左力-血液透析中的急性并发症

血液透析中的急性并发症左力北京大学第一医院肾内科，1000341BeijingESRDRegistration血液透析中的急性并发症概述失衡综合征首次使用综合征高血压低血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration2中国医学协会血液净化中心管理分会BeijingESRDRegistration3北京市血液透析现状BeijingESRDRegistration4河南省血液透析现状透析室工作人员超过1000人护士613人+专职工程师13人2007年底4786病人2021年新进入4110病人2021年底存5723病人BeijingESRDRegistration5透析中急性并发症发生率高几乎每个病人都发生过直接导致透析质量下降甚至危及患者生命BeijingESRDRegistration6血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration72023/9/21低血压8主诉65岁/F3月来透析中经常发生低血压2023/9/21低血压9现病史-20年前因头痛发现高血压，180/105头痛时使用降压药当时尿量和血肌酐正常2023/9/21低血压10CKD一体化治疗KI.2007;doi:10.1038/sj.ki.50023432023/9/21低血压11现病史-5年前乏力、呼吸困难血压210/110Hb70g/LCcr19.52023/9/21低血压12CKD诊断原发性高血压高血压肾病肾性贫血慢性肾肾脏病IV期2023/9/21低血压13CKD一体化治疗2023/9/21低血压14进一步应当进行的检查电解质碳酸氢根钙、磷铁蛋白全段PTH其它2023/9/21低血压15检查结果电解质：KNaCl正常碳酸氢根：18钙、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL铁蛋白=120ng/mL，血清铁=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它2023/9/21低血压16治疗降压药一般降压药ACEi？治疗贫血EPO铁剂治疗骨病磷结合剂活性维生素D？治疗酸中毒2023/9/21低血压17ACEi在CKDIV期的应用NEnglJMed2006;354:131-1402023/9/21低血压18是否开始使用VitD

测定血磷增加磷结合剂的剂量测定血磷血磷是否<5.5mg/dL(1.78mmol/L)?如果病人使用维生素D，则减量至25~50%如果已经将维生素D停用，则重新开始使用，剂量为25~50%根据算法1（血钙）和算法5（血清PTH）继续或改变维生素D的用法P<5.5mg/dL(1.78mmol/L)P5.5~6.0mg/dL(1.78~1.94mmol/L)是否P>6.0mg/dL(1.94mmol/L)停止维生素D治疗2023/9/21低血压19现病史-2年前Ccr4.5，开始血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius4008E，F6反渗水，碳酸氢盐透析液透析液温度36.5℃，Na、K和Ca浓度分别为138、3.0和1.52023/9/21低血压20现病史-1年前无尿，逐渐开始脱水，每次2.0-2.5Kg透析前血压120-130/60-706月前停用所有降压药物2023/9/21低血压21现病史-6月来6月前开始间断出现透析中病症性低血压2023/9/21低血压22现病史-3月来透析前血压110/70每次透析脱水2.0-2.5Kg透析中低血压出现频繁27/3680-90/50-602023/9/21低血压23既往史和家族史无心脏病史父亲有高血压病，70岁死于心肌堵塞2023/9/21低血压24体格检查身高160cm，透析后体重60Kg卧位血压112/67，HR72立位血压90/60，HR80双肺清，无干湿性罗音心界扩大，心律齐腹部查体〔-〕双下肢水肿2023/9/21低血压25实验室检查Hb121，尿素21.4，肌酐782Alb39.5Ca2.4*P1.9=56.5K5.2，Na140，Cl98HCO3-25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍2023/9/21低血压26诊断原发性高血压病史左心室肥厚心脏扩大窦性心律慢性肾脏病V期肾性贫血血液透析透析中低血压2023/9/21低血压27治疗低温透析米多君2.5mg透析前30分钟服用中华肾脏病杂志2005;21:81-842023/9/21低血压28讨论2023/9/21低血压29什么叫透析中低血压SBP<100或SBP下降超过30，可伴或不伴病症出现于20-50%的透析治疗中影响透析充分性和病人生活质量2023/9/21低血压30本例病人IDH的原因2023/9/21低血压31决定血压的三大要素容量心输出量外周血管阻力2023/9/21低血压32鉴别诊断干体重低于实际干体重？UF=3%BW〔2.5/60〕BV=7%自主功能神经异常？体位性低血压心脏问题？心脏扩大，舒张功能不全，射血分数56%2023/9/21低血压33血容量细胞内液组织间液血液脱水体重增长、干体重过低、白蛋白、再充盈2023/9/21低血压34血容量监测BV1Hct1BV2Hct2Hct1

BV1=Hct2

BV2BV=(Hct2-Hct1)/Hct22023/9/21低血压35心脏功能1年来血压逐渐下降LVEF

，可能能从强心药获益但同时LVH、舒张功能

2023/9/21低血压36尿毒症患者心肌舒张功能障碍2023/9/21低血压37尿素症毒素

对Na-KATPase的作用KI.2002;61:2367-23762023/9/21低血压38尿毒症毒素

对心肌舒张性能的影响KI.2002;61:2367-23762023/9/21低血压39外周血管阻力体位性低血压容量外周血管阻力2023/9/21低血压40透析中低血压的治疗2023/9/21低血压41容量管理透析间期的体重增长合理的干体重血容量监测生物电阻抗下腔静脉宽度生物标记中国血液净化2006;5:328-3312023/9/21低血压42可调钠+可调超滤NDT2006;21:3231-32372023/9/21低血压43低温透析心肌收缩力

血管活性物质和交感神经活性NO合成KidneyInt1992;41:961-965ASAIOJ1994;40:M678-682Nephron2000;84:284-286

2023/9/21低血压44盐酸米多君，甘氨酸2023/9/21低血压45米多君盐酸米多君是选择性1受体冲动剂，用于治疗交感神经性低血压口服吸收迅速，生物利用度93%小肠代谢，活性代谢产物脱甘氨酸米多君透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影响透后血压非透析日半衰期9Hr其机制主要是通过收缩小动静脉，减少静脉容量，增加回心血量2023/9/21低血压46结论-透析病人低血压平时低血压透析中低血压容量心脏外周血管阻力血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration47概述发生率约7%系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系统病症为特征的临床综合征高危因素新病人特别是BUN>175mg/dLor60mmol/L者严重酸中毒老年or儿童合并中枢神经系统疾病者发病机制脑细胞内外BUN浓度的变化脑细胞间Ph降低脑水肿临床表现典型表现透析过程中或透析后发生早期病症包括头痛,恶心,定向力障碍,烦躁,视物模糊和共济失调〔asterixis〕病情进一步开展，可出现意识模糊,抽搐,昏迷,甚至死亡等。其他：肌肉痉挛,厌食,头晕鉴别诊断尿毒症硬膜下血肿代谢紊乱(低钠血症,低血糖)药物相关性脑病硬水综合征防治预防新病人----诱导透析：短时、低血流速〔150~250ml/min)、小面积透析器严重水负荷过重者----单超+短时透析

、或CAPD

对于高危病人〔BUN>150to200mg/dL)

,可予

phenytoin(首剂1000mg，以后300mg/day直至尿毒症得到控制)和/或透析时静脉滴注甘露醇12.5g/小时。治疗自限性：数小时后缓解。重症病人：23%高渗盐水5mL或12.5g甘露醇血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration53首次使用综合征鉴别要点A型B型发生率4/100003~5%发作时间20~30分之内60分之内表现呼吸困难、过敏背痛或胸痛严重程度中~重轻原因过敏补体活化治疗停透、不回血、抗过敏。继续HD，无特殊，吸氧预防不同方法复用透析器血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration55透析中高血压原因根据血压产生机制，透析中出现的高血压与以下因素有关：容量负荷+滞后现象心肌收缩力升高外周血管张力升高药物去除BeijingESRDRegistration56防治透析中高血压充分透析(次数、时间、血流速、病人教育)高通量透析容量管理降压药物管理外周血管张力管理心肌收缩力管理洋地黄样物质的去除选择适宜的透析液处方BeijingESRDRegistration57血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration58漏血漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，那么透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。造成漏血报警的因素破膜透析液中有空气或透析液污染废液管路污染元件损坏或电路工作点漂移

故障表现及排查方法透析器膜外出口处见到少量血液，按复位键不能消除.

破膜

间歇式警报，按复位键可以消除1单超状态，2透析器连接器密封圈磨损，3除气泵效率降低或管路污染机器自检时漏血项不能通过或治疗时无故报警且按复位键不能消除警报1发光管坏，2控制电路校准，3废液回路管断临床表现以防血液进一步丧失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.4-0.5ml/L,与此相关的血红蛋白浓度为70mg/L应对措施停止透析，为了防止血液污染，那么不应回血。及时撤掉旧的透析器及透析管路。是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。按照血液透析常规重新使用新的透析管路及透析器开始透析治疗。保存旧透析器，并认真分析破膜的原因，汲取教训

预防措施监测跨膜压选择可靠的透析器防止过度复用抗凝方案调整，减少凝血危险血液透析中的急性并发症概述低血压失衡综合征首次使用综合征高血压破膜空气栓塞溶血总结BeijingESRDRegistration65临床表现病症：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍防治治疗夹闭管路