药品集中采购

药品集中采购“闵行模式”将在全国推广存争议来源：21世纪网-《21世纪经济报道》2010年05月11日15:18闵行“榜样”：药品招采合一在实际操作中问题频出的基本药物集中采购，将很快有一个现实的学习榜样。目前《医疗机构药品集中采购工作规范》正在酝酿起草之中。实施了近五年的药品集中采购“闵行模式”，近日获得高层批示，将在全国推广。此前，国务院医改办及卫生部有关领导已到上海进行了考察。上海市闵行区卫生局实行药品集中采购，操作办法是“一品一规一厂一配送”，避免生产商和配送商对医院临床用药和进药进行回扣促销。“招”、“采”合一闵行模式是医药反商业贿赂的直接成果。2005年8月，上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商。首批集中签约的药品品种由改革前的3000多种减少到1906种，配送商由43家减少到10家。这一模式直指当下基本药物招投标中的隐患——同一品规药品的中标企业都在一家以上，有的多达二三十家。“用哪家的药谁说了算？”闵行区卫生局药品集中采购工作小组主任吴东晖指出，这为回扣促销留下了空间。针对同一种常见病，不同医院、甚至同一家医院的门诊和住院科室，所采用的药品都不一样，而'一厂一配送”使问题迎刃而解。并且“招”、“采”合一更是其精髓：医院向生产商提供单一来源承诺，每一品规都有明确的采购数量。“标的很明确，’二次促销'因此毫无必要”，吴东晖说。改革后首次招标采购的药品数量，是汇总各家医院前一年的使用数据确定的；2008年年底又进行了供应链管理的改革，把医院的库存数据向生产商开放，并由医院和生产商分别确定药房库存的下限和上限，库存不足时系统会自动生成订单以便补货。而生产商和配送商的确定，则交由各医院专业人士组成的专家委员会，根据评选系统提供的评分结果，参考药品质量、临床反应、企业信誉和服务等，“三选一”来确定。吴东晖介绍，闵行区“一药一厂”是在上海市药品集中采购的基础上挑选的，上海市一年一度的招投标保证了中标药品的质量；而闵行区一年的药品采购总额也就7亿多元，每种药只选一家厂商也不至于导致生产商对市场的垄断。专家委员会都是根据拟采购药品的不同、随机挑选组成的，成员数量不固定，召集时间很紧急，召集理由事先保密，参加投标的生产商和配送商根本没有时间“准备”。遴选过程也挨弃了常用的无记名投票方式，改由专家在纪委的现场监督下，公开发表意见，决策时'少数服从多数”。“过程全透明，没有哪个专家会拿自己的声誉去冒险。”吴东晖说。闵行模式是闵行区医药分离改革的核心部分，闵行区卫生局局长许速表示，改革的最终目的是医疗机构合理用药，并因此获得合理补偿。为此，闵行区完善了收支分离、第三方结算、严格监管等配套改革。区卫生局建立了药品购销活动监督员队伍，按月对用量前10位的药品以及医务人员进行统计汇总，将查证用量异常的药品剔除闵行市场。近4年来全区共查处不合理用药26例，更换药品300多个品种。推广争议但是，业内对闵行模式“二次议价”环节存有争议。在闵行区的招标采购中，在上海市统一中标价的基础上，生产商要对医院实行批量作价，给予一定折扣。闵行区数据称，2005年8月至2008年12月，患者药品费用比改革前减少3.51亿元。“这笔钱是从企业的利润中挖出来的”，上海一家药品生产商的观点颇具代表性。对此闵行区卫生局指出，节约下的这笔费用是合理用药的结果，它体现的是医务人员的专业知识和技能。参与上海医改方案设计的一位上海市社科院专家认为，闵行模式使药品企业省去了回扣促销的费用，供应链优化更降低了其物流成本，从中拿出一部分让利的制度设计是合理的。中国人民大学医药物流研究中心主任李宪法指出，企业混淆了“中标价”和“结算价”这两个概念。按照国际通行的做法，这是价格形成的两个过程；要求采购价无条件采用中标价，是对集中采购的误读，结算价应该根据实际情况在采购环节形成。在基本药物制度试点实施地区，“二次议价”普遍存在。江苏省有关文件中，就同时出现有“中标价”和“中标零售价”，后者相当于“结算价”。江苏省医药商业协会一位负责人认为，既然闵行模式规定“一厂一配送”，且采购标的明确，就应该取消“二次议价”，否则还是会给“潜规则”留下空间。她同时指出，采购价格压得过低可能会影响药品的质量，或者危及企业生存。对此吴东晖认为，价格机制适当的倒逼作用，可以促使企业提高标准做大做强。但上海一家社区卫生服务中心负责人指，闵行模式对利润率高的药企比较有利，而一些便宜的常用药本来利润就很低，面临被挤出的风险。此外，闵行模式中的独家配送，对以省为单位进行的基本药物集中采购不一定适用。吴东晖表示，“像新疆、四川等幅员广阔、区域差异大的省份，强求实行一个配送商，反而会增加基层医疗机构的采购成本。“最好是按市场规律来办。”闵行模式：更具现实意义的全国范本？闵行模式获高层批示将在全国推广的消息不胫而走。据知情人士透露，“上海世博会后，医改领导小组将赴上海考察闵行模式”闵行模式的出现与商业贿赂有很密切的关系。曾经因为涉及药品回款回扣不正当行为，闵行区多个医院院长落马，闵行区委因此要求区卫生部门尽快改革，在两任区委书记的坚持下，闵行区改革了过去的医疗机构采购制度。实施至今，业内对闵行模式褒贬不一。有业内人士认为，尽管闵行模式仍然存在很多争议，但相比于正在酝酿中的《医疗机构药品集中采购工作规范》来说，闵行模式对于解决价格控制、支付结算、供应体系这三大问题更具实际意义。二次议价惹争议“在上海市已公布的中标价格上，通过与医院谈判，再返一部分利给医院。这种二次议价的方式让生产企业很受伤。”上海海虹今辰药业市场总监杨昌顺告诉《医药经济报》记者。在业界人士看来，二次议价的过程正是闵行模式的核心所在。全区公立医院联合起来，在上海市公布的中标成交品种目录范围内集中进行遴选，实行“一药一品一规一配送公立医疗机构直接与供应商达成买卖合同，并向供应商提供单一来源承诺，而供应商则要对医院实行批量作价，在全市统一中标价的基础上再给予一定折扣。通过进一步压缩生产企业的价格空间，二次议价使得政府采购价格有所降低。“从某种程度而言，医院与企业通过协商实现了制衡，但这仍是政府干预的结果。”广东长昊药业董事长马乐新如是评价说。而二次议价对生产企业的倒逼，影响也不能小视。“小企业肯定是抵制的。对大企业而言，这是促使生产集中的过程。”行业资深专家王宏志认为。在部分生产企业看来，二次议价损害了生产企业的利益，而且其操作与国家7号文件的精神相违背。争议由此产生。来自上海的一位不愿具名的医院院长认为:“闵行模式就是政府变相向企业收钱，交得起钱的企业能够将药卖到医院，交不起的就被迫退出，因此，很多便宜的药品就无法进入闵行区的公立医院。”而王宏志发现，在目前已出台的地方医改方案中，不少地方是允许在政府采购的基础上进行二次议价的。在他看来，公立医院改革主要是补偿方式改革，二次议价是提高补偿效率。“药品补偿为零，不如提高补偿效率，二次议价可能成为发展趋势。”王宏志说。而杨昌顺显然不希望看到这一情景发生。他说:“二次议价等于将现在的区域继续分割细化，将大大加重企业的负担。改革应该是政府加大投入，而不是转嫁到生产企业。”对于企业争议二次议价，中国人民大学医药物流研究中心副主任研究员李宪法则认为企业现在混淆了一个基本概念。他指出:“很多地方认为中标价等于结算价，省里公布了一个中标价，各地必须无条件贯彻落实，如果现在的购买不是中标价，那就不合法。实际上，这是对集中采购的误读。按照国内外通行的作法，中标价和结算价是价格形成的两个过程。现在我们可以以省为单位，根据医保和新农合的支付能力去做零售价，由政府来确定这个支付价格，可是最终的结算价必须依据医疗机构的实际情况在采购过程当中形成。”某大型医药公司相关负责人对此表示:“二次议价在上海的确颇有争议，也让闵行模式蛰伏了很久。不过，模式创新总是要突破一些政策窠臼的。”现代物流的空间众所周知，公立医院改革的难点之一就是如何补偿失去的药品加成收入。从目前情况看，完全补偿公立医院损失的难度比较大。中国医药企业管理协会会长于明德对补偿机制这样认为:“国家对医疗卫生投入的资金的增速已经超过财政收入增长的速度，但是公立医院改革不能是缺多少补多少，真正的改革就应该改革公立医院的机制。”面对补偿的难题，闵行模式在建立了现代物流制度之后，获得了一个意外收获，那就是其物流为公立医院带来了新利润。李宪法告诉本报记者:“企业有三个利润，物流是企业的第三利润源泉，这是所有人都明白的。公立医院的物流为什么不能也形成一个新的利润来源呢?实际上，现在公立医院的采购渠道对企业来说至关重要，这个渠道本身的价值完全可以带来收益，去补偿由于取消药品加成给医院带来的经济效益的损失。”李宪法对此举例表示，假设以前财政只能给公立医院500亿元的拨款，而如果建立现代物流可以为这笔拨款节省300亿元，那由此可见采购这一环节本身具有极大的成本压缩空间。据调查，2008年，全国公立医疗机构的药品加成收入加起来不到600亿元，其中60%用到医院内部采购供应系统的消耗上，也就是常说的供应链成本。甚至在一些中西部地区的省份，全省公立医疗机构药品加成的75%都消耗在内部采购供应系统上，而从药品加成拿出来弥补医疗服务亏损的只是很小一部分。供应链管理受赞誉在闵行模式中，最被广为推崇的是其供应链管理。“闵行在供应链优化方面应该说也是刚刚起步，目前是做到对医院实行自动补货。”有业内人士指出。供应链管理正在成为医药领域的新宠。其目标是在满足客户需要的前提下，对整个供应链的各个环节进行综合管理，把物流与库存成本降到最小。对医药行业而言，供应链管理重点就在于改造医院信息管理系统，在医院和药品供应企业之间形成供应链。医院利用条形码技术管理药品的入库和出库;药品供应企业利用医院信息系统导出的药品库存数据，对医院实行自动补货，努力达到医院零库存，不断减少在途库存。“供应链优化管理也是提高补偿效率的方式之一。”王宏志表示。而包括闵行模式在内的供应链改革，都面临着共同的难题一一至今物流标准还未统一，包括药品条码和药品计算机编码等，这对医院和药品供应企业之间的对接造成了极大障碍。公立医院的内部药品物流管理都是手工操作，用条形码的不多。闵行区的处方药中有30%〜40%仍没有条形码。此外，现在闵行区的医院让出库存的控制权，库存不再属于医院而属于上游企业，实现真正的零库存也存在一定的政策难度。据负责闵行区70%配送量的某国内大企业上海公司的老总表示：“医院让出库存控制权后，所有的库存都是医院的在途库存，这是国际上通行的作法，现在只能转为铺底库存，所有权给医院，但管理权属于企业。”还有一个值得关注的问题