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腹腔间隔室综合征的护理摘要】目的讨论腹腔间隔室综合征的护理。方法配合治疗进行护理。结论ACS是一种以腹内压(1AP)升高为特征并伴器官功能障碍的临床证候群。腹内压力与疾病的预后密切相关,其升高程度基本与疾病的严重程度成正相关,因此作为护士只有了解了分级及测量方法,才能为医生提供准确的参考数据。【关键词】腹腔间隔室综合征护理一、 概述间隔室综合征指在一局限的间隙室压力增高所引起的组织功能和循环障碍。骨筋膜室综合征是典型的例子,少数也可发生在眼球(青光眼)、颅内(颅内压增高)、肾脏(缺血后少尿)。发生在腹腔则称为腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartmentSyndromeACS)。1995年Schein等曾对腹腔间隔室综合征进行回顾性复习,这一问题在腹部创伤的救治中引起关注和重视。二、 病因正常的平均腹内压为0(即相当于大气压)。任何增加腹腔内容量的情况可导致腹内压升高。引起腹内压升高的病因可分为渐进性和急性两类。渐进性腹内压升高的病因肿瘤、腹水、妊娠等。腹内压缓慢增加,腹壁逐渐扩张,腹内压升高不明显,对人体影响不大。急性腹内压升高的病因腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、腹腔内出血、急性胃扩张、腹腔内棉垫填塞、气腹、腹壁张力性缝合等。腹内压增高常是多种因素的综合结果,如创伤性腹腔内出血病人接受大量的输液;复苏增加间质容量;内脏和后腹膜水肿;休克性内脏缺血和再灌注损伤。急性重症缺血坏死性胰腺炎等。三、 腹内压(IAP)监测的意义及腹内压的分级反应腹内压(IAP)监测的意义ACS的诊断离不开IAP的测定,IAP数值是诊断ACS的重要依据,因此连续动态监测IAP的变化对早期发现ACS并做出及时处理具有重要意义。正常情况下,腹腔内压(IAP)与大气压相等或稍低一点。在0〜70mmHg的腹压范围内,膀胱压与腹内压直接测量值有很高的相关性,并且经膀胱的测定方法简便、无创伤,因此膀胱内压(ICP)测压是临床测量腹内压最常用的方法,被认为是临床间接测量腹内压的"金标准”。故本资料均采用经膀胱测量IAP的方法。腹内压的分级反应腹内压力不到1.3kPa(10mmHg)时,心排出量和血管仍属正常,但肝动脉血流明显减少;如在腹腔镜胆囊切除术腹内压达2.0kPa(15mmHg)时,出现不良的血管变化,腹内压达2.7kPa(20mmHg)和5.4kPa(40mmHg)时则分别产生少尿和无尿,发生真正的ACS和有害作用。四、 诊断有引起腹内压增高的病因。病人有血压下降、少尿、低氧血症等表现。膀胱测压大于25cmH2O。ACS的诊断符合以下标准:腹内压>10mmHg;同时伴有胸腹腔器官功能不全甚至衰竭;CT提示“球腹征〃阳性(腹腔前后径/横径>0.8)。五、 ACS治疗减压是惟一的措施,减压时给血管收缩剂以防血压骤降,纠正血容量极为重要。敝开腹壁和筋膜后可采用下列一种方法处理:暂时性闭合腹壁在大量腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔内感染或放置棉垫填塞止血时,用力缝合腹壁应予避免。可仅缝合皮肤,筋膜仍敞开,有时压力仍不下降,可用聚丙烯网覆盖并缝合在筋膜缘。缝合腹壁仅在复苏良好的病人中进行。组织氧合作用良好,低血容量、低温和凝血病均已纠正。否则宜用合成网暂时覆盖,2周后在内脏肉芽组织面上作断层植皮6〜12月再缝合筋膜。创伤和手术后ACS的治疗结果,腹内压缓解均见心、肺和肾功能立即改善,偶有短暂的低血压发作,或发生心脏停搏甚至死亡。ACS可引起多脏器功能障碍,在危重病人抢救中应常规留置尿管测膀胱压,了解腹内压是否有增高,为多脏器功能不全的抢救提供更多的临床资料。外科营养支持、对症治疗相关药物的应用等。六、 护理观察要点腹内压(IAP)的监测ACS是一种以腹内压(1AP)升高为特征并伴器官功能障碍的临床证候群。腹内压力与疾病的预后密切相关,其升高程度基本与疾病的严重程度成正相关,因此作为护士只有了解了分级及测量方法,才能为医生提供准确的参考数据。我们的分级标准是以Butch等将腹内高压分为四级,IAP达10〜15cmH20(1.33〜2.00kPa)为I级,IAP达16〜25cmH2O(2.13〜3.33kPa)为H级,IAP达26〜35cmH2OmmHg(3.47〜4.67kPa)为B级,IAP〜35cmH20(4.67kPa)为IV级为参考标准,测量方法是用膀胱测定IAP:首先协助患者取仰卧位,排空膀胱,将Foley导尿管连接三通开关,分别接储尿袋和测压管。关闭储尿袋,经测压管往膀胱内注入50〜100ml生理盐水,将测压管与地面垂直,开放远端,以耻骨联合或腋中线平面为零点测得的水柱高度即为lAP值。为保证测量的准确性,减少误差,在IAP的测量中应:固定专人每日2次测量IAP,动态监测lAP变化;每次测量前均校正零点,使测压管的零点与耻骨联合在同一水平线;测量时,为避免影响测量结果,测压管保持与盆壁垂直;为防止体位改变引起测压值变化,测压时均置患者于平卧位;严防泌尿系统的逆行感染,在测腹内压的操作过程中,遵守无菌操作原则,严格消毒各连接处,测压完毕及时去除连接装置,并做好会阴部护理,定时做会阴冲洗、尿培养,监测体温变化,动态监测感染迹象。呼吸功能监护腹压升高时膈肌抬高,患者呼吸功耗增加,可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。从患者的心肺系统表现及动脉血气监测方面评估呼吸功能变化,特别注意患者潮气量、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度的改变,认真留取动脉血样并行动脉血气分析,准确记录氧疗效果,及时根据医嘱调整氧疗策略,详细记录呼吸机的各项参数,做好人工气道管理。肾功能监护lAP增高,肾动、静脉受压导致。肾血流灌注压不足,其表现有时出现较早,主要为少尿或无尿,尿素氮及肌酐升高。为及早发现肾功能的异常,严格记录24小时入量,监测患者每小时尿量和尿比重,每4小时监测尿液pH,动态评价心输出量和肾组织血流灌注,维持尿量不小于0.5〜1ml(kg?h),并遵医嘱留取血标本,进行血清尿素氮、肌酐及各项相关化验检查。由于患者全身水肿明显,皮肤张力较高,且活动少,易发生皮肤破溃以至压疮,在此期间应做好皮肤护理,防止发生压疮。血液动力学监护ACS的病理生理改变在心血管系统主要表现:由于IAP增高,下腔静脉受压,引起下肢静脉和门静脉回流受阻,心脏前负荷明显下降,导致心搏出量减少,夕卜周血管阻力增加,心率加快。早期充分的液体复苏对于保证重要脏器灌注、防止全身并发症至关重要。一旦临床诊断明确,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8〜12cmH2O;平均动脉压>65mmHg;尿量>0.5ml.kg-1?h-1o及时向医生反馈病情,进行液体复苏治疗,严格控制输液速度,准确记录每小时中心静脉压、平均动脉压、尿量、尿比重、出入量及生命体征变化。维持酸碱平衡,减少组织缺血再灌注损伤的发生。神经系统监护ACS所致的胸腔内压和CVP升高致使颅内静脉回流受阻,引起颅内压升高,脑灌注压下降,临床可有精神症状。患者在ACS早期即可出现不同程度的意识恍惚、檐妄、躁动等神经系统受损表现,此时极易发生意外脱管及护理意外,应加强护理意外的防范,派专人护理,在患者躁动时加强看护和适当保护性约束,并使用床档加强保护,防止发生意外。并特别注意妥善固定气管插管、输液管道,腹腔灌洗引流管等各种管道。有效防止急性精神障碍患者的意外脱管,不发生护理意外。预防深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)腹内高压可直接压迫下腔静脉和门静脉,导致静脉回流受阻,血液瘀滞,下肢静脉就极有可能发生深静脉血栓。下肢DVT一旦形成,在进行大量液体复苏时,栓子可能脱落,导致PE。发生PE时病情危重,来不及做过多检查以明确诊断,因此护士熟练知晓抢救流程,备好了紧急抢救药品及器材,以便及时进行生命支持,配合医生抢救。剖腹腹腔减压手术治疗的护理患者腹腔压力在3级以上,行剖腹腹腔减压手术。由于腹壁张力大,手术中缝合腹壁困难,为了防止切口裂开,术中用3L静脉营养输液袋缝于腹壁筋膜以用"真空填塞三明治〃式遮盖伤口并暂时关腹,引流管从3L袋口引出且持续负压吸引,通过将床头抬高45°采取半卧位进行体位引流,使腹腔渗液不断引出,并通过透明的3L袋密切观察腹腔内渗液、引流情况,以及肠管和其他腹内脏器颜色改变,及时发现IAP和组织灌注变化。以尽早采取相应处理措施。术后患者均安置在装配有万级新风空气净化设备的单人房间内,遵守消毒隔离原则,并且调节负压值为0.02〜0.04mPa,保证吸引有效,从而使腹腔内渗液及时排出,并且严密观察伤口情况,严格遵守无菌操作。患者在术后5〜7天,待IAP降至1〜2级时采取二次手术关腹,预防伤口感染。一旦发生腹腔严重感染,病人死亡率极高。攻下减压治疗的护理积极施行通里攻下治疗,遵医嘱早期给予硫酸镁、大承气等导泻剂保留灌肠,可促进胃肠蠕动,降低腹内压,保护胃肠道屏障功能,减少细菌及内毒素移位,促进腹腔渗液的吸收。灌注后护士可采用物理方法促进胃肠道蠕动恢复,即以脐为中心,沿腹部顺时针方向环形按摩,并嘱患者做深呼吸,以按压、刺激肠蠕动,力争在患

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