病案管理制度1

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!病案管理制度1一、门（急）诊病历管理制度

1.门（急）诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门（急）诊病历的权力、责任及义务。

2.就诊结束后，医师立即将门（急）诊病历交给患者保管。

二、住院病历管理制度1.病历回收制度

（1）出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。

（2）出院病历回收时间。由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

（3）各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。

（4）病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。

2.病案借阅制度

（1）借阅权限。仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。

（2）借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。（3）借阅办法：

①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。

②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。

③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。

④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门（科研部）批准，并办理有关手续。

⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。

⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。

⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。

⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。

3.病历复印制度

按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2021]193号）中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请.并按以下要求进行操作：

（1）验证申请人所提供的有关证明材料：

①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人提供军人证）原件。

②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人提供军人证）原件，并提供患者本人的授权委托书。

③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。

④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。

⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经信息技术部审查批准的签字证明。

⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经信息技术部审查批准。（2）复印范围：

包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（3）注意事项：

①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；

②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。

③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；

④住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。

⑤按照广东省、湛江市物价部门有关规定收取复印工本费。

病案安全保障制度

一、病案室内部工作区要和病案库分离，病案室内严禁吸烟。

二、病案库内安装通风、防潮装置，每日通风，做到防潮、防霉、防虫、防尘，经常清洁、除尘。

三、经常检查电路，以防电路老化、漏电造成火灾。

四、病案归档上架前各岗位要多次核对姓名、住院号，以防出现不应出现的差错，确保出院病历回收到病案室后无遗失。

五、负责归档的人员要经常检查归档病案是否放置错误，并及时纠正。

六、病案出、入库要有登记，病案架上要有示踪卡，借出的病案要及时催还。

七、病案借阅、复印专人专管，繁忙时同组人员可以协助，其他人员不能借阅、复印病案，以保障病案安全。

八、负责病历复印的工作人员，应先行查证申请人所提供的有关证明材料，具备复印条件的，应按有关规定提供复印服务；申请人不能按规定（卫医发[2021]193号）提供病历复印的有关证明材料，不具备复印条件的，不予提供复印服务。

医嘱制度

一、医嘱书写按《广东省病历书写规范》要求。常规医嘱一般在上午10时30分前开出，正（副）主任医师业务查房前，经治医师可提前开出医嘱，医嘱要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

二、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复述一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

三、长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种监测、检查和治疗，药物名称、剂量和用法（药物名称使用通用名，可在括号中注明商品名）。

四、临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情需要决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

五、护士执行医嘱查对制度。每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

六、手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

七、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

八、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。当病人出现生命危险时，医生未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、洗胃、建立静脉通道、监测生命体征、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等，做好记录，及时向医师报告。

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》、《广东省病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、广东省卫生厅、湛江市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务部报告，医务部接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗差错及事故登记报告处理制度

一、发生医疗差错、事故时，应立即向科室负责人、医务部口头报告，并将发生的时间、事情经过、性质的认定及处理意见，整理成书面材料，上报医务部。

二、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务部或护理部派人协助处理。

四、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

五、医疗差错或事故发生后的有关记录、标本、药品、化验结果、器械均应妥善保管备查，不得擅自涂改、销毁。

六、相关责任人和所属科室应及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时检查核实，作出科室处理意见，一式二份，送医务部或护理部备案。

七、如需提交医院医疗事故鉴定委员会讨论的病例，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见。医院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出鉴定结论，交有关部门按医院规定执行。讨论时。允许当事人参加发表意见，以利弄清事实，吸取教训，改进工作。

八、各科室应建立和健全差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

第二篇：病案质量管理制度1病历质量、病案管理工作制度与岗位职责

病案质量管理和持续质量改进制度

一、医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二、医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三、医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进，定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四、医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。

五、病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一、考核目的。落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二、医院病案质量考核对象。各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三、病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四、病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五、质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。

六、科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。

七、病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八、各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反馈，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。

医院病案质量奖惩制度。

一、目的。配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二、医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三、住院病历奖罚细则：1病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。

1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；

1.2.3入院录在入院24小时内未完成；

1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；

1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；

1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；

1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；

1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；

1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；

1.2.10缺授权委托书；

1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；

1.2.16急会诊未及时完成的；

1.2.17缺输血记录；

1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；

3.1.2.19缺抢救记录者；

1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的；

1.2.21缺手术安全核查单者。

1.3有以下项目缺陷扣100元：

1.3.1缺1处日常病程记录；

1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；

1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5输血患者无输血前四项的；

1.3.6缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者；

1.3.7重要诊断依据不充分；

1.3.8内置物标识未贴于病例历中；

1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。

1.4有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；

1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；

1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的；

1.4.7病理结果未记录及分析者；

1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；

1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。

1.5。其他缺陷每处酌情扣20元。

1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；

1.5.2入院录一般项目每缺1项；

1.5.3每处页码；

1.5.4台头每1处；

1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；

1.5.6各种谈话无签字日期的；

1.5.7日常病程记录缺签名1处者。

2根据《浙江省住院病历质量检查评分表》和《三门县人民医院急诊留观病历检查评分表》评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3及时性相关奖罚：

3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份；

3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）；

3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。

4住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。

四、门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。

五、院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。

六、院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。

病案管理制度

一、医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二、病案室工作人员要对病案的保密性负责，不得泄露本院病人病案中记载的个人信息和隐私。

三、对建档病案要采用国际疾病分类icd—10与手术操作分类ic—9—cm-3进行分类编码。

四、病案室应严格执行卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》。按照有关规定，病案室应为医院医务人员提供病案服务;为“患者及其代理人”提供复制、复印病案服务；为“公、检、法”机构的人员提供病案信息查询服务;为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。

五、病案借出病案室，必须办理借阅登记。借出病历不得涂改、转借、拆散和丢失，必须按期归还。外单位查阅病历必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

六、医疗质控检查及其它行政部门需要查阅归档病案的，原则上在病案室查阅，病案不借出病案室。

七、上级卫生行政部门或各质控中心对医疗机构进行质量检查需调阅病案时，经医院医教科同意可在病案室外统一集中调阅，调阅完毕后及时核实归档。

八、涉及医疗纠纷的病案，在未做出鉴定处理前，由医教科妥善保管，并在病案室登记备案。任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

九、病案室要每月检查全院各科病案归档情况，有权要求临床科室的病案及时归档，并追查未归档病案的下落，发现病案丢失要立即向医教科和分管院长报告。

十、病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借阅管理制度

病案是住院病人的重要资料以及法律文件，为了防止病案丢失或泄漏病人个人信息和隐私，规范病案借阅程序，特制定《病案借阅管理制度》如下：

一、医院病案由病案室及时有序地归档保存，实行统一管理，以备临床及其它各方面调用。

二、病案室为本院医务人员，临床医、教、研提供病案服务。外单位人员查阅病案，必须持单位介绍信，经医教科批准后方可查阅。

三、除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经医院医教科批准后查阅，阅后应当及时归还，不得泄露患者个人信息和隐私。

四、借阅病案，必须出具借阅人证件并办理借阅登记手续。严禁窃取、涂改、伪造、隐匿、销毁、转借、拆散病案，借阅的病案必须按期归还。

五、实习生、研究生、进修生使用归档病案，需由所在科主任或带教老师同意并签字后才能使用。

六、病案借出后应按期归还，如需要继续使用的，需办理续借手续。病案室工作人员应每月（季）对借阅病案进行清理，及时催缴未归还病案。无故不还或丢失病案者，按规定追究当事人责任。

七、离院职工必须办理病案归还手续，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。

病案库房管理制度

病案库房是保存病案的主要场地，是维护病案的安全、延长病案寿命的基本物质条件。为了保证病案的完整与安全，减少不利因素对病案载体的侵害，病案库房要求做到通风和保持一定的温湿度，注意防虫、防鼠咬、防霉变、防火、清洁整齐，针对病案库房的特殊要求特制定《病案库房管理制度》如下：

一、定期通风，保持空气流通.二、库房温度保持在14-24度之间，相对湿度保持在45%—60%之间。梅雨天气注意防潮，潮湿天气打开抽湿机.每天有专人负责填写温、湿度登记本。.三、病案注意防虫害；库房不准放置食物，每月检查一次，一旦发现虫害、鼠害，及时消杀，以免蔓延。

四、库房内严禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放杂物。

五、每月一次使用吸尘器吸除病历表面灰尘。

六、病案应按流水号存放，必须放置整齐，方便查找。

七、每周打扫卫生，保持地面、墙壁、病案架的清洁。

病案室安全防护制度

为了保障病案安全，防止归档病案的遗失、被盗、烧毁、霉变等，需加强病案室的安全措施，特制定病案室安全防护制度：

一、病案归档时由当天值班人员登记归档；

二、发现病案遗失，需作为重大事件