精神科护理工作流程概述样本

第一章、通常护理工作步骤门（急）诊就诊，医生开入院证一、入院护理步骤（精神科）门（急）诊就诊，医生开入院证病人或家眷病人或家眷（必需时派出所）持有效证件（身份证、社会保障卡），携必需生活用具，到住院处交纳住院押金，办理入院手续（保留好相关收据）病人持住院证到病房办公班护士接诊，安通知医生问询病史排给病人戴好腕带检验病人介绍责任护士、主管医生问询病史、体检责任护士检验危险品、安置病人介绍病区环境、制度等提出诊疗测量生命体征及体重开出医嘱采集病史、护理体检书写病历健康宣传教育实施医嘱处理填写病历和护理统计关键交班一、入院护理步骤（综合科）病人持住院证病人持住院证办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救准备接通知后通常病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生卫生处理做好入院介绍：·介绍主管医生、床位护士·介绍病区环境·介绍入院须知测T、P、R、BP、体重并统计完成护理评定和健康教育实施医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理正确统计安置病人，和护送护士做好交接班配合抢救，监测生命体征病情稳定二、出院护理步骤医生开出出院医嘱医生开出出院医嘱通知病人（家眷）办理出院手续及录入出院带药评定宣传教育效果，再次健康教育评定病人病情指导病人药品使用方法、休息、饮食、活动注意事项，复诊时间等征求意见实施出院医嘱注销全部诊疗，撤销病人全部标识护理统计，按次序整理出院病历按医嘱出院带药病家签收门诊病历及出院统计、出院证实书帮助整理清点日用具、必需时护送床单位终末消毒三、转入护理步骤准备床单位，依据需要准备用物准备床单位，依据需要准备用物通知转出科室送病人和转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）·查对当日诊疗、带入药品·评定症状、体征、测T、P、R、BP·查对护理统计和病情是否相符建立病人标识·介绍主管医生、护士·介绍病区环境实施转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理、专科护理对病人进行观察及护理通知主管医生医生开转科医嘱四、转出护理步骤医生开转科医嘱医生开转科医嘱通知病人及家眷评定病人通常情况、生命体征，完成转科护理统计通知转入科室护士做好准备依据病情准备好随带抢救用物，选择转运工具通知相关人员危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班，填写患者转科交接统计单·撤销病人所用标识卡及电脑上病人信息·床单位终末处理·如有未返回检验、化验汇报，待取回后立即送至转入科室五、MECT转运交接程序病区护士做好患者MECT前各项准备工作，并填写“病区护士做好患者MECT前各项准备工作，并填写“住院患者MECT评定交接单单2单”MECT室安排诊疗时间，并通知病区病区护理人员护送患者进MECT室MECT室和病区护理人员双方进行交接填写交接单并署名诊疗结束，由MECT室通知病区病区护理人员接到通知后到MECT室，双方进行交接并署名接患者回病区后，妥善安置六、门急诊重危患者转入病房交接程序急诊护士提前10min电话通知病区护士，简明通知患者病情急诊护士提前10min电话通知病区护士，简明通知患者病情病区护士通知值班医生，依据患者病情准备床单位、抢救器械等病区护士通知值班医生，依据患者病情准备床单位、抢救器械等由急诊医师、护士携带由急诊医师、护士携带“重危患者急诊转入病区护理统计单”、门诊病历卡护送患者（已带好腕带）至病区急诊护士帮助病区护士妥善安置患者急诊护士帮助病区护士妥善安置患者病区护士测量生命体征并查对患者身份病区护士测量生命体征并查对患者身份急诊医生、护士介绍病情及注意事项并署名急诊医生、护士介绍病情及注意事项并署名病区护士确定后在统计单上署名病区护士确定后在统计单上署名七、精神科病人外出检验交接步骤病区护士做好患者外出检验、诊疗前各项准备工作。病区护士做好患者外出检验、诊疗前各项准备工作。带检验护士和巡视班护士共同交接病人数字。护士全程陪同患者到对应检验诊疗部门检验诊疗结束，由病区护士将患者安全带回病区巡视班护士进行安全检验，双方再次进行交接。妥善安置好检验患者，必需时向医生汇报。八、综合科住院病人陪检步骤管床医师开医嘱及检验单管床医师开医嘱及检验单办公护士审核预约责任护士通知检验时间、地点及注意事项通知依据病情安排适宜人员护送1.危重病人必需由医务人员陪检2.轻症病人可由护理员或护工陪检重病人检验前做好用物准备准备好抢救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简易气囊等陪检中亲密观察病情改变亲密观察病人面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情改变，如有异常立即进行抢救处理检验后妥善安置取舒适体位，检验输液等管道及生命体征情况九、危重病人转运（检验）步骤向病人及家眷解释转运目标准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必需时备抢救药品向病人及家眷解释转运目标准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必需时备抢救药品和检验科室联络确切时间，以确保随到随做妥善固定病人全部导管用平板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全立即检验，并妥善接回十、病人特殊检验及通知步骤向病人及家眷通知检验项目向病人及家眷通知检验项目通知检验目标、意义，检验注意事项和配合和检验科室联络确切时间，以确保随到随做重病人妥善固定病人全部导管用推车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全立即检验，并妥善接回十一、无抽搐电休克诊疗护理步骤诊疗前护理禁食、禁水8小时诊疗前护理禁食、禁水8小时诊疗晨测T、P、R、BP诊疗前排空大小便，清除口、鼻分泌物诊疗中护理平卧于诊疗床上，去除假牙、眼镜、松解衣领、裤带吸氧，连接心电监护开通静脉通路，遵医嘱静脉给药放置牙垫，通电诊疗，开放气道进行人工呼吸监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情稳定后结束诊疗诊疗后护理去枕平卧，专员看护至意识清楚保暖，保护性约束观察进食，诊疗后反应十二、精神科生活不能自理患者处理步骤护理体检、评定患者确定生活不能自理患者护理体检、评定患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到Ⅰ级病室日常生活帮助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险原因监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理方法预防压疮十三、综合科生活不能自理患者处理步骤护理体检、评定患者护理体检、评定患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到易观察病室日常生活帮助防跌倒预防感染卧床者防坠床遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险原因监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理方法预防压疮十四、压疮处理步骤患者入院时带入压疮或入院后发生压疮患者入院时带入压疮或入院后发生压疮病房采取对应护理方法，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等护士长每七天督察并统计≥2次（“压疮危险评定监控表”上）痊愈出院汇报护理部，撤停压疮汇报病区填写“压疮汇报表”交护理部护理部专员每七天督查并统计≥1次（“压疮危险评定监控表”上）十五、医嘱查对、处理步骤医生下达医嘱办公室护士按医生下达医嘱办公室护士按医嘱处理标准：先临时、后长久，先查对、发送后打印标准处理医嘱诊疗部分：打印实施单实施护士校对备药停护理部分如停吸氧、停心电监护等，写到护理实施单上实施护士校对实施留检验标本准备标本容器通知目标、注意事项十六、口服药护理步骤（精神科）整理医嘱查对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物责任制：整理医嘱查对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物责任制：环境准备、患者提前排尿办公班、诊疗班带服药单，推诊疗车到病房呼叫患者姓名发药（合作者先，不合作者后）检验口腔观察用药后不良反应诊疗班查对：你叫什么名字？办公班再次确定是该患者让患者说：喝了维持患者排队秩序十六、口服药护理步骤（综合科）①①责任护士依据口服药实施单准备好药品，注明剂量、使用方法、时间。②第二人查对口服药实施单和药品、剂量、使用方法、时间正确无误后签全名。③药品正确有序放置。诊疗班诊疗室操作前操作中诊疗班诊疗室操作前操作中①①呼叫患者床号、姓名。②口服药实施单、床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。③查对药品和口服药实施单正确无误（药名、剂量、使用方法、时间、浓度、使用期）。④反向问询患者床号、姓名。①发药前确定实施单上床号、姓名和实际患者一致。①发药前确定实施单上床号、姓名和实际患者一致。②发药到手（儿童、年老或意识障碍者，精神类药品或其它特殊药品发放给家眷），必需时帮助服药。③向患者或家眷解释药品剂量、使用方法、时间、作用及注意事项。④护士和患者或家眷确定无误后，双方在口服药实施单上签全名。⑤如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后实施。⑥患者不在，暂不发药，床头放置醒目标识，做好交接班。病房操作后再次查对口服药实施单和实际病人床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。操作后再次查对口服药实施单和实际病人床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。办公班①办公班①查对口服药实施单、剂量、使用方法、时间和医嘱正确无误。②外出患者或因其它原因未发放药品者在病区黑板上统计交班。③观察服药效果和不良反应，必需时汇报医生并统计。十七、注射用药护理步骤查对医嘱、解释、助（嘱）排尿评定患者病情、合作程度、注射部位血管情况查对医嘱、解释、助（嘱）排尿评定患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理查对检验药品方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择适宜血管，止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次查对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调整滴速，观察统计查对、关心患者，叮嘱相关事项处理用物方法正确，洗手签字十八、健康教育实施步骤入院宣传教育新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面介绍入院宣传教育新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面介绍评定病人1.评定病人学习能力2.评定对疾病相关知识了解程度、保健意识等制订健康教育计划包含健康教育目标、方法及评价实施健康教育1.住院健教：用药、手术、特殊检验、饮食指导、康复指导等2.出院健教：随访时间及出院后注意事项（出院带药作用、使用方法及使用注意事项、相关疾病保健知识等）评价是否达标分析原因，连续改善进入下一循环否是十九、护理查房步骤查房前准备查房前准备主查者准备：·确定查房目标，选择评定病人，查阅文件·制订查房教案（查房目标，关键分析内容，拟提问题）·将病史和拟提问题提前一周发给参与者护士准备：熟悉病情，翻阅资料现场评定主查者和参与者到床边评定病人专业护士汇报病史汇报入院病史（生理、心理、社会）病情演变过程关键诊疗、护理提出现在护理诊疗，相关原因，护理方法专业组长补充病史提出护理过程中迷惑问题讨论和分析主查者结合本病例介绍相关中国外诊疗护理新进展小结主查者按查房教案关键分析内容提出讨论和分析，如：·护理问题是否合适·相关原因是否确切·护理方法是否适当，是否符合病人需求，是否落到实处·是否有效果评价·评价病史汇报、评定方法是否完整、正确·评价护理程序利用程度·提出该病人现在存在问题，需深入处理问题·评价查房效果，目标达成程度二十、约束使用步骤评定身体约束需要评定身体约束需要选择适宜约束工具解释约束目标正确安全使用约束工具评定并关心病人生理心理需要评定约束效果，使用约束巡视卡评定是否有继续约束需要统计并汇报约束原因、时间遵医嘱解除约束并统计二十一、肺扣击操作步骤准备向病人解释目标评定安置并固定适宜体位（面向操作者），以利引流准备向病人解释目标评定安置并固定适宜体位（面向操作者），以利引流肺扣击坐位／舒适体位，指导有效咳嗽，必需时吸痰再次评定用物：听诊器、枕头、必需时准备吸引设备、呼吸皮囊·是否咳痰困难·有没有呼吸困难·生命体征是否稳定·听诊肺部呼吸音·手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺部扣击·扣击由下至上，由外至内，每肺叶反复扣击1—3分钟有效咳嗽：·取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头·进行数次深呼吸·再深吸一口气，屏气3—5分钟，进行2—3次短促有力咳嗽二十二、口头医嘱实施步骤患者发生极危重症需立即抢救患者发生极危重症需立即抢救医师开立口头医嘱医师开立口头医嘱 护士反复护士反复医师确定无误医师确定无误双人查对药品名称、剂量、使用方法无误双人查对药品名称、剂量、使用方法无误实施医嘱实施医嘱抢救结束，补记书面医嘱抢救结束，补记书面医嘱二十三、手术病人通知步骤向病人及家眷通知手术名称、部位麻醉方法向病人及家眷通知手术名称、部位麻醉方法通知手术目标、意义，取得病人配合通知手术前各项准备（包含心理准备）通知手术简明过程必需时通知术中进展情况通知术后注意事项术后康复指导二十四、手术室术前、术中、术后护理步骤术前一天对甲类、乙类手术病人随访指定时间接病人入手术间术前一天对甲类、乙类手术病人随访指定时间接病人入手术间·查阅病历内容·随访护士自我介绍，问询情况·评定病人通常情况／精神／心理／运动／皮肤完整性·通知术中事项·介绍和抚慰病人·再次查对：姓名／性别／年纪／病室／床号／住院号／诊疗／手术名称／手术部位／药品过敏史／术前四项化验（检验艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）·检验：皮肤准备／术前医嘱实施情况／禁带珍贵物品、假牙／病历／化验单／影像片／术中用药准备好术中所需一切物品·术前室内清洁卫生·常见物品准备：电刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／药品·特殊仪器：显微镜、胆道镜等应提前查性能·抢救物品准备建立静脉通路依据手术种类、病情放置适宜留置针·依据手术需要固定好体位·安置电刀电极板·帮助手术人员穿衣、就位·调整灯光·室温调整·术中所需物品随时供给，随时调整灯光·关闭体腔前／关闭体腔后／手术结束前，巡回、洗手护士共同清点器械／纱布／缝针·术中所增减用物反复查对、立即统计·包扎切口敷料·标本交医生送病理·病历／影像片／所带物品随病人护送、和病房护士交接班·物归原处术后2—3天手术室护士对病人随访，查阅病历、伤口、病人满意度手术开始前共同清点立即统计安置手术体位，准备手术配合手术，共同清点物品，立即统计术毕护送病人术毕全麻病人护送至复苏室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班术后随访、评价二十五、手术病人进出手术室步骤手术室护士通知病房手术室护士通知病房护送病人至手术室手术室护士查对病人手术室护士依据病人手术时间提前1小时通知病房送病人或接病人危重病人由医生或护士护送手术时间／姓名／性别／年纪／床号／住院号／诊疗／手术名称／手术部位／药品过敏史／术前四项化验（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）检验术前准备情况·检验病人皮肤准备情况及术前医嘱实施情况·检验是否更换衣服，禁带珍贵物品、假牙情况·检验手术所需要物是否准备好，如病历、化验单、影像片、特殊药品等接病人入指定手术间，病历、所带用物随病人一起入手术间步行者更换指定鞋、帽后护送到手术间用平车者穿上鞋套、戴好帽子后入手术间安置病人于手术台并固定，再次查对、检验·病人保暖·用约束带固定病人术毕全麻病人护送至复苏室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班二十六、病房护士送手术病人步骤接手术室通知送病人接手术室通知送病人查对术前准备（备皮、皮试）实施术前用药去除假牙、假发、隐形眼镜、首饰及珍贵物品更换衣裤、戴帽、穿上脚套排空膀胱问询月经情况带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等交和护送人员护送至手术室和手术室护士交接二十七、病房护士接手术病人步骤准备术后必需用物准备术后必需用物接手术病人回病房·妥善安置病人，取适宜卧位·保暖、吸氧·保持呼吸道通畅·保持输液通畅·评定意识水平·监测生命体征、必需时心电监护·观察伤口敷料及皮肤完整性安置引流管并观察引流量、性状和护送人员交接班（麻醉方法、手术方法、术中出血、用药情况），并署名实施术后医嘱病情观察及专科护理并统计二十八、围手术期护理步骤术前评定了解病人心理状态及病情（心、肺、肝、肾等关键器官功效，女病人月经来潮日期等）。术前评定了解病人心理状态及病情（心、肺、肝、肾等关键器官功效，女病人月经来潮日期等）。术前指导病人准备依据麻醉和手术种类按医嘱进行肠道准备，术前12小时禁食，术前4小时禁水1.做好心理护理2.帮助病人练习床上大小便3.嘱病人沐浴、更衣等4.嘱病人充足休息、戒烟，预防感冒及肺部并发症术日晨护理1.测体温、脉搏、呼吸，必需时测血压2.取下活动假牙、手表等物品，查对腕带3.备好病历、CT﹑X光片、术中用药等术前30分钟按医嘱注射术前用药，嘱排尿手术室接病人填写手术病人交接统计术后迎接安置病人1.和麻醉医师认真交接，填写手术病人交接统计单，并署名2.取适宜体位病情观察1.观察生命体征、了解麻醉种类、术中情况2.妥善固定多种引流管（瓶），保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性状，做好统计3.观察伤口敷料有没有渗血、渗液及固定情况实施医嘱饮食护理：1.禁食期间，做好口腔护理2.除胃肠道手术外，局麻手术病人通常术后即可进食，全麻清醒后6小时即可按医嘱进食康复指导1.激励早期活动，如无禁忌，手术后6~二十四小时帮助做床上活动，二十四小时后视病情帮助下床活动2.胸腹手术及年老体弱者，激励其咳嗽、咳痰、做深呼吸，帮助翻身叩背，预防肺部并发症二十九、护理不良事件上报步骤护理不良事件发生护理不良事件发生立即汇报科室护士长立即采取补救方法，减轻或消除不良事件造成不良后果立即汇报科室护士长立即采取补救方法，减轻或消除不良事件造成不良后果汇报护理部，Ⅰ汇报护理部，Ⅰ、Ⅱ级1个工作日内，Ⅲ、Ⅳ级1-2个工作日内汇报。如情况紧急立即先口头再书面汇报汇报科护士长必需时汇报分管院长必需时汇报分管院长现场查看、处理现场查看、处理按性质、情节轻重分别组织本科室、大科，甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关统计和材料按性质、情节轻重分别组织本科室、大科，甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关统计和材料对不良事件提出处理意见对不良事件提出处理意见科室依据不良事件情况进行原因分析，提出整改方法科室依据不良事件情况进行原因分析，提出整改方法针对缺点进行步骤及系统再造上报护理部，提出意见后返回科室进行整改上报大科，讨论给出意见针对缺点进行步骤及系统再造上报护理部，提出意见后返回科室进行整改上报大科，讨论给出意见科室组织相关质控组组员进行检验，立即调整、完善各项制度科室组织相关质控组组员进行检验，立即调整、完善各项制度科室每个月在护士会议上反馈处理结果科室每个月在护士会议上反馈处理结果三十、护理疑难病例讨论步骤科内组织实施护理部或护士长进行总结和补充现场查看及查阅相关资料责任组长或护士长补充责任护士汇报病例情况护士长或护理部通知相关科室人员参与责任护士/护士长提出病例讨论申请疑难、危重等病例做好相关统计并立案进行病例相关知识介绍和会人员讨论：病人住院期间各方面护理存在问题，分析原因，提出整改方法和会人员讨论：确定在基础护理、专科护理、护理管理、护理服务、新业务、新技术等方面具体方案科内组织实施护理部或护士长进行总结和补充现场查看及查阅相关资料责任组长或护士长补充责任护士汇报病例情况护士长或护理部通知相关科室人员参与责任护士/护士长提出病例讨论申请疑难、危重等病例做好相关统计并立案进行病例相关知识介绍和会人员讨论：病人住院期间各方面护理存在问题，分析原因，提出整改方法和会人员讨论：确定在基础护理、专科护理、护理管理、护理服务、新业务、新技术等方面具体方案三十一、综合科病人走失预防及处理步骤评定病人走失风险原因评定病人走失风险原因年纪、疾病、自我管理能力、精神状态、药品使用情况、既往有没有走失现象等确定走失风险病人开启预防走失预案1.和家眷谈话，做好知情同意，安排二十四小时陪护2.关键交班，加强巡视3.严格要求病人戴腕带发生走失事件开启走失事件步骤1.立即汇报值班医生、护士长并立即寻求。2.汇报总值班，组织保卫人员寻求，酌情报警3.立即联络家眷上报护理不良事件，科室分析讨论总结，做好统计三十二、静脉注射用药护理步骤查对医嘱、解释、助（嘱）排尿评定患者病情、合作程度、注射部位血管情况查对医嘱、解释、助（嘱）排尿评定患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理查对检验药品方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择适宜血管，止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次查对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调整滴速，观察统计查对、关心患者，叮嘱相关事项处理用物方法正确，洗手签字三十三、护士职业防护步骤上报表护理部个人防护用具使用预防保健科护士职业防护管理制度防护器具上报表护理部个人防护用具使用预防保健科护士职业防护管理制度防护器具检测系统管理部门职业暴露后处理各人防护用具（手套等）利器盒职业暴露上报制度仪器设备科真空采血管职业安全责任培训职业安全常规培训安全型注射器仪器设备科真空采血管职业安全责任培训职业安全常规培训安全型注射器上报汇总分析系统讨论改进记录标准预防措施安全型留置针第二章、常见急症抢救步骤一、脑疝抢救步骤枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失·枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失·一侧瞳孔进行性散大·意识进行性障碍·肋力进行性下降甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管小脑幕切迹疝枕骨大孔疝甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅假如已经有脑室外引流者，放低引流袋加紧引流假如已经有脑室外引流者，放低引流袋加紧引流有手术指征无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛呕吐症状做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛呕吐症状做好急诊手术准备有手术指征无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛呕吐症状做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛呕吐症状做好急诊手术准备如出现呼吸困难如出现呼吸困难二、呼吸困难抢救步骤呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等··开放气道，头后仰，抬高颌，置口咽通气管或气管插管（排除颈椎损伤者）·吸痰·给氧·如为气道异物给：隔下腹部冲击；气管镜下取异物；若无效行环甲膜穿刺气道梗塞、喘鸣有气道梗塞、喘鸣无·观察生命体征·观察生命体征·血气分析·血氧饱和度监测·心电监护·纠正水、电解质、酸碱失衡·粗针头排气或胸腔置管引流·给氧观察有没有气胸有观察有没有气胸·吸氧（COPD低流量）·吸氧（COPD低流量）·按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药品、激素等）·必需时气管插管观察有没有哮喘COPD观察有没有哮喘COPD无··吸氧·按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿）·必需时气管插管观察有没有肺水肿有观察有没有肺水肿病情恶化气管插管气管插管大咯血抢救步骤咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加紧、血氧饱和度下降咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加紧、血氧饱和度下降··立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜45~60··用力叩背以利血块排出·口内放张口器，用粗口径管子吸出血块窒息窒息解除未解除··建立静脉通路·给氧·心电、血压、血氧饱和度监测立即气管插管或气管切开立即气管插管或气管切开四、急性左心衰竭抢救步骤··呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓·心率增快、双肺湿罗音·开放静脉通路·开放静脉通路·按医嘱给：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等药品诊疗·半卧或端坐卧位双腿下垂·高流量吸氧，20~30%酒精湿化·心电监护·统计尿量病情观察病情观察··评定：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等·写好抢救护理统计五、高血压急症抢救步骤··有高血压病史·忽然血压升高高血压脑病：·脑水肿高血压脑病：·脑水肿·颅内压增高高血压危象：·血压显著升高（收缩压为主）·头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊急进型高血压：·舒张压连续≥130mmHg·头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿·肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴有肾功效不全··卧床休息·快速降压诊疗·遵医嘱使用镇静药有颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压诊疗无颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压诊疗·心电监护·心电监护·观察生命体征、意识、瞳孔·监测降压效果·卧床休息·环境平静·心理护理·保持呼吸道通畅·吸氧六、成人心脏病突发事件处理总步骤评定病人对刺激反应评定病人对刺激反应无反应有反应无反应有反应··开启急诊医疗服务系统（EMS）·准备除颤仪·评定呼吸（开放气道，经过看、听、感觉进行评定）··继续治疗·给对应治疗无呼吸有呼吸无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位·如无创伤，予恢复体位·给2次吹气·评定循环（触颈动脉）有脉搏无脉搏有脉搏无脉搏心脏骤停有可能发生心脏骤停心血管事件心脏骤停有可能发生心脏骤停心血管事件·给氧·给氧→辅助呼吸→气管插管·监测生命体征·心电监护，12导联心电图·采集病史开始CPR室颤/室速（VF/VT）室颤/室速（VF/VT）否是否是可疑原因可疑原因除颤·除颤·气管插管确保插管位置正确及有效通气·确定心律失常性质，并找原因低血压/休克/急性肺水肿低血压/休克/急性肺水肿心电活动心电活动急性心梗急性心梗无有无有心室停顿心室停顿心律失常（过快/过慢）无脉搏心电活动（PEA）无脉搏心电活动（PEA）七、消化道大出血抢救步骤病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，血压下降、心率加紧、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，血压下降、心率加紧、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等··平卧位，头偏向一侧，稳定情绪·禁食·建立两条以上大静脉通路、配血，补充血容量·吸氧、保暖、备吸引器·心电监护配合医生有效止血配合医生有效止血··正确使用止血药品·冰水或冰盐水洗胃·血管收缩药可胃内给药·气囊压迫止血·内镜下止血病情观察病情观察··神志·生命体征·皮肤黏膜色泽·肠鸣音·腹部体征·呕血黑便情况·二十四小时出入量会诊、转外院会诊、转外院八、低血容量性休克抢救步骤··有创伤、出血或大量体液丢失史·心率增快，血压正常或下降，脉压差降低，皮肤湿冷、尿量降低、口渴·用16#~20#穿刺针建立2条以上静脉通路（优选上腔系静脉）·快速补充血容量·立即平卧位或休克体位·病因诊疗，终止失血、失液·保暖·吸氧·改善微循环病情观察·神志·精神状态·监测生命体征CVP·心电监护·留置导尿，监测尿量·观察皮肤温度、色泽观察药品疗效及副作用九、感染性休克抢救步骤有感染表现，四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大有感染表现，四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大·开放静脉通路（优选上腔系静脉）·补液·吸氧按医嘱用药：·合理使用抗生素·激素·血管活性药消除感染灶营养支持：·肠内营养·肠外营养对症诊疗：高热降温病情观察·神志·精神状态·心电监护·监测生命体征·观察感染征象·体温·试验室检验：血常规等·体液、血液细菌培养·局部病灶情况观察药品疗效及副作用十、过敏性休克抢救步骤接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘，血压下降，心动过缓等接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源·平卧位·肾上腺素0.5~1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推监测生命体征按医嘱使用其它药品·吸氧·必需时呼吸皮囊给氧·喉头水肿：气管插管或气管切开十一、心源性休克抢救步骤··有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）·心率增快、血压下降、脉压差降低；心衰病人可出现呼吸困难，端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征心肌损伤心脏填塞心律失常·心电监护·监测CVP·吸氧·血管活性药品使用·心电监护·配合心包穿刺·心电监护·确定心律失常类型·按医嘱使用抗心律失常药品强心抗休克诊疗无效主动脉内气囊反搏有效病情观察·神志·精神状态·心电监护·监测生命体征·尿量·水电解质、酸碱平衡观察药品疗效及副作用十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷抢救步骤血糖极高（﹥血糖极高（﹥33.3mmol/L）而无显著酮症酸中毒（尿酮（—）），脱水（血钠高达155mmol/L），血浆渗透压增高（﹥350mmol/L），进行性意识障碍立即去枕侧卧，立即清除口腔分泌物或呕吐物，维持呼吸道通畅立即通知医生建立2条静脉通路（1路胰岛素专用，1路补液）正确实施医嘱，确保胰岛素和液体输入吸氧，心电监护监测生命体征，意识、瞳孔等改变，记二十四小时出入量严密监测血糖改变，定时尿糖，尿酮，电解质等改变适量补钾补液随时调整胰岛素用量主动诊疗并发症立即完成护理抢救统计十三、低血糖抢救步骤病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力，严重表现为认知障碍、神志改变，甚至四肢抽搐、昏迷等立即病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力，严重表现为认知障碍、神志改变，甚至四肢抽搐、昏迷等立即通知医生昏迷者，立即去枕侧卧，并保持呼吸道通畅意识清醒者，指导自主进食含糖食物，如糖果、饼干数块建立静脉通路症状缓解卧床休息症状不缓解遵医嘱静脉推注50%葡萄糖40~60ml吸氧、心电监护观察生命体征，监测病情改变立即完成护理统计直至病人完全恢复十四、颅脑外伤抢救步骤心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷头痛、恶心、呕吐熊猫眼、脑脊液耳漏、鼻漏头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿检验合并伤立即CPR可能发生脑疝·20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20㎎静推·给药·亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变·依据医嘱立即甘露醇250ml快速静滴或用速尿20㎎静推，白蛋白50ml静滴·高流量面罩给药，辅助通气，必需时气管插管·亲密观察病情改变，GCS评分并统计CT检验，明确损伤类型，深入处理CT检验，确定损伤类型颅底骨折清创缝合抽吸血肿，加压包扎相关科室会诊处理·绝对卧床休息·保持耳、鼻部清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道·预防感染诊疗·观察病情改变并统计无血肿有血肿，保守诊疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤，原发性脑干损伤，原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤________________________________________________________________________________深入观察病情，预防迟发性血肿发生深入观察病情，预防迟发性血肿发生·亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生·脱水、止血、护脑、预防感染诊疗·搬动病人避免屈颈·保持大小便通畅急诊手术术前各项准备工作·亲密观察病情改变，并统计·脱水剂使用·钙离子拮抗剂·激素诊疗·预防感染·神经营养诊疗·巴比妥酸盐诱导昏迷·保持水电解质平衡·高压氧·加强基础护理：五官护理，皮肤护理，预防坠积性肺炎和压疮发生·保持呼吸道通畅，做好气管切开护理·保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，预防尿路感染·营养支持鼻饲护理·功效锻炼送手术室病情有改变，立即统计并汇报主管医生病情改变：GCS评分下降，CT复查血肿增大等病情严重，出现以下症状呼吸衰竭中枢性高热外伤性尿崩癫痫（连续）消化道出血脑性肺水肿建立人工气道，机械通气·降低病室温度·物理降温·亚低温诊疗护理·记每小时尿量和二十四小时尿量·监测电解质改变，确保水电解质平衡·开放气道，吸氧，安定10㎎缓慢静推·德巴金400㎎微泵维持（依据发作程度决定用量）·统计癫痫连续时间，抽搐方法等·观察统计黑便或呕血量·监测生命体征改变并统计·止血、制酸诊疗·暂停鼻饲或进食·速尿20㎎静推·激素诊疗·监测血气改变·机械通气机械通气护理十五、抽搐抢救步骤四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，二者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、临时性呼吸停止，意识丧失等症状·四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，二者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、临时性呼吸停止，意识丧失等症状·立即平躺，解开衣领和裤袋·转移病人周围物品·床栏保护观察呼吸无有CPR用裹有纱布压舌板置于上、下臼齿之间吸氧、环境平静抽搐时不可强压肢体，以防骨折遵医嘱使用镇静药品或抗癫痫药针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾病癔症脱水，保护脑细胞，高热时降温·纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等。·降血压·高热时降温暗示、镇静诊疗十六、中毒抢救步骤评定中毒程度评定中毒程度了解中毒物质经呼吸道中毒经消化道中毒经皮肤黏膜中毒氧疗：吸氧、机械通气、高压氧诊疗呼吸系统监护：ABC、SPO2肺部听诊及气道分泌物观察催吐、洗胃、观察胃内容物性质及量肝、肾功效监护清洁、冲洗污染皮肤及黏膜观察统计污染皮肤黏膜情况监测神志、生命体征等改变按医嘱使用解毒剂及其它药品立即统计病情改变及抢救过程十七、高血钾抢救步骤血钾高于5.5mmol/L·血钾高于5.5mmol/L·床边心电图·心电监护·必需时复查电解质立即停止一切含钾药品和食物摄入按医嘱用药血钾大于6.5mmol/L在内科诊疗同时，必需时血液透析或腹膜透析心脏停搏者行CPR·应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素·肠道排钾：口服阳离子交换树脂·排钾利尿：速尿十八、低血钾抢救步骤血钾低于3.5血钾低于3.5mmol/L汇报管床医生或值班医生向病人或家眷介绍饮食补钾方法按医嘱处理观察生命体征及有没有神经、循环、消化等系统并发症出现静脉补钾：注意总量、浓度、速度要求及尿量观察口服补钾：注意降低消化系统副作用十九、癔症抢救步骤出现精神症状，神经症状或内脏器官机能失调症状，发病有显著精神原因，有癔症特有性格，以青壮年女性多见出现精神症状，神经症状或内脏器官机能失调症状，发病有显著精神原因，有癔症特有性格，以青壮年女性多见护士应态度冷静、沉着、语气肯定阻止人员围观，保持周围环境平静精神症状：意识朦胧、昏睡、情感爆发等神经症状：痉挛、肢体瘫痪、感觉障碍、言语障碍内脏器官机能失调、恶心呕吐、气喘等转移周围危险物品：如热水瓶、刀、玻璃等镇静药品诊疗暗示诊疗，心理科医生诊治过分通气者，面罩封闭吸氧二十、昏迷抢救步骤立即使患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物立即使患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物保持呼吸道通畅，实施呼吸监护，立即清除呼吸道分泌物，必需时配合医生进行气管插管或气管切开氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱给呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸快速建立静脉通道亲密观察病情及生命体征改变心电监护，维持心功效稳定对疑有食物中毒者，应取胃内容物送化检留置导尿，观察尿量及颜色并统计针对病因，做好多种抢救物品、药品准备工作二十一、谵妄抢救步骤坚守岗位，定时巡视患者，及早发觉病情改变坚守岗位，定时巡视患者，及早发觉病情改变移走危险物品，必需时加用床栏或保护性约束通知医生，护士长明确潜在病因并给予合适诊疗支持诊疗，调整环境遵医嘱给药品诊疗监测生命体征、液体出入和氧气供给让患者和亲人保持支持性接触能够减轻精神错乱症状二十二、误吸抢救步骤清醒者昏迷者发生病人误吸清醒者昏迷者发生病人误吸保持镇静立即给刺激咳嗽激励用力咳嗽吸除呼吸道分泌物立即取头低足高位，叩击背部，同时通知医生用力数次扣击病人背部（同时用负压吸引器吸出）用力数次扣击病人背部（同时用负压吸引器吸出）吸氧必需时建立静脉通道（备齐抢救车）；如病情需要可在纤支镜下取出异物或气管切开立即正确做好护理统计二十三、突发缺氧处理步骤平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给高流量吸氧，同时立即通知医生评定病人状态及缺氧原因平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给高流量吸氧，同时立即通知医生评定病人状态及缺氧原因针对性采取主动抢救方法，必需时吸痰、建立人工气道、心肺复苏帮助医生针对病因诊疗二十四、木僵处理步骤发觉患者木僵发觉患者木僵安置患者在舒适、平静房间做好基础护理确保营养摄入，必需时给鼻饲预防忽然冲动伤人、自伤或她伤亲密观察病情改变，做好心理护理二十五、拒食处理步骤患者拒食患者拒食耐心劝喂进行心理疏导劝喂无效，遵医嘱给鼻饲或药品诊疗亲密观察病情改变第三章、多种仪器操作、配合步骤一、气管插管配合步骤遵医嘱确定气管插管者物品准备