《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读（护理部分）课件

《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读（护理部分）

济南市中心医院肖凌凤

《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读（护理部分）济南市1十八、护理质量与安全管理十九、饮食及营养治疗二十、临终关怀与疼痛管理十八、护理质量与安全管理21、护理管理组织体系完善。2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。3、设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。一、护理质量与安全（100分）

(一)健全护理管理组织体系

一、护理质量与安全（100分）

(一)健全护理管理组织体系31、护理管理组织体系完善。

查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院），护理部——病区护士长负责制（二级医院）。1、护理管理组织体系完善。

查阅文件及资料，了解护理管理组织42、护理管理部门实行

目标管理责任制，职责明确。

护理部实行目标管理责任制。①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。②结合管理体制，落实：三级医院：护理部—科护士长—病区护士长负责制二级医院：护理部——病区护士长负责制考核制度，明确责任分工。③护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。

查督查记录，随机查阅护士长记录。2、护理管理部门实行

目标管理责任制，职责明确。

护理部实行53、设置护理质量管理委员会，

进行护理质量管理。

医院设立以（医疗）分管副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。3、设置护理质量管理委员会，

进行护理质量管理。

医院设立以6院长123组织结构图123组织结构图7（二）、护理人力资源管理1、根据医院等级与功能，合理配置护理人员。2、病区护理人员配置符合标准。3、有紧急状态下护理人力资源调配方案4、有各级各类护士在职培训计划。（二）、护理人力资源管理8

1、根据医院等级与功能，

合理配置护理人员。

落实《护士管理办法》等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士人员上岗；护理梯队与结构合理，能满足质量保证。制定特殊护理岗位（如：急诊科、ICU等）人员准入制度。对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。

1、根据医院等级与功能，

合理配置护理人员。

落实《护士管92、病区护理人员配置符合标准病房护士与床位比至少0.6:1，重点科室0.6-0.8：1，重症监护室护士与床位比2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。查阅院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分随机抽查病区护理人员配置。（3、7两月）2、病区护理人员配置符合标准病房护士与床位比至103、有紧急状态下护理人力资源

调配方案查资料。医院及科室3、有紧急状态下护理人力资源

调配方案114、有各级各类护士在职

培训计划。有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。

查有关资料。4、有各级各类护士在职

培训计划。有护士培训计划与实施记录。12（三）、健全护理工作制度、

岗位职责和规程（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。（三）、健全护理工作制度、

岗位职责和规程13医院护理标准体系医院护理标准体系14相关护理制度及制定制定依据：相关法律、法规及医院规章相关的标准规范：a、基础标准（工作制度、技术规范等）；b、方法标准（服务模式、工作流程等）；c、专业标准（护理常规及专科护理等）。

相关护理制度及制定151、有健全的护理工作制度、岗位职责、护

理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。1、有健全的护理工作制度、岗位职责、护

理常规、操作16质量手册质量体系程序其它质量文件医疗、护理记录质量体系文件结构质量手册质量体系程序其它质量文件质量体系文件结构172、护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场考核。基础护理合格率≥90％；危重患者护理合格率≥９０％2、护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程183、各护理岗位护士明确岗位职责

和工作标准。现场抽查。3、各护理岗位护士明确岗位职责

和工作标准。19（四）、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1、落实基础护理质量评价标准。2、实施专科护理质量标准。3、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。4、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，5、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。6、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度（四）、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。201、落实基础护理质量评价标准。查阅资料。基础护理合格率≥90%，查看记录。1、落实基础护理质量评价标准。212、实施专科护理质量标准。护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。2、实施专科护理质量标准。223、建立质量可追溯的机制，

定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。

查资料及工作记录。3、建立质量可追溯的机制，

定期与不定期对护理质量标准进行效23护理质量督导改进反馈表

科室

一、质控督导中发现的问题督导时间

督导人员

病房护士长

二、原因分析及整改措施（包括参加讨论人员及分析）

科护士长

病房护士长

三、整改落实情况

回访时间

督导人员

病房护士长

护理部主任：

《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读（护理部分）课件244、按照《病历书写基本规范（试行）》

进行护理文件书写，有定期的质量评价。

按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，书写护理病历。护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。4、按照《病历书写基本规范（试行）》

进行护理文件书写，有定255、有重点护理环节的管理、

应急预案与处理程序。①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。③有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急预案与处理程序。查预案,模拟紧急状况,查核护理应急预案的实施情况。④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目,备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。5、有重点护理环节的管理、

应急预案与处理程序。①有护理质量266、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度①护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错、缺陷登记本。②发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理意见及防范措施。查相关资料③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。④护理部每年组织安全大检查≥4次，并有记录。查护理部安全检查记录，⑤毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充,每天清点.抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况。⑥压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。6、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制27（五）、为患者提供基础护理服务

和护理专业技术服务1、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。2、基础护理与等级护理的措施到位。3、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。4、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。5、提供适宜的康复和健康指导。6、各种医技检查护理措施到位。7、密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。（五）、为患者提供基础护理服务

和护理专业技术服务1、临床281、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。

制定人性化服务措施。查资料。护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设施，询问病人。1、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。292、基础护理与等级护理的措施到位。现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。2、基础护理与等级护理的措施到位。303、护士对住院患者的用药、

治疗提供规范服务。严格执行查对制度，认真实施医嘱。3、护士对住院患者的用药、

治疗提供规范服务。31

4、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务

制度与程序。

查阅资料。

4、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持325、提供适宜的康复和健康指导。向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等）利用口头宣教、健康处方、小册子、宣传栏等；有对需要继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，询问病人，抽查护士。5、提供适宜的康复和健康指导。向病人提供康复和健康指导：护理336、各种医技检查护理措施到位。

落实各项检查前的准备工作特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。随机询问病人。6、各种医技检查护理措施到位。

347、密切观察患者病情变化，

根据要求正确记录。抽查危重病人护理记录。7、密切观察患者病情变化，

根据要求正确记录。35（六）、保证对危重症患者的

护理质量1、对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。3、能够保证监护仪的有效使用。4、保证对危重患者实施安全的护理操作。5、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。6、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（六）、保证对危重症患者的

护理质量1、对危重患者有护理常36

1、对危重患者有护理常规，

措施具体，记录规范完整。

有危重病人护理常规。查看资料。实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。抽查病历。

1、对危重患者有护理常规，

措施具体，记录规范完整。

37

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门

进行重点管理，定期检查、改进。

①制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料。②每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录。查看相关资料。③护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。抽考重点部门护士长。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化383、能够保证监护仪的有效使用。①有监护仪保养制度和操作规程。查看资料。②护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障。抽查护士。3、能够保证监护仪的有效使用。394、保证对危重患者实施

安全的护理操作。有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相关管理制度。危重患者护理合格率≥９０％4、保证对危重患者实施

安全的护理操作。405、保证呼吸机使用、

管路消毒与灭菌的可靠性。对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌。查看记录。建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作。随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作。5、保证呼吸机使用、

管路消毒与灭菌的可靠性。对呼吸机严格按416、建立与完善护理查房、

护理会诊、护理病例讨论制度。

查看相关制度。护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查护理病例讨论记录，每季度1次。6、建立与完善护理查房、

护理会诊、护理病例讨论制度。

42（七）、制定并实施护理差错报告和管理制度1、建立与实施护理差错报告和管理制度。2、完善专项护理质量管理制度。3、能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。（七）、制定并实施护理差错报告和管理制度1、建立与实施护理431、建立与实施护理差错

报告和管理制度。对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序。满意度调查、病陪人座谈会、服务随访及社会调查等1、建立与实施护理差错

报告和管理制度。442、完善专项护理质量管理制度。

完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等专项质量管理制度。

病人皮肤压力伤预防及处理指导小组2、完善专项护理质量管理制度。

453、能够应用对护理差错评价的结果，

改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改进措施与记录。

差错事故鉴定管理小组（工作制度及职责）3、能够应用对护理差错评价的结果，

改进相应的运行机制与工作46（八）、手术室管理（１）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（２）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（３）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

整体护理程序（八）、手术室管理（１）手术室工作流程合理，符合预防和控制471、手术室工作流程合理，

符合预防和控制医院感染的要求。

手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合理。实地查看。手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。查看检测员对灭菌物品检测记录。大、中型手术前有访视,术后有回访,复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录。现场查看。1、手术室工作流程合理，

符合预防和控制医院感染的要求。

手48

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。查看资料。制定各岗位工作人员职责、工作流程。抽查手术室护士。有手术配合操作常规。对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录。查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度。

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

制定手术室49

3、与临床保持良好的沟通机制，

满足住院患者的需要。

每月征求临床意见，并有相应的记录，

查看相关资料。

3、与临床保持良好的沟通机制，

满足住院患者的需要。

50（九）、供应室的管理1、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。3、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。（九）、供应室的管理1、供应室工作流程合理，符合预防和控制511、供应室工作流程合理，

符合预防和控制医院感染的要求。

污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理。操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%。下收、下送符合无菌配送与污染回收原则。保证24小时物品供应。实地查看及查看证件及记录。1、供应室工作流程合理，

符合预防和控制医院感染的要求。

污522、制定并实施相关的

工作制度、程序、操作常规。

制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范,制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关资料。制定一次性医疗用品管理制度。查看相关资料。对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案,有定期演练预案记录。抽查护士对工作制度、操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。2、制定并实施相关的

工作制度、程序、操作常规。

制定供应室53

3、与临床保持良好的沟通机制，

满足住院患者的需要。

有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录。查看相关资料，询问病区护士。

3、与临床保持良好的沟通机制，

满足住院患者的需要。

54（十）、护理科研管理。1、二级医院有市级以上科研成果；2、三级医院有省级以上科研成果。

专利

（十）、护理科研管理。55二、饮食及营养治疗（10分）二、饮食及营养治疗56

（一）提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。

1、医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。2、营养膳食工作能满足临床及病种需求。3、临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。

（一）提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状57

（二）所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养等。

医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。要求内容同上

（二）所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要58

(三)饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划。

医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。

要求内容同上

(三)饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相59

(四)医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。

医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。

要求内容同上

(四)医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。

60

（五）食物的准备、处理、储存和派送，

要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程。

医院为患者提供食物配送。

（五）食物的准备、处理、储存和派送，

要保证安全，符合法律61三、临终关怀与疼痛管理（10分）三、临终关怀与疼痛管理（10分）62（一）制定临终关怀医疗护理制度和

规范

1、制定并落实临终关怀医疗护理制度，开展相应工作，体现以人为本、人性化服务。2、查看制度及落实情况；走访部分病人。3、工作制度：护理常规工作流程健康教育4、医生护士社会工作者体疗师语言治疗牧师法律顾问等组成

（一）制定临终关怀医疗护理制度和

规范63（二）、制定评估和处理患者疼痛管理流程。1、第五大生命体征

2、对所有患者都要进行疼痛评估视觉模拟疼痛评分，记入病历。3、对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。查看制度及落实情况；走访部分病人。4、对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历。（二）、制定评估和处理患者疼痛管理流程。1、第五大生命体征64四、医院护理评价管理实务

——持续质量改进与提高

四、医院护理评价管理实务

——持续质量改进与提高

65加强全面质量控制

实现医院评价管理目标全面的关键:全部门、全员、全过程。四个第一：质量第一、用户第一、预防第一、量化第一。四大支柱：质量管理教育、PDCA循环标准化、质量管理小组。控制要点：始于教育、终于教育；始于标准、终于标准；始于控制、终于控制。加强全面质量控制

实现医院评价管理目标全面的关键:全部66评价是有效护理质量改进的前提1、查明问题—了解受控对象面临的可能性空间。2、目标选择—确立预期控制目标。3、科学决策—用何手段选择控制目标。4、优化流程—使可能性转化为现实性。评价是有效护理质量改进的前提67《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读（护理部分）课件68护理工作质量控制的对象

1、护理工作的质量

2、护理人员的质量。

控制内容包括：

1、对护理工作的

基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制。

2、对护理人员的

素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。

护理质量评价的对象及内容护理工作质量控制的对象

1、护理工作的质量

2、护理人员的质69护理质量评价的程序1.产生标准制定标准，确定有关的评价信息，确定信息收集方法和途径。2.衡量成效(鉴别与收集信息\信息与标准比较、判断分析)收集评价信息，汇编与分析信息，对照标准评价信息。3.纠正偏差(适当反馈)

进行判断，提供适当的输出及检查评价循环。护理质量评价的程序1.产生标准制定标准，确定有关的评价信70护理工作质量评定过程1、评价的组织机构垂直控制与横向控制相结合的方法。护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查制度把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关2、评价的方法预防性控制与反馈控制相结合的方法。业务培训、道德教育褥疮发生率、护理严重差错发生次数等指标统计

护理工作质量评定过程71一线管理者应注意的问题

称职的领导者，应研究三条管理秘诀：到现场沟通，找出问题，明确彼此目标。在现场发现成绩，及时表扬及鼓励。在现场发现失误，采用批评与勉励，化消极为积极。基础动力方向一线管理者应注意的问题称职的领导者，应研究三条管理秘诀：72开会+不落实=0（缺少跟进）

布置工作+不检查=0（缺少紧盯）

抓住不落实的事+追究不落实的人=落实

三带：带头、带动、带领

三深：深入病人、深入护士、深入人心

三敢：敢于吃苦、敢于吃亏、敢于惹人。

做为领导—无功就是过，平庸就是错。质量管理的关键——执行力开会+不落实=0（缺少跟进）

布置工作+不检查73质量改进与提高常用方法1、四个阶段（PDCA循环）2、八个步骤

3、顾客满意度评价4、七种统计方法：主次因素排列图、

因果分析图、直方图、分层法、

控制图、相关图、统计分析表法。质量改进与提高常用方法1、四个阶段（PDCA循环）74落实到位的方法——下达任务书面化把目标写下来，好处在于：——便于追踪和考核。——必要时进行修正。——将可以分解的目标任务落实到专人专项。最好让下属把确定属于他的工作目标整理后，打印两份，一份交当事人，一份交科室。落实到位的方法——下达任务书面化把目标写下来，好处在于：75查找问题的方法举例

——护士长上午工作时间安排查找问题的方法举例

——护士长上午工作时间安排76何谓问题何谓问题77问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题人民的期望医院服务品质之水平落差问题：如何缩短落差？问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题人民的期78解决问题顾客满意问题品管圈流程改善ISO9000标竿学习解决问题的方法解决问题顾客满意问题品管圈解决问题的方法79质量控制的常用工具控制图：因果图：陪护率%控制上限控制下限中线123456789101112（月份）手术感染增加质量控制的常用工具控制图：陪护率%控制上限控制下限中线80现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题处理结束降低3A病室紅燈使用次數现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题81检查表案