胸壁创伤引起的猝死（心脏震荡）

胸壁创伤引起的猝死（心脏震荡）MarkS.Link,N.A.MarkEstesIII,BarryJ.Maron尽管运动员猝死很少见，很显然在运动场上的死亡中有相当的百分比是由于胸壁受到投射物或肢体的撞击所引起的（心脏震荡，commotiocordis）。这种现象最常见于年轻的运动员中（4岁到18岁）并且可能明显被低估。心脏诊断检查和尸体解剖缺乏任何明显的心脏或胸壁异常很值得注意。通常发现患者有心室颤动；早期除颤有可能复苏。已经评估这个事件的发生率在年轻人的棒球运动中低于每年5人，当然可能发生低估和死因的错误分类；因而，由于相对较轻的胸壁冲击引起死亡的真实数字毫无疑问会更大些。事实上，在运动场上的死亡高达20%的死亡是由于胸壁冲击所致。心脏震荡登记处（由Minneapolis心脏研究所的B.J.M.所指导）在其成立的7年里，已经登记了156例心脏震荡，每年增加5至15例（图1）。猝死最初被认为是特发性心室颤动引起，现在被归为心脏震荡才恰当。图1根据心脏震荡登记处按事件的年份分层统计的病例数死亡用阴影线条图记录，存活用实心条图代表。注意近年来报道的病例数和存活者增加可能是因为对这个现象的认识不断增加的结果。两例病案报告一位14岁健康男孩与朋友一起玩橄榄球时漫不经心地被一个膝盖撞到了胸部。他突然出现头晕然后跌倒。开始进行心肺复苏；当急救设备6分钟后抵达时，发现为心室颤动立即除颤。最终他完全康复。另一例的结局没有这么幸运，是一位14岁男孩在比赛空手道时，他被一只手击中了胸部而跌倒，立即开始复苏；也发现他有心室颤动。不幸的是，复苏不成功而死亡。发生率在19世纪心脏震荡（或称cardiacconcussion）的定义是个体在受到胸部创伤时的心脏表现，不论结果是否为致命性的以及是否有心脏形态学损伤存在。早期的病例报道仅包括成人在严重创伤如石头击中胸部或从高处跌落等情况。在20世纪，由于运动中低能量的胸壁创伤导致的猝死被报道，而对心脏震荡一词的理解也缩窄到没有心脏损伤的事件。在棒球中，文献记载这种运动中的病例最多，首次被报道由于胸部钝击死亡的病例发生在1978年，一个7岁男孩在一场棒球比赛中被一个棒球击中胸部。在20世纪的80年代和90年代中，病例报告记录了其他几个由胸部撞击引起的猝死事件，而不仅发生于棒球运动中，还发生在曲棍球、长曲棍球以及垒球中，同样还有拳头或膝盖撞到胸部。此外，在胸壁撞击之后继发晕厥事件（可能是中断的猝死）被描述，可能是由非持续性心律失常事件所致。年龄与性别心脏震荡，正如目前临床概要所提示的那样主要影响年轻个体。在心脏震荡登记处中平均年龄是14岁，80%为18岁或以下（图2）。人们认为年轻的运动员发生的危险特别高，因为他们的胸壁柔韧性更好，这可能有利将胸壁的撞击的能量传递到心肌。由于年龄和胸廓僵硬度的影响，胸壁吸收了更多的冲击能量。绝大多数的受累者是男性，仅有4%是女性患者。图2在心脏震荡登记处记录的心脏震荡发生的年龄平均年龄是14岁，80%的个体在18岁以下。运动项目心脏震荡最常报道于棒球（n=63），垒球（n=14），冰球（n=14），橄榄球（n=12）和长曲棍球（n=5）。此外，病例偶尔发生在空手道和板球等多种不同运动中，同样也可发生于非运动相关的身体接触通常是手、脚或肘（图3）。图3可出现心脏震荡的运动项目在心脏震荡登记处，竞争性运动占全部病例中的60%左右，然而20%的病例发生在消遣活动和其它20%发生在非运动性活动中。与运动无关的心脏震荡事件通常由如开玩笑时的拳击、如治疗嗝逆或惩罚儿童。拳头和掌击在目前报道的心脏震荡的病例中共15（10%），其中11例导致犯罪诉讼。特点在绝大多数的心脏震荡患者中，冲击目标是投射性球赛如棒球、冰球或长曲棍球。然而，从心脏震荡登记处的更新的数据表明更软的投射物（如塑料空心球棒或足球）以及更宽的表面冲击（跌倒在地，胸壁碰撞以橄榄球头盔）能够引起猝死。安全性（或比标准更软的）棒球也导致在棒球出现的63例心脏震荡中的4例，提示绝对的防护目前还不可能。身体的冲撞占报道的心脏震荡事件中47例，包括足球、橄榄球和空手道和非运动性口角惩罚以及拳击。不同的身体部分包括手（n=25），肩（n=11），肘（n=4）和手臂（n=2）参与致病。充气的球冲击包括足球（n=1），橄榄球（n=1）以网球（n=1）也有报道。尽管难于用数量表示对心脏震荡患者的胸部冲击的能量或力量，看起来冲击目标的速度对于所参与的运动和活动来说通常是正常的。绝大多数受累患者在和同龄伙伴玩耍时发生心脏震荡，而并不是同年长或更强壮的人玩。在年轻人的棒球中是报道中最常见的运动，被投掷的棒球速度可达22米/秒（50mph）。在棒球中62/63个事件是棒球冲击所致，包括35例外野手、14例击球手，6例投掷手和6例接球手。在报道的病例中没有人有胸壁或心脏损伤可以解释死亡，与机动车事故中心肌撞伤或心脏和胸部创伤病例不同。在心脏震荡患者中，胸部撞击击中的是左胸大多数直接击中在心脏轮廓上。然而，胸部撞击的确切部位不是总能精确判定的，因为在尸体解剖中仅1/3的病例中心前区瘀伤明显。心律失常与存活患者中有半数在撞击之后立即发生跌倒，而另一半人，在短暂时间的清醒后跌倒，其清醒时有极度的头晕，这是其特点。摘自心脏震荡登记处的74例跌倒后记录了心电图的患者中，48例为心室颤动。（图4）在延长心肺复苏之后，通常可以发现心脏停搏。在少数幸存者中描记了12导联心电图，心电图显示明显的ST段抬高，特别在前壁导联，随时间延长而改善，不伴Q波形成或心肌酶升高。图4在13岁男孩棒球手被投掷的球击中后，自动体外除颤器跟踪记录的心室颤动和成功除颤（复制于StrasburgerJF,MaronBJ:Commotiocordis.NEnglJMed347:1248,2002）尽管最初报道的心脏震荡几乎总是致命的，目前存活率接近15%，包括一部分自发缓解的“流产”事件。我们相信存活可能性较大至少与两个因素有关。第一个因素是，仅报道致命病例的偏差得到逆转；我们逐渐了解到许多非致命性病例，或者是自发缓解或除颤后恢复。然而，存活率增加的最重要的决定性因素是社会对心脏震荡的认识加深，可能相应转化更及时的心肺复苏和除颤。在78例心脏震荡登记事件中在3分钟内开始心肺复苏，25%的患者存活。相比仅8%的心肺复苏被延迟（>3分钟）。预防美国消费者产品安全委员会已经建议使用安全性或软于标准的棒球，以减少少年棒球中损伤风险。然而，安全性棒球也已经报道在棒球中63例心脏震荡事件中占4例。在流行病学和实验数据的基础上，我们相信有充足证据支持使用安全性棒球可以降低风险。30%的心脏震荡患者在组织的运动中穿着标准的商品化的胸壁防护装备，一些胸壁屏障不足以遮蔽左胸壁和心前区；这些包括14例曲棍球球员中至少8例胸部防护有缝隙或不充分，注意投射角度或当手臂抬起时防护发生移位，继而直接冲击到心前区。此外，5位橄榄球球员穿着标准的肩/胸护垫而不能遮蔽心前区，而他们经历了对胸部致命部位心脏上方的直接冲撞。然而，其他人（包括3位长曲棍球守门员，2位棒球接球手和2位曲棍球守门员）胸壁防护能遮蔽心脏，投射物冲击在胸部防护上仍然触发了心脏震荡事件。法律意义尽管通常冲击发生在运动的背景下或无意间引起的身体损害，因为个体对冲击的反应引起的心脏震荡可能具有重要的法律意义。事实上，在运动史中最早的心脏震荡病例之一是一位曲棍球球员被控告杀人罪，因为对手受到当胸一击后死亡。在心脏震荡登记处，有证据显示7例在受害