HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件

OccupationalExposure

ManagementofHIV

Post-ExposureProphylaxis

HIV职业暴露及其预防和治疗公共卫生中心OccupationalExposureManageme1

2004年四季度HIV报告16477，病人2036，死亡467，全年HIV报告47606例，占历年累计报告总数44.5%，是2003年的2.2倍。85年以来HIV（+）106990，23955例AIDS，死亡5598。新兵体检HIV（+）1.6/万。1-100101-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者数

2004年四季度HIV报告16477，病人2036，死亡2因锐器刺伤引起的感染

(source:Collins&Kennedy,1987)芽生菌病

疟疾 普鲁氏菌病 分支杆菌病隐球菌病 分支胞浆菌病

白喉 洛基山热埃博拉热 恙虫病淋病 葡萄球菌病乙肝

链球菌病丙肝 梅毒疱疹 弓形体病HIV 结核细螺旋体病 因锐器刺伤引起的感染

(source:Collins&3HerpessimplexlesionofthepalmsixdaysafteraneedlestickinjuryHerpessimplexlesionofthep4HIV传播途径 性接触 *男性–男性 *男性–女性or相反 *女性–女性？

血行传播 *毒品静脉注射/公用注射器 *职业暴露 *输注血制品

垂直传播 *宫内

*产程 *母乳喂养HIV传播途径 性接触 *男性–男性5传染危险性?HIV

单次暴露于HIV阳性血液: 皮肤0.3%

粘膜0.09%HCV单次暴露于HCV抗体阳性血液:

1.8%(平均,范围0to7%)HBV单次皮肤暴露

(未疫苗接种者):

30%(如HBeAg阳性);<6%(如HBeAg阴性)传染危险性?HIVHCVHBV6HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件7HIV复制周期与药物作用位点衣壳蛋白与病毒lRNACD4受体ViralRNA新病毒体蛋白酶粘附脱壳逆转录整合转录翻译逆转录酶未整合的双链DNA整合的病毒DNA病毒mRNA整合酶gag-pol多聚蛋白123456组装与释放蛋白酶抑制剂NRTIsNNRTIsNucleusCellularDNACCR5orCXCR4辅助受体HIVVirions粘附抑制剂Adapted:LevyJA.HIVandthePathogenesisofAIDS.2nded.Washington,DC:AmericanSocietyforMicrobiology;1998:9-11.

HIV复制周期与药物作用位点衣壳蛋白与病毒lCD4Vira8HIVinBodyFluids精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数HIVinBodyFluids精液阴道血液羊水唾液每毫9HIVTransmissionHIV进入血流途径：开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射引起传染的常见液体:血液精液阴道分泌液人乳HIVTransmissionHIV进入血流途径：引起传10暴露类型皮肤完整接触粘膜破损皮肤导致出血进入血管暴露类型皮肤完整11体液/组织类型血液含血液体潜在感染液体/组织:Semen（精液）VaginalSecretions（阴道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（脑脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）体液/组织类型血液12直接接触高浓度病毒(实验室;疾病终末期)不具有潜在传染性，除非含有血液:粪便

鼻腔分泌物唾液

痰眼泪

汗液尿液

呕吐物体液/组织类型直接接触高浓度病毒(实验室;疾病终末期)体液/组织类型13Whatdoestheriskoftransmissiondependon?病人中病毒流行状况暴露类型–经粘膜/皮肤损伤程度–表浅/深入器具类型–空心/实心针病源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药Whatdoestheriskoftransmis14

Worldwide,thefirstdocumentedcaseofHIVtransmissionfrompatienttoHCWwasaUKnursewhosustainedaneedlestickinjurywhilstobtainingbloodfromthearteriallineofanAfricanpatientwithAIDS.

(Anon.,Lancet,1984,ii:1376-7)

美国亚特兰大疾病控制与预防中心统计从2001年12月至2004年4月已经确诊57例AIDS职业暴露感染者，此外还有138例AIDS病人其感染途径可能与职业暴露有关。首例报道 Worldwide,thefirstdocument15DocumentedHIVseroconversionafteraspecificoccupationalexposure(datatoDec1999)1021235(5)55TotalRestofworldEurope(UK)USAPossibleoccupationallyacquiredHIVinfection(datatoDec1999)USAEurope(UK)RestofworldTotal13668(8)13217DocumentedHIVseroconversion16DocumentedOccupationalSeroconversions–UK

YearDiagnosisOccupationPEPExposureSourcestatusOutcome1984NurseNo经皮肤锐器AIDSFirst+veday49DeceasedAIDS1992-3NurseYes<1hr经皮肤静脉插管AIDSFirst+veday56DeceasedAIDS1992-3PhlebotomistNo经皮肤静脉穿刺HIV+First+veday90DeceasedAIDS1992-3HCWNo经皮肤静脉穿刺AIDSFirst+veday81?deceased1999NurseYes<90mins经皮肤静脉穿刺AIDSFirst+veday90DeceasedHIVrelatedillnessDocumentedOccupationalSeroco17HighRiskExposureScheme-UKDatatoJuly2001Typeofexposure(n=1303)PercutaneousExposureMucocutaneousExposureHollowboreneedle609SolidNeedle181Other182Unspecified43Mucousmembrane179Non-intactskin66MCEnotspecified43Total1015Total288Total1303DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentreHighRiskExposureScheme-UK18HighRiskExposureScheme-UKDatatoJuly2001DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre职业暴露医务人员分组(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%护士医师牙医助手刺络医师实验人员其他HighRiskExposureScheme-UK19OccupationalHIVInfectionOccupationallyacquiredHIVinfectionamongHCWreportedthrough6/99137possiblecasesofHIVtransmission57documentedcasesofHIVinfection26/57AIDSMostexposuresdonotresultininfectionOccupationalHIVInfectionOccu20SourceFluidsforExposuresResultinginOccupationalHIVTransmission

USHCWreportedthrough12/98SourceFluidsforExposuresRe21U.S.Health-CareWorkerswithDocumented

OccupationallyAcquiredHIVInfection,byOccupationthroughJune1999OCCUPATIONNurse 24Clinicallaboratorytechnician 16Physician(non-surgeon) 6Non-clinicallaboratorytechnician 3Surgicaltechnician 2Housekeeper/maintenanceworker 2Morguetechnician 1Emergencymedtechnician/paramedic 1Respiratorytherapist 1Dialysistechnician 1Total 57U.S.Health-CareWorkerswith22

PEPinHumans/HCWCDCCaseControlStudy33cases/679controlsIdentifyriskfactorsLogisticregression

model81%reductioninriskofHIVseroconversioninAZTgroupPEPinHumans/HCWCDCCaseC23英国职业暴露后预防指导意见紧急处理传报危险性评估

咨询决定是否预防用药

随访英国职业暴露后预防指导意见紧急处理24ExposureRiskRiskiest空心针深刺，带血量多感染源病毒载量高LessRisky实心针，带血少粘膜暴露/破损皮肤暴露Risknotidentified皮肤完整尿液、唾液、眼泪、汗液暴露ExposureRiskRiskiest25ExposureRisk经皮肤 0.3%经粘膜 0.09%破损皮肤 <0.1%ExposureRisk经皮肤 0.3%26RiskFactor

AdjustedOddsRatio(95%CI)深刺 16.2 (6.1-44.6)可视性出血 6 (1.8-17.7)终末期病变 6 (2.2-18.9)进入血管 4 (1.9-14.8)服用ZDV 0.2 (0.1-0.6)Cardoetal.,NEJM;1997;337:1485-90(updated)RiskFactorsForHIVTransmission

CDCCaseControlStudyRiskFactor AdjustedOddsRat27健康工作者中的HIV血清转换

HIV原发综合征–25天内(81%)血清转换–46天95%血清转换–6个月内健康工作者中的HIV血清转换 HIV原发综合征–25天内28我国尚未有因医务界职业暴露而感染HIV的报道

广州八院13名医务人员职业暴露地坛医院我国尚未有因医务界职业暴露而感染HIV的报道29地坛医院HIV职业暴露职业方式暴露源PEP结果护士隔夜输液针无血，戴手套，手指未见血4例晚期AIDS,VL高1例行HAART治疗，VL测不出30min内，双汰芝1片Bid,疗程1月暴露后0、6、12、24周检测抗HIV均为阴性护士隔夜输液针有未凝血，手指见血护士PPD试验时，戴手套，手指见血医师腰穿，双层手套，手指未见血医师抢救上血，溅入眼睛警察2与歹徒搏斗，双方见血HIV+,VL未知2小时内地坛医院HIV职业暴露职业方式暴露源PEP结果护士隔夜输液针30艾滋病病房22名医务人员10年来HIV/AIDS暴露情况时间（年）误伤人数具体经过19901护士整理污物时针头扎伤19961护士为病人换静点时被输液筐划破手19972抢救艾滋病病人拔静脉针时针头扎伤手套及表皮19982针头扎伤手套及表皮19991腰穿时脑脊液溅到面部艾滋病病房22名医务人员10年来HIV/AIDS暴露情况时间318位医务人员职业暴露的原因及暴露的程度（昆明）编号性别职业暴露原因暴露方式接触物暴露程度1女护士手术针刺伤血液穿破皮肤2女护士无保护接触血液无保护接触血液血液表皮接触3女护士无保护接触血液无保护接触血液血液表皮接触4女护士静脉输液无保护接触血液血液表皮接触5女护士静脉输液针刺伤血液穿破皮肤6女护士静脉输液针刺伤血液穿破皮肤7女护士换药针刺伤血液、渗液穿破皮肤8女护士换药血液、渗液穿破皮肤8位医务人员职业暴露的原因及暴露的程度（昆明）编号性别职业暴32ZDVPEPTreatmentFailuresinHCWsWorld-wideCases21failuresinhealthcareproviders5failuresinothersettingsnodelayintimetoseroconversionnoadverseeffectsonnaturalhistoryPotentialExplanationsdelayintreatmentdosetoolow/lowdrug levelsresistantvirushighinoculumexposuretreatmentdurationtooshortmonotherapyisnotefficacioushostfactorsZDVPEPTreatmentFailuresin33“WindowPeriod”感染后抗体阴性的一段时间90%ofcases暴露后3个月内阳性剩余10%暴露后3-6个月内阳性“WindowPeriod”感染后抗体阴性的一段时间34IMMEDIATETREATMENTOFEXPOSURESITE皮肤上用肥皂和水洗伤口粘膜用流水冲洗

抗生素应用(noevidence)迅速挤压出血不推荐腐蚀性药物局敷或局部注射抗生素IMMEDIATETREATMENTOFEXPOSUR35对暴露和暴露源的评估所涉及身体组织的类型暴露源暴露者暴露途径和严重性对暴露和暴露源的评估36PostExposureProphylaxisHealth-careworker(HCW)exposureTreatexposuresiteImmediatelyflushexposedskinwithsoapandwaterImmediatelyflushexposedmucousmembranewithwaterAssessmentofinfectionriskEvaluationofexposuresourcePatientorsourcematerialHIV,HepB,HepCSyphilis/MalariaSourceMaterialSharpinstrumentBluntinstrumentVisiblebloodTypeofexposureDuration,volume,severityofinjuryOntointactskinorbrokenskinOntomucousmembranePenetratinginjuryPostExposureProphylaxisHeal37动物实验动物实验38预防用药动物试验:

用Tenofovir

(阿德福韦双特戊酰氰基甲酯，300mg每日一次)预防短尾猴感染SIV

24个短尾猴

-4个/研究组静脉接种SIV动物半感染剂量的10倍暴露后24,48,72小时用药疗程3,10,28天Tsaietal,JVirol,1998;72:4265预防用药动物试验:

用Tenofovir(阿德福韦双特戊39预防用药动物试验:

用Tenofovir预防短尾猴感染SIV

开始时间/疗程

保护率 24h/28d 100% 48h/28d 50% 72h/28d 50%

24h/10d 75% 24h/3d 0

Tsaietal,JVirol,1998;72:4265预防用药动物试验:

用Tenofovir预防短尾猴感染SI40PEP的理论研究（动物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结5天后，可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后48－72小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续3－10天也无法完全预防SIV感染因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART)抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染PEP的理论研究（动物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子41EXPOSURECODE

TypeVol/Time/Sevr

E.CodeA)粘膜或皮肤完整性受损a)少量、数滴,接触时间短b)量多、滴数多,接触时间长

EC1EC2B)皮肤暴露a)严重性轻(实心针刮伤)b)更严重(大空心针,深刺,可视性出血)

EC2EC3EXPOSURECODETypeVol/Tim42HIVSTATUSCODE感染源HIV状况Codea)HIV–阴性b)HIV-阳性

低滴度(无症状

高CD4计数，HIV-RNA<1500/mL)

高滴度(进展性AIDS

低CD4计数，高病毒载量)HIVSC1HIVSC2c)状况未知HIVSCunknownd)感染源不明HIVSCunknownHIVSTATUSCODE43确定预防用药方案ECHIV-SCPEPRECOMMENDATION

1

1考虑2种基本药物

1

2推荐2种基本药物

2

1推荐2种基本药物

2

2推荐3种药物

3

1or2推荐3种药物未知考虑2种药物确定预防用药方案ECHIV-SCPEPRECOMMENDA44

HIVOccupationalExposure检索处理手册和传报医学随访，以确定暴露危险度和疗程基线和随访期的HIV检测4周用药/开始于暴露后1-2小时

肝功能等监测药物耐受性HIVOccupationalExposure检索处理45

HIVNon-OccupationalExposure没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防PREVENTION---FIRSTHIVNon-OccupationalExposur46NOPEPRECOMMENDEDFOR身体组织未受感染皮肤完整性未受影响暴露源HIV阴性NOPEPRECOMMENDEDFOR身体组织未受感染47美国FDA已经批准的23种抗病毒药NucleosideReverseTranscriptaseInhibitorsAZT(齐多夫定,ZDV)双脱氧胞苷(zalcitabine，dideoxycytidine，ddc)ddI-EC(去羟肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韦)Combivir®(双肽芝)Trizavir®(三协唯)Emtriva(emtricitabine,FTC)

Epzicom：3TC+ABCNucleotideRTI’stenofovirDFNon-nucleosideRTI’snevirapine(奈韦拉平)efavirenz(依法韦仑)delavirdine(德拉韦定)ProteaseInhibitorsindinavir(茚地那韦)ritonavir(利托那韦)saquinavir(Invirase®,Fortovase®)amprenavir(阿佩那韦)nelfinavir(奈费那韦)lopinavir/ritonavirBMS232632(atanazavir)Tipranavir（TPV）Fosamprenavir

FusionInhibitorsT-20美国FDA已经批准的23种抗病毒药NucleosideRe48HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件49HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件50HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件51HIV职业暴露及其预防和治疗上海市(复旦大学附属)公卫生中课件52用于预防的抗逆转录病毒药物⑴.核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定(zidovudine)、拉米夫定(1amivudine)、司他夫定(stavudine)、硫酸阿巴卡韦（abacavir）；⑵．非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平（nevirapine）、地拉韦定（delavirdine）、依非韦伦（efavirenz）；⑶．蛋白酶抑制剂：茚地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfinavir)、沙奎那韦(saquinavir)、利托那韦(ritonavir)。用于预防的抗逆转录病毒药物⑴.核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫53BASIC2-DRUGREGIMENZidovudine(ZDV,300mgBid)+Lamivudine(3TC,150mgBid)Lamivudine(3TC,150mgBid)+Stavudine(d4T,40mgBid;30mgforwt.<60kg)Didanosine(ddI,200mgBid;125mgBidforwt.<60kg)+Stavudine(d4T,40mgBid)

BASIC2-DRUGREGIMENZidovudine54PEPinHumans076studyrandomizedZDVlasttrimester,intrapartumandpost-partumvsnorxcontrols25%rateoftransmission ZDV7%rateoftransmission

PEPinHumans076study55扩大的3药方案基本方案加上下列任何一个Indinavir(IDV)800mgTidNelfinavir(NFV)750mgTidEfavirenz(EFV)600mgQDAbacavir(ABC)300mgBid-注意超敏反应扩大的3药方案基本方案加上下列任何一个56RegimensForPostExposureProphylaxisType Drugs Regimen

Basic Zidovudine 600mg/day(28days) (Zidovir) (300mgbid,200mgtid or100mg4hourly) Plus Lamivudine 150mgbid

(Lamivir)Expanded Asabove(28days) plus Indinavir(Crixivan) 800mg8hourly or Nelfinavir(Viracept) 750mgtidRegimensForPostExposurePro57PEP两种药物同时使用的治疗方案为基础的预防方案。常用的药物组合及剂量包括：齐多夫定300mg每日两次联合拉米夫定150mg每日两次；拉米夫定150mg每日两次联合司他夫定40mg每日两次（体重≤60kg者30mg每次）；去羟肌苷

(didanosine)200mg每日两次（体重≤60kg者125mg每次）联合司他夫定40mg每日两次。疗程一般为4周。“基础的”二联药物方案适用于大部分HIV暴露者，尤其是那些暴露于HIV含量较低的病人标本者，或暴露方式危险性较低者。PEP两种药物同时使用的治疗方案为基础的预防方案。常用的药58三种药物联合使用的预防方案。三种药物联合是将茚地那韦800mg每日三次；奈非那韦750mg每日三次；依非韦伦600mg每日一次；硫酸阿巴卡韦300mg每日两次，这四种药物的任意一种加到“基础的”二联药物方案中。三种药物联合使用的预防方案。三种药物联合是将茚地那韦800m59HIV职业暴露后的预防性ART方案治疗方案常用药物组合基本用药方案AZT+3TC（首选组合）ddI+d4Td4T+3TC强化用药方案AZT+3TC+IDV（首选组合）基本用药方案＋EFV（耐PI）基本用药方案＋ABCHIV职业暴露后的预防性ART方案治疗方案常用药物组合基本60预防的时机和疗程立刻24–36小时内36小时以后：开始和再评估1周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药最佳疗程4周预防的时机和疗程立刻61TOXICITYOFPEPCommon

恶心

不适

头痛

食欲减退TOXICITYOFPEPCommon62药物的毒副作用 药物 常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎赛瑞特(d4T) 周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能惠妥滋(ddI)

胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不