残肾分型诊断与治疗

残肾分型诊断与治疗

在该医院，从1995年到1999年大约150名肾衰竭患者中，3例在特殊情况下通过肾切除术后出现肾残留所，2例在特殊情况下通过肾切除术后出现肾残留所。另一个例子是陈氏大虚肾损伤后肾血管蒂损伤及肾血肿形成和坏死机制的肾残余。1病例报告1.1肾窝感染,感染左肾窝入院前17天左腰部、左腹部剧痛,发生休克,在外院检查诊断为左肾肿瘤破裂,经腹腔手术探查,术中发现左肾中下极4cm×4cm×3cm肿物破裂出血、腹膜后大血肿,清除血肿行左肾切除,手术顺利。术后9天左肾窝引流量每日均在100ml左右,为淡红色渗液,第9天左腰部疼痛加剧3小时左肾窝引流量250ml,鲜红血性,即行经腹探查,术中见腹腔少量积血,腹膜后大量积血并血肿,清除血块及积血,见肾蒂结扎牢固,无活动大出血,肾窝予止血纱布、大网膜等填塞止血,放置引流管,每日引流淡红渗液约20ml。第二次术后第7天,入院前20小时突感脐下疼痛加剧,转本院普外科,因引流量增多约200ml/日,腹痛加剧、腹胀、呕吐、上腹肿块增大,即行剖腹探查,见腹腔广泛粘连,少量积血,腹膜后肾窝大量血肿,清除血块,无活动性大出血,拟肾窝渗出、感染,以止血纱布、大网膜等填塞止血,放置引流。第3次手术后肾窝每日引流量50ml左右,第5天引流量增加至200ml、淡红色,左腰胀痛,B超检查提示左肾窝血肿,引导下腰部穿刺置管引流血性液200ml左右,并胃肠减压,请泌尿外科会诊。急行MRI检查,提示左肾上极仍残留(封三图1),局部见14cm×9cm×14cm包块影,增强后肿块无强化。超声检查左肾未探及,见11cm×7cm液性暗区,提示左肾窝局限性积液。SPECT检查提示左肾切除术后左残留肾显影。肾静脉路造影,9′左肾上查见残余肾小盏显影,可见造影剂外渗腹膜后(封三图2),经全院会诊诊断为左肾切除术后残留肾,腹膜后尿外渗伴血肿,不易行第4次手术,当天予左肾动脉造影(封三图3),显示左肾上极残余肾血管,并行选择性左肾动脉栓塞,后腹膜尿外渗解除,由于三次经腹腔手术出现十二指肠瘘,引流1个月自行闭合,出院仍有肠粘连性腹痛,住院73天。1.2左肾伴积荚检查入院前2年左腰酸痛在本院检查,诊断左肾多发性结石、左肾积水、左肾功能减退,患者拒绝手术治疗,近来左腰酸痛加剧,出现脓尿。入院检查发现左肾多发结石,肾静脉路造影左肾未显影;腹部平片示左肾区3.5cm×2cm及多个0.7cm×1cm结石,B超检查提示左肾多发结石伴肾积脓;SPECT检查示左肾血流灌注重度减低、肾小球滤过率重度减低、左肾皮质萎缩;尿常规白细胞++;诊断为左肾多发结石无功能伴积脓,行左肾切除。术中左肾缩小,皮质变薄,充满结石,与周围组织紧密粘连,分离十分困难,结扎肾蒂后肾组织块状剪夹取出,腹膜后放置引流管,术后引流管均有150ml左右淡红色液体,考虑残肾,经肾动脉造影(封三图4)提示左肾上极残留部分组织,行左肾动脉分支栓塞,第2天引流管无渗液引出,第3天拔管出院,随诊3个月痊愈。1.3右肾破裂及残肾囊变诉8个月前右腰部被自行车撞伤,右腰剧烈疼痛,活动加剧,在当地医院检查治疗,B超、CT提示右肾裂伤,静脉肾盂造影提示右肾无功能,由于经保守治疗自觉症状有好转,无血尿,无昏迷等休克症状,未予手术。1个月前自觉右腰反复刺痛不适,当地治疗不佳,求诊于本院。B超检查示右肾增大,形态失常,包膜中份中断,肾实质向内凹陷成V型改变,中上份见一液性暗区,回声杂乱。大小约55mm×41mm,中下份实质回声杂乱,并可见一液性暗区,内呈蜂窝状改变,大小约36mm×41mm,提示符合右肾破裂改变(封三图5)。MRI检查示右肾上下极大部分分离,以肾蒂相连,各见一大小分别为8.0×4.0cm、8.0cm×5.0cm囊状影,T1呈低信号、T2呈高信号,内可见无信号空气影,信号尚均匀,边界清楚,MRI诊断为右肾破裂后,残肾囊变(封三图6)。门诊拟陈旧性肾裂伤收住院,发病来无血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛。入院体检:生命征平稳,右腰双合诊,右肾触及肿块,质硬、不活动、肋缘下10cm,有轻度触痛。入院后摄腹部平片示右中上腹可见一反“B”字形巨大肿块,密度较高,边缘可见弧浅形钙化。静脉快速滴入大剂量造影剂,3′左肾显影,右肾未显影,延时260′右肾仍无显影,提示右肾伤断裂并机化(封三图7)。术前诊断:陈旧性重型肾裂伤,伴右肾机化,腹膜后假性囊肿。行右肾切除术,术中见右肾17cm×9cm×3cm,如蛋壳样机化,肾实质萎缩,无正常肾实质组织,上、下极8cm×5cm×4cm囊性肿块,坚硬,机化肾及囊壁与周围组织紧密粘连,分离困难,近肾蒂处下腔静脉裂伤0.5cm,予以修补,切除右肾及肾周尿性囊肿囊壁尚顺利,术后恢复好,治愈出院。病理报告:肾实质萎缩,肾内有囊腔形成,内有陈旧性凝块,囊形纤维化及钙化。2讨论2.1残肾无炎症功能Ⅰ型:重型肾损伤3个月以上,生命征正常,残肾无分泌功能,即无分泌功能型残肾。Ⅱ型:病肾切除术后,残肾有部分分泌功能,即有分泌功能型残肾。2.2原因2.2.1闭合性肾损伤可以未见血尿,生命征尚可平稳,Hai等1977年报告102例肾脏损伤,其中严重损伤而无血尿占64.3%。Thompson对43例闭合性肾损伤行保守治疗,96.5%未危及生命,4.7%需延期手术。例3重度肾损伤8个月,未危及生命,残肾纤维机化钙化,属无功能残肾。其原因为,肾断裂时肾蒂受到猛烈牵拉,血管外膜及肌层有弹性被伸张,无弹性的内膜发生断裂,导致内膜下出血、管腔狭窄形成血栓,使重度肾断裂伤,出血停止,保住生命,肾缺血无功能以至纤维化钙化。2.2.2功能肾组织并发症如例1,肾错构瘤破裂出血,术中正常肾组织结构破坏,难以分辨,切除大部分肾组织后,为缩短手术时间抢救生命,残留少部分有分泌功能肾组织。如例2,多发肾结石,造成尿路梗阻2年,感染成为脓肾与周围组织紧密粘连,切除肾过程中失去常态,无法将肾包膜完整切除,分离过程出血多,组织破碎,取出时容易遗留残余组织块,术后仍有少量尿的分泌。肾畸型如重复肾,在创伤或肾结石并感染粘连,手术中出血多、分离困难情况下,因病情危重又要急于结束手术,易造成部分肾残留。2.3诊断2.3.1肾损害术后预后有陈旧性重度肾损伤史重度肾损伤,如肾碎裂并肾蒂损伤3个月以上,生命征稳定;肾肿瘤破裂出血或外伤出血急诊手术,又并有重复肾等畸型,术中因病情危重无法仔细探查;肾结石、肾结核等病程长,感染严重,引起肾脓肿及肾周围脓肿病肾破坏并与周围严重粘连。2.3.2肾窝引流管Ⅰ型:残肾没有分泌功能,经抗炎治疗残肾萎缩,纤维化、钙化,仅有病侧腰酸痛,无发热且血压、脉搏正常,病侧肾因纤维钙化,质硬且固定。Ⅱ型:残肾有尿的分泌,又分为:肾窝引流管每日可引流100ml血尿;肾窝引流不畅或已拔除引流管,术后腹痛、腰痛剧烈,腹部肿块进行性增大,可以引起肠梗阻,如腹胀、呕吐、肠型等症状,经腹肾切除,可以有肠道损伤甚至肠瘘等严重并发症,如例2出现粘连性及机械性肠梗阻及肠瘘,因为肠瘘、残肾尿外渗,所以上腹出现进行性肿块并疼痛。2.3.3肾静脉造影检查Ⅰ型:残肾可以通过腹部X线平片,显示肾的机化、钙化影(封三图7);肾静脉路造影不显影,B超(封三图5),MRI(封三图6)清晰可见残肾以确诊。Ⅱ型:肾动脉造影为最有效的残肾检查方法,如封三图3、图4。肾动脉造影可见残留肾的动脉分布,但对无分泌功能的残肾无适应症。肾静脉路造影示残肾组织少、尿外渗少,大剂量造影未见特殊征象(封三图2),残肾分泌较多可见造影剂外渗。B超检查诊断意义不大,因为残肾组织小,肾周大量血块,影响检查结果,MRI(图1)、CT、BCT等检查均有诊断意义。2.4肾功脉栓塞超选择性治疗为促进剂Ⅰ型残肾,由于肾蒂血管内膜断裂损伤形成血栓、栓塞,虽然肾重度裂伤但可自行止血,因此生命指征尚稳定。Thompson对43例闭合性肾损伤行保守治疗,仅4.7%需延期手术。例3残肾切除难度大,危险性大,伤及下腔静脉,幸好及时有效修补,否则预后十分凶险。所以对于Ⅰ型残肾,症状不严重、生命征稳定,可以不予手术,如果疼痛等症状明显,可以考虑切除残肾,但必须充分准备,尤其在右侧注意有伤及下腔静脉的危险。Ⅱ型残肾,超选择肾功脉栓塞治疗为首选治疗,例1、例2经股动脉插管进入残肾动脉显示血管分布,有造影剂外流,确诊后导管送入残肾动脉内,用钢丝环行永久性栓塞,栓塞后15分钟再次造影,证实无造影剂外溢拔出动脉导管。经上述处理,例2肾窝引流管当日无尿液,第2天拔管出院随访3个月痊愈。例1经上述栓塞,上腹及腰部肿块引流后明显缩小,由于2次经腹手术引起肠瘘并发症,引流1个月痊愈出院。Eastham等认为超选择性肾动脉栓塞侵袭性小,成功率高,避免手术风险。超选择性肾动脉栓塞的优点:肾动脉造影可准确判断残肾,以便与