病理质量管理与持续改进

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（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

（1）能够满足临床工作需要6根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任。

查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。

（2）建立并执行标本核对制度

4应建立标本签收、核对制度并严格执行。

无制度，扣3分，制度不落实，扣1分。

（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度6报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度。

抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分。抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况。诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。报告单书写不符合要求，1份扣0.5分。无会诊审核制度扣1分，发现丙级片每例扣0.5分，丁级片每例扣1分。

（4）病理切片、蜡块保存符合规定

41.冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥95%；

2.检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。

1.抽查存档冰冻（或快速石蜡）切片10例（包括申请单、冰冻切片及常规石蜡切片资料）。冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率不达标，1例扣1分；

2.无相关标本保存制度，扣1分，标本资料归档不规范，扣0.5分。

第二篇：病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全管理与持续改进方案

检查标准1。病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2。建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3。病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法。定期抽查常规制片、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。

（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。

（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵定期业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每月由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。

检查标准4。提高石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。

（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5。环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。

检查标准6。患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

考核方法。配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

第三篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理。

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第

一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度≥98%基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2021年护理质控领导小组。

组

长：副组长：

成

员：优质护理质控小组：分组情况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组：院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括。综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容。病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容。针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查。每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）pdca循环管理（又称戴明循环）1.概述

pdca管理循环就是按照计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段。执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段。是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的pdca循环小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次上报护理不良事件1件各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例。包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。

第四篇：急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

急诊质量管理与持续改进25

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度

（六）

住院、转诊、转科服务流程管理

（七）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（八）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（九）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（十）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

15、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

（4）主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4.急诊质量管理与持续改进25

（1）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力4

1.急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；

2.急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。

（查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分；急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员）

3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

4、有急诊医护人员培训考核机制。

5.查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分。

（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过72小时6

1.制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；

2.急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅；（急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求；急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务；急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻；急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要）。

3.设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；

4.设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；

5.检验、放射、ct、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；

6.急诊留观病人不得超过72小时；

7.危重病人收住院应有专车、专人护送。（1.急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；

2.急诊门前回车道不畅，扣1分；

3.急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各区域标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；

4.急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1分；

5.查排班表，检验、放射、ct、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣2分；

6.查急诊留观病人，超过72小时，1例扣1分；

7.危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高

41.急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；

2.危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；

3.抢救成功率≥80%。

1.实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未按会诊要求携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；

2.危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣1分；

3.抢救成功率＜80%，扣1分。

（4）运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容41.观察病历按病历书写规范要求进行书写；

2.抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；

3.开展质量监控活动，确保医疗安全。

1.查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；

2.急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；

3.查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。

（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用71.急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供b型超声波仪，床边x光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；

2.医务人员熟练掌握各种设备操作。心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。

1.设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；

2.现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）

（1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

5.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。）

22、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）

1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

4、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

5、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

23、医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

1.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

2.有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

6、.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1.）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（2.）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（3）.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（4）.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（5）.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（6）.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

（7）有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

16、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如。医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

17、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

18、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

19、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

20、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

21、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

22、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第五篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进

目录

第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度第三部分：儿科质量管理年度计划及目标

第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录

附1儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表

附2儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附3儿科住院时间超过30天的上报表附4儿科病历质量评价表

附5儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告

第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施第六部分：儿科年度医疗质量控制情况总结

第一部分儿科医疗质量管理组设置及成员

组长：副组长：质控员：

下设管理小组：

1.医院感染监控小组

组长：成员：

2.病案管理小组

组长：成员：

3.应急突发卫生事件管理小组

组长：成员：

4.护理质量管理小组

组长：成员：

5.“三基三严”培训及考核管理小组

组长：成员：

6.抗菌药物临床应用管理小组

组长：成员：联络员：

7.行政管理小组

主任：护士长：科秘书：

8.药事管理小组

组长：成员：

9.单病种质量管理实施小组

组长：质控员：

11.临床路径管理小组

组长：个案管理员：

12.住院医师规范化培训小组

组长：成员：

13.不良事件及纠纷预警小组

组长：成员：

第二部分儿科医疗质量管理职责和制度

医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

一、儿科临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、质量控制管理体系和职责

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）儿科医疗质量控制小组

儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。

1.儿科医疗质量控制小组职责

（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。

（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

2.儿科医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）儿科各级医师职责

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、ct和其他所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。

（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远