尖突进某些治疗者未感觉的体内危险地点这样可以避免将麻醉药滴进不该进入的地方如硬脊膜内、血管内、等。、、、1：的庆持3－6感针。血有2－3管以可。如有2－3。严医，多。、、、提高针治疗效注意疼使到，某26些营性物如多维素矿质特是B1B6B2C。。、、、4触发针刺和刺后的要求做的。1）确定针刺位置准确诊断原始或主要触发点、以及卫星触发点和继发触发点的位置，了解各触发点的牵涉痛范围或通过牵涉痛反证找到触发点的位置准确触发点位置的指示可以从针刺是否能引出局部抽搐反应，如果能引出的抽搐反应越多，证明所形成的触发点越大，治疗效果越好。必需配合牵张锻炼上面已经提到过受累肌的牵张锻炼可以拉伸因疼痛触发点引起的肌肉痉挛，促进痉挛肌的恢复巩固针刺疗效和减少针刺后该肌疼痛触发点的复发牵张锻炼要领将在下面介绍。纠体势姿缺常功性和构缺两前可通患我意纠局要医以。失肌的习巧运再习一病较和重人针治后还要对失肌行动学锻特是部干的练这肌练遵下的。是，具训方不本的，此这不描。①活增失肌活减和低活肌活躯或柱要激和加层提和SET技以27用于这个方面。②提高患者对自我机体本身的感知的敏感性和反应性患者自我的本体感受在发生疼痛触发点时也随之形成敏感性和反应性降低提高局部的本体告知可以激活失活的骨骼肌在这个方面有一个原则，即：在不稳定的环境下训练和增强本体感受器的敏感性和反应性。③提高训练技巧的针对性和反复训练这里所指的是将运动训练尽量限制只训练受累肌这种有针对性的训练可以更好更快的训练受累肌肉降低过活动骨骼肌而且反复训练使中枢加强对局部的活动或运动记忆。④进行渐进的抗阻力功能锻炼当激活和本体感受的训练已经初见成效提高受累肌的力量就是主要的训练。这需要一个渐进的，无痛的提高肌力的过程，但要与前面的原则一起共同进行。药辅很患的痛发都于命代所的性质乏引，后形成触点易合维子因，予些质充以少刺疗疗。刺点根们年肌膜触点验同献的绍们结一些针技要，要可助学肌膜触针进全有操。当要治个的体需治自去总行之我然认为强诊认肌触点置使有的条一旦定位准确那么无菌操作也值得注意总是用一次注射器和针头皮肤消毒要求患者皮肤要清洁用碘伏或安尔碘在触发点位置的皮肤上用一定力涂搽为了避免带消毒手套摸不清触发点的紧张带和结节治疗者可以不带消毒手套但必须清洗手部和手指治疗者必须非常针刺部位的局部和层次的解剖避免过深穿刺到构，不过4c，长针来要全如触以到。，，以。28②由浅入深当治疗师无法断定肌筋膜触发点的深浅时治疗师应该试探性地先从浅层针刺然后再向深层针刺，碰到骨点提示小心深度。一引。时不合。，治消，跳。，。：造予－不。紧能，病在10－20年以上的，当继发性的肌筋膜触发点被灭活后，关键和原始触发点会被逐渐暴露出来，提示治愈的曙光就在前面，应建议病人坚持治疗。⑨适当地和少量地应用镇痛药物作为湿针技术治疗肌筋膜疼痛触发点时原则上不用口服镇痛药29物；但是，对那些第一次承受针刺治疗的患者，临床观察到有一部分患者针刺术后头3天的疼痛反应较重，可以给予天的口服镇痛剂。、、、2法任治药些，（B12血些，接；触。或。射:90年代早期，Byrn和他的工作伙伴发现对那些患有挥鞭样损伤的病人的颈部和肩部的肩袖肌的s种。或因此他们对病人进行了一项实验来比较在皮下组织的P理。，，会。很，，筋的a痛觉感受器和皮下组织的这干（SDN于30后者除了刺痛没有别的不舒服的感觉。3、2、3 术据发膜。、、、1法针(D)来师KrlLewit为第一强烈出使它。1979年他发表篇著名论，在这篇论文中，他述了他对241个病人利用干针对肌筋膜疼痛的患者进行治疗的疗效。他通过干针刺入被他称为最大压痛点，即：触发点区域的疼痛结节或是现在被称为s。，；法，。之师un得还把这种方法称之为干针肌肉刺激法。陈医师还对DDN的神经生理机制进行了基础研究。如前面所述，快速地对活化的P机械感受的兴奋使大直径的感觉传导冲动传入脊髓后角细胞。Chu假设这种感觉冲动有一个“门”可以阻止由P。Chu和Hong都认为引出的抽搐反应越多就会增强DDN的疗，这因Chu还把称为获得性肌肉抽搐刺激（)。因此，DDN不仅是一个非常疼痛的治疗方法，而且同样易破坏周围相邻的结构包括神经和血管正如早期陈述的那样治疗后会有极高的酸痛发生率所以一些学深（N）DN把31它应用于那些需要进行强刺激的病例特别对那些患有潜在的神经根病而导致严重的椎旁肌肉痉挛的患者可以用此方法在我们的经验中我们认为利用湿针疗法可以避免因干针治疗所造成的患者不适。、、、2法钱表针法常见的两种方法，浅干针（简称浅针）和浮针。西方的浅针应该受到针灸的毫针的启发浮针也许受到中国传统医学中埋线疗法的启发总之它们对肌筋膜触发点的镇痛有明显的效果，特别是浅层骨骼肌的疼痛触发点。①表浅的干针D：跟随Lewit提倡深的法，在1970年后，人报浅首疗触疼了。1980年，到个角肌前肌P，，织的方法必须小心谨慎地进针快速刺入P。儿时间然后抽动针尖对帮助P处的精确压痛点消失以及其手臂的自发性疼痛的消除是很有必要的。这种浅表的干针技术SDN）来被应于身其它部位s同。MaCdonald等通过对有腰部肌筋膜触发点疼痛的病人用SDN射灭菌水的机制一样，Bowsher认为用针刺皮肤和皮下组织来治疗去除肌筋膜疼痛的有效性也是因为它刺激了A-delta神经纤维所以减少由脊髓后角的脑啡肽能抑制中间神经元释放的阿片肽这些肽类物质通过P的第四组感觉传入神经会抑制内侧脊髓后角向脊髓传导来自痛觉感受器的信号就是说针刺的镇痛作用也是以阿片肽为介导它可以通过内啡肽的拮抗剂纳洛酮的给药而被消除。尽管如此也必须承认通过针刺无论释放阿片肽多少以抑制肌筋膜疼痛它都不应该是通过强刺而量放因实证它常需很的就成地活P入了a成，会32感知这种持续的效应如Karavis指出的那样是因为针具拔出时产生了不平衡电位的持续存在，造成损伤边缘的钾离子高度聚集以致产生了局部的电流势能这个电流势能可以在皮肤游离神经末梢的激发器存在72入P组，a。既然谈到了浅针刺可以镇痛，那么观察强烈的，中度的和轻微的针刺对镇痛会有什么反应是有意思的事Mann认为病人对针灸会有强烈的中度或轻微的反应那么浅干针也应该有同样的反应假如病人对干针的刺激反应强烈那么会容易出现肌筋膜疼痛病情的加重可能这可能由于针刺力度太过强烈造成的相反如果对于反应轻微的人要想使疼痛减轻则必须给予强刺激因为目前没有办法区分出病人到底属于哪一种体质所以只