早产儿缺氧缺血性脑病诊治与预后指南要点

早产儿缺氧缺血性脑病诊治与预后最指南要点早产儿缺氧缺血性脑病诊治与预后最指南要点生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathyHIE生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathyHIE)在足月儿中诊断标准明确，但在早产儿中，HIE的定义、临床病程、治疗及预后状况都更为简洁，目前仅少数争论探讨了早产儿HIE的诊治，但纳入对象及争论结果存在明显异质性。因“医疗警讯大事“的缘由，早产儿HIE发生率可能比目前文献报道更高，且与足月儿相比，其病程更简洁、神经发育伤残率更高。本文旨在说明早产儿HIE的病因、病理、临床特点，探讨其诊断标准及治疗措施，以期促进将来争论设计以及神经保护策略的实施，从而改善早产儿HIE的预后。近年来，围产医学不断进展，早产儿存活率显著提高，然而脑损伤问题仍未得到有效解决，以脑室四周白质软化为代表的脑白质损伤是早产儿脑损伤最经典的神经病理学转变[1]。生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)在足月儿中HIE亲热监测，假设觉察明显宫内窘迫则需马上处理，基于如上“医疗警讯大事“原HIE。然而，当缺氧、感染、炎症、低血糖等多因素协同作用时，单个因素在早产儿脑损伤中的作用就简洁起来。因此，早产儿HIEHIE案。一、早产儿HIE发病率HIE1.3/1Logitharajah[2]HIEpH>7，因此以脐血pH<7作为诊断标准可能导致漏诊。现有争论报道中均为中重度HIE，假设加上轻HIE，HIE1/1000～2/1000率。二、早产儿HIE病理生理机制1、早产儿脑发育特点胚胎期脑发育过程大致可分为3个阶段：0～12周是脑根本解剖构造形成期，13～27周是神经细胞和胶质细胞增殖迁移期，28～40则在原有根底上脑连续发育并渐渐建立功能。3少突胶质细胞前体(premyelinatingoligodendrocytes，pre-OLs)、轴突、小胶质细胞和神经元(包括皮层板下神经元和后期移行来的γ-脑、大脑皮层和基底核的神经元构造快速发育[3]。早产儿生后脑仍快速发育，易受缺氧、炎症因子、自由基和兴奋性氨基酸等有害因素损伤，这些损伤将干扰脑发育进程，使脑发育偏离正常轨迹。1、HIE6～48h，具体机[4]。3．缺氧缺血性损伤大脑成熟度、细胞易损性、窒息时间及严峻程度不同，缺氧缺血对未成熟脑影响不同。因未成熟脑深部血管网发育尚不完全，缺乏有效侧支循环，且脑血管自身舒缩调整力气不成熟，当缺氧缺血时，脑血管难以通过代偿机制维持有效血流量。由于早产儿血脑屏障发育不成熟，缺氧缺血时构成血脑屏障的重要细[5]。此外，早产儿脑中大多为未成熟前体，pre-OLs28周时占总OLs数的90%。未成熟OLs极易受缺氧影响，故早产脑发育的不成熟性使其在缺氧后更易受损。早产儿后期可消灭视觉、躯体感觉障碍。以上选择性易损性可能与损伤后钙离子进入细胞、兴奋性受体的表达以及内源性抗氧化机制失效有关[6]。三、早产儿HIE的诊断HIE1、临床表现Chalak[7]的争论结合美国国家儿童安康和人类发育争论所指南中亚低温治HIE33～35周早产儿中使用；但胎龄更小的早产儿临床体征可能被生理不成熟所掩盖，故该标准是否适用于更小胎龄早产儿需进一步争论。2、关心检查病初血生化检查有助于评估病情和脏器受累状况。初始酸中毒常提示存在缺氧，而缺氧是导致早产儿后期认知特别的独立危急因素[8]；现有争论多承受标准可能导致漏诊。心肝肾等重要脏器功能损害、关心通气时间延长也提示患[7]，然而，这些表现均无特异性，窒息后酶学转变仅在足月儿中有争论。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)是评估很多生儿大脑病理状况最为敏感的影像学检查。HIE10dMRIHIE[9]HIE者以分水岭模式为主，严峻者表现为基底神经节-丘脑模式，长时间严峻缺氧可能消灭累及背侧脑干和整个大脑皮层的全脑损伤。而在早产儿中，局灶性脑白质损伤是最常见的损伤模式，早产儿脑白质较足月儿更易受损，但皮层易损性较足月儿低，可能因孕晚期早产儿脑中某些亚型谷氨酸受体密度较低，因此兴奋性毒性作用减低。因脑损伤的构造性转变可能在损伤数天后才消灭，故常规MRI1定。脑电图(electroencephalogram,EEG)和振幅整合脑电图(amplitude-integratedelectroencephalogramaEEG)是诊断和推想窒息患儿神经系统预后的有效工具。aEEG因使用便利、可床旁监测，近年来在NICU中应用广泛，HIE6[10EEG成熟而变化，故结果判读较简洁，目前尚无统一标准，aEEG应用尚需进一步争论。动物争论中，脑电边缘频率抑制可提示急性缺氧后早产HIE与脑组织病理损伤的相关性[11]，故早产儿脑电图判读标准尚需进一步争论。近红外光谱(near-infraredspectroscopy，NIRS)可分析测定各种病理条件下局部脑氧饱和度(regionalcerebraloxygensaturationrSO2)和氧合指数状况。生猪缺氧模型试验结果示rSO2越低，脑损害越重[12]。NIRS评估氧合的效用已用于近足月窒息生儿，Tax[13]NIRS>34NIRS更小胎龄早产儿缺氧后脑损伤的监测价值需进一步争论。耳声放射和自动听性脑干反响检查目前在我国已作为生儿听力筛查标准项目。Hille[14]进展的一个荷兰全国范围内的早产儿队列(胎龄<30体重<1000g)争论显示严峻诞生窒息是听力损害的独立危急因素，故自动听性HIE3、诊断标准HIE目前仅有少数争论，且均为回忆性队列争论，对具体诊断标准尚未达成共识。33～35HIEpH<7mmol/L10minApgar<5Salhab等[15]的争论纳入61例胎龄31～36周的早产儿，该争论将脐血pH<7[2]5526～36Apgar1min<55min<7pH<7、产程中胎心异常、羊水粪染、需要复苏、惊厥、多器官功能衰竭以及生后6周头颅MRI见典型转变作为诊断标准。Schmidt[16]1232～36Logitharajah[2]5minApgar<6产程中消灭医疗警讯大事，生后消灭惊厥、肌张力降低等脑病表现。[17]提出以下标准：(1HIE21hpH≤712mmol/L；Sarnat[18]的全部标准(不EEG)进展分期，胎龄<33搐表现判定。(2HIE621hpH7.01～7.2；48h护提示宫内窘迫；④在没有呼吸系统/72h)关心通气；24h)；主，皮质病变相对较轻)。的诊断标准基于现有争论结果得出，涉及病史、临床表现、生化及影像检查多个方面，有确定参考价值，但由于现有争论均为回忆性，且纳入病例数较少，故仍有待进一步争论。四、早产儿HIE的治疗HIE需更乐观予以支持治疗，并持续监测心肺功能，早期觉察和治疗多器官功能损害[19]。目前，亚低温治疗可改善中重度HIE足月儿神经系统预后已被很多争论证明，昆士兰2023年HIE指南也推举对胎龄≥35周早产儿有指征地进展亚低温治疗。然而，对于胎龄35周以下HIE患儿，临床上仍以稳定循环等支持治疗为主，至于是否实行亚低温治疗存在很大争议。Rao等[20]对胎龄34～35周早产儿实34～35亚低温治疗操作可行；然而，其不良反响的风险需慎重考虑，早产儿亚低温治疗中死亡率、治疗中需要复温率、高血糖率均显著高于足月儿组。Herrera等[21]3033～35HIE患儿亚低温治疗中持续性代谢性酸中毒、低血压、凝血功能障碍等不良反响发35HIE总的来说，据现有争论结果，对胎龄>35>1800g的患儿有指征地进展亚低温治疗对神经系统有确定保护作用，总体利大于弊，需针对个体单独评估；对于胎龄33～35周HIE患儿，亚低温治疗操作可行，可在病情初步稳定后实施，由于其风险性，需询问生儿专家意见、慎重选择，实施过程中需亲热监测心肺指标、氧合、尿量和惊厥发作状况；对于更小胎龄HIE患儿，目前无相关争论证明其安全性与有效性。五、早产儿HIE的预后HIEChalak12Logitharaj