弥漫性轴索损伤-课件3

弥漫性轴索损伤诊断及治疗进展

松江区中心医院急诊危重病学科陈建兵弥漫性轴索损伤诊断及治疗进展

松江区中心医院急诊危重病学科诊断？弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury，DAI)于1982年由Adams等⋯正式命名．主要是指头部在成角或旋转加／减速运动中．周围脑组织与中央脑组织之间由于质量不同而形成相对运动．在脑实质内产生剪切力和牵托力，直接作用于神经纤维造成轴索的剪切伤和牵拉伤，诊断？弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinju损伤的特点：

以轴索断裂、回缩和神经纤维分解。典型的DAI容易发生在胼胝体、皮质与髓质交界区、上部脑干及基底节等部位损伤的特点：

以轴索临床特点以意识障碍为典型表现，其诊治困难，预后很差临床特点以十分常见！DAI在平时和战时均常见．在重型颅脑损伤中占28％～50％，在交通肇事致重型颅脑损伤中占85％，在死亡患者中占29％~43％，仅次于急性硬膜下血肿．是颅脑损伤患者重残及植物生存的最常见原因之一．其死亡率为42％'-62％十分常见！DAI在平时和急诊医学与创伤医学的范畴DAI可发生于暂短昏迷(脑震荡)到持续昏迷(原发脑干损伤)各型颅脑损伤中。因此．对DAI的研究已成为当今颅脑创伤学和急诊医学研究的重点和难点。急诊医学与创伤医学的范畴DAI可发生于暂短昏DAl的发生机制与病理国内外许多学者对DAI进行了成功的动物模型试验，证明了DAI的致伤机制．即外力使颅脑产生旋转加速度和变角加速度．使脑组织内部遭受剪切力作用，由于脑组织内各种结构密度不一致受力程度亦不等。DAl的发生机制与病理国内外许多学者对DAI进行了成功的动物在不同结构界面上产生剪切力使小血管受损和神经轴索扭曲、肿胀、断裂及出现轴索性收缩球(axonalretraclionball，ARB)的形成需要一定的时间．一般于伤后6--24h出现。2周内渐增，持续存在可达64d在不同结构界面上产生剪大部分学者共识主要是伤后轴膜受损后使轴浆流动障碍，轴索局部肿胀．继而形成ARB。ARB形成通常需要6~24h．伤情越重ARB形成时间越短，反之伤情相对比较轻者，ARB形成时间就越长大部分学者共识主要是伤后轴膜受损后使轴浆流ARB所形成的特殊病理结构是诊断DAI的病理形态学依据，在免疫组化中更易显示，在光镜下平均直径5～20pm，为圆形或卵圆形小体ARB所形成的特殊病理结构是诊在致伤力的作用下，损伤首先发生在轴索膜膜的结构受损使膜内外离子分布发生变化而失去平衡．膜去极化和传导功能障碍，更重要的是激活钙离子内流。在致伤力的作用下，损伤首先发生在轴索膜膜的结构受损使膜内外离另外，生理情况

下，Ca2+存在轴索膜外当膜受损后，Ca2+即经过受损的膜进入膜内，当轴索内钙离子负荷超过细胞清除能力时，细胞内蛋白酶和酯酶被激活．从而细胞结构受到严重损伤，最终导致轴索的微管和微丝受损，轴索传输中断，另外，生理情况

下，Ca2+存在轴索膜外当膜受损后，Ca2+轴索损伤是一个逐渐和渐进的过

程，大约需要数小时。线粒体、轴索小泡及其它细胞器局限性堆积，使轴索肿胀，经过一段时间后。肿胀的轴索最终断裂轴索损伤是一个逐渐和渐进的过

程，大约需要数小时。线粒体、轴DAl分为两种情况．1.损伤后即刻断裂或损伤后几分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索损伤。损伤后轴索保持连续的为非中断性轴索损伤。在DAI中，轴索损伤主要是非中断性轴索损伤，而非中断性轴索损伤在伤后数小时至数十天经历了一个序贯性的轴索继发断离的病理过程．占损伤轴索的80％~90％。尤其是昏迷时间长而又缺乏神经定位体征的DAI患者DAl分为两种情况．1.损伤后即刻断裂或损伤后几分钟内2.继发性轴

索断裂在漫长的病程进展中，轴索逐渐延迟形成的继发性病理改变，是伤后病理生理变化的结果，最终发生继发性轴索断裂。2.继发性轴

索断裂在漫长的病程进展中，轴索逐渐延迟形成的继为寻找治疗DAI的有效方法提供了一个重要的时间窗根据轴索病理反应的过程及其机理．采取针对性治疗措施．就能避免或减轻轴索损伤，改善DAI的不良预后为寻找治疗DAI的有效方法提供了一个重要的时间窗根据轴索病理很多学者一致认为DAI患者在临床上出现的严重意识障碍，除因脑干引起的中枢性功能衰竭外，还与持久的昏迷导致的多系统并发症有关很多学者一致认为DAI患者在临床上出现的严重意识DAI诊断临床诊断：DAI的早期诊断必须依靠组织学检查才能最后确定，临床早期诊断比较困难。对重型颅脑损伤死亡患者尸解后行脑组织免疫组化检查容易确诊，对出血型的DAI可以通过影象学检查确诊，但对非出血型还是不容易得到可靠的阳性结果。DAI诊断临床诊断：DAI的早期诊断必须依靠组织学检查才能临床诊断较为困难，DAI的诊断标准：（1）有明确的头部外伤史；(2)伤后持续昏迷(>6h)；(3)影像学显示脑实质灶性出血，弥漫性肿胀或正常；(4)临床症状重但颅内压正常，亦缺乏神经系统定位症状；(5)无明显的颅脑结构改变而持续植物状态；(6)伤后弥漫性脑萎缩；(7)尸检可见DAI病临床诊断较为困难，DAI的诊断标准：（1）有明理现象；(8)特殊检查。其中伤后长时间昏迷，无明显的神经系统定位体征．无颅内压增高．影像学未能显示颅脑结构异常等特征才是诊断的关键。理现象；(8)特殊检查。其中伤后长时间昏迷，无明显的神经系影像学诊断CT：被广泛应用于颅脑损伤的检查．它能清晰地检出蛛网膜下腔出血、硬膜外／下出血．颅骨骨折等。对DAI的检查表现为脑肿胀，脑灰白质交界区、胼胝体及周围、脑干、底节区等处广泛的、散在的、点片状小出血灶其主要是靠肿胀和出血灶等间接征象推断DAI影像学诊断CT：被广泛应用于颅脑损伤的检查．CT对DAI的诊断常常存在很大的局限性

值得大家注意的是DAI有80％为非出血性病灶．而颅底及脑干处的病灶显示率较低，因此CT对DAI的诊断常常存在很大的局限性，尤其是在颅脑损伤后的早期首次CT检查更是难以诊断CT对DAI的诊断常常存在很大的局限性

值得大家注目前MRI对DAI的检查逐渐增多且MRI在脑底部等损伤的观察上明显优于CT，其不仅能清楚地显示CT显示的内容，而且MRI在非出血性的DAI影像上特别是轴索断裂在T2加权像上表现为高信号的水肿区。目前MRI对DAI的检查逐渐增多且MRI在脑功能磁共

振成像(functionalmagneticresonanceimaging．FMRI)功能磁共

振成像(functionalmagneticrFMRI技术是20世纪90年代后产生的一项新技术。它结合了功能、影像和解剖三方面因素．是能反应脑功能状态并对活体人脑多功能区进行定位的MRI技术。它主要有磁共振弥散成像技术、灌注加权成像技术和磁共振波谱分析等FMRIFMRI大大提高了DAI的诊断准确率，但磁共振频谱和磁化传递成像由于检查时间长，多数病人不合作，难以完成检查FMRI大磁共振

弥散成像磁共振弥散成像是目前唯一能在活体上测量水分子弥散运动与成像的先进新技术，主要包括弥散加权成像(DWI)和弥散张量成像(DTI)。DWI是根据水分子扩散运动(布朗运动)特性对水分子扩散进行测量和成像的方法。磁共振

弥散成像磁共振弥散成像是目前唯一能在活体上测量水分DWl对闭合性颅脑损伤患者可以显示普

通MRI中FLAIR和T2加权像不能显示的一些信息DWl对闭合性颅脑损伤患者可以显示普

通MRI中FLAIR和它在DAl诊断中可以反映水分子的布朗运动和细胞内外水分子跨越细胞膜的转移运动情况，成像时间短，有助于减少患者躁动所造成的伪影。DWl对闭合性颅脑损伤患者可以显示普通MRI中FLAIR和T2加权像不能显示的一些信息r如剪切伤)。而且还可检查出损伤灶的大小、多少、更准确地反映非出血性病理变化，并且与临床预后有较强的相关性它在灌注加权成像(PWI)属fMRI序列中的一种．是在静脉注射对比剂的同时．对选定层面连续多次扫描，收取感兴趣区域的一系列参数，进行特异性评价组织器官的灌注状态及微循环血流信息灌注加权成像(PWI)属PWI对缺血及微血管血容量变化极为敏感可以直接反映轴索损伤区域脑组织中血流量灌注的相对容量，并从脑血流图、脑血流量图中显示轴索损伤的范围和严重程度PWI对缺血及微血管血容量变化极为敏感可以直接反映轴索损伤区磁共振波谱分析

(MRS)可通过脑组织物质能量代谢及生理变化改变进行鉴定和量化分析。脑损伤时脑组织和脑脊液中乳酸含量增加的程度与脑损伤程度呈正比。但该技术要求磁场均匀性较高，检查时间长，患者不能合作而受到限制。磁共振波谱分析

(MRS)可通过脑组织物质能量代谢及生理变化特异性检查在患者病情危重抢救状态时．生命体征不稳定，呼吸机和多种抢救通道使用．病人往往不能从事各种搬动和影象学检查，因此通过一些特异性化验来判断组织病理损伤的程度。如在血清或脑脊液中测得特异性蛋白标志物等增高和降低情况，可作为脑损伤程度的外周证据特异性检查在患者病情危重抢救状态时．生命体征另外免疫组化方法和常规染色对比技术在检测轴索损伤中更具有高效性和高度敏感性另外免疫组化方法和常规染色对比技术在检测轴索损伤中更具临床表现DAI患者均有头部受伤史。大多数为交通肇事伤，其次为高空坠落伤。具体表现为(1)意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间较长(>6h)，影象学检查无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态。有去脑强直或去皮层强直发作，恢复较慢。4％-32％可有中间清醒期。昏迷时间与DAI程度呈正比。临床表现DAI患者均有头部受伤史。大多数为交通肇事伤，其次(2)瞳孔变化：有近50％的DAI患者有瞳孔改变．可一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，还可能有同向凝视或眼球分离。(3)颅内压(ICP)：大部分患者颅内压正常．但临床状态差。但亦有一部分患者因弥漫性脑肿胀出现颅内压增高。(2)。(4)神经定位体征：Barris报告，出现不同程度的偏瘫表现约占44．7％．在CT扫描时却很少见相应部位有局限性改变。估计由于轴索损伤后直接造成传导功能障碍。。(4)神经定位体(5)DAI常合并其它类型的脑损伤，如脑挫裂伤、SAH、颅内血肿、颅骨骨折等。(5)DAI常合并其它类型的脑DAI的治疗措施

DAI是一种闭合性弥漫性脑损伤。与一般颅脑损伤治疗原则相同，仍以控制脑水肿、降颅压．避免脑缺氧，防止并发症，康复理疗和恢复脑功能等药物治疗为主。DAI的治疗措施

DAI是一种闭合性弥漫性脑损伤。与一般颅脑早期要加强呼吸道管理，酌情气管切开，呼吸机辅助呼吸．严密观察血气分析。根据颅内压给予脱水、激素、防止水电解质紊乱与酸碱平衡失调。加强全身支持疗法及防止感染、应激性溃疡、肾功能衰竭等并发症。1．亚低温早期要加强呼早期亚低温治疗可以降低脑耗氧量。维持正常脑血流和细胞能量代谢．同时减轻乳酸堆积：减轻脑水肿，促进脑细胞结构和功能恢复，降低颅内压，减轻脑轴索损伤程度；降低因缺血后的病理损伤程度，改善脑缺血后神经功能恢复。应注意掌握适应证，对临床怀疑DAI时应早期早期亚低温治疗可以降低脑耗氧量。维伤后6~24h行亚低温治疗，无颅内压增高者一般维持24h即可，必要时48h。原则上不超过7d。有颅内压增高者应维持到颅内压正常后24h。药物选用冬眠一号微量泵静滴。体温控制在32-34℃，3-5d为宜。伤后6~2．Ca2+拈抗剂和其他药物治疗

钙离子拮抗剂(尼莫通等)的早期使用可减轻细胞内钙超载引起的轴索肿胀。同时能解除血管痉挛改善脑微循环，预防脑水肿等继发性脑损伤．保护脑功能，改善预后。大剂量纳洛酮能有效预防DAI后内源性阿片肽含量异常升高造成的继发性脑损害，防止血管痉挛增加脑血流的灌注．减少脑缺氧2．Ca2+拈抗剂和其他药物治疗

钙离子拮抗剂(尼莫通。神经节苷脂是神经细胞膜的重要组成部分．外源性神经节苷脂能通过血脑屏障，直接嵌入受损神经细胞膜．维持膜的完整性。神经节苷脂是神经细胞另外依达拉奉是一种氧化自由基清除剂．早期应用可清除自由基，保护神经细胞膜，降低脑水肿。还有β-七叶皂甙钠均有改善脑缺血缺氧，减轻水肿，改善脑功能等作用。另外依达拉奉是3．镁制剂治疗

脑损伤后应用镁制剂治疗，能明显改善脑外伤后神经细胞能量代谢，促进神经功能恢复。最佳给药时间为30min一24h．大剂量镁750mmol／kg，较小剂量效果更佳，能减轻水肿及显著改善脑外伤后记忆功能障碍。3．镁制剂治疗

脑损伤后应用镁制剂治疗，能明显改善4．手术治疗对于影像学证实有明确的颅内血肿已经造成大脑半球、脑室受压．中线结构移位，并有三脑室基底池严重受压，有生命体征改变，生命受到威胁者，应立即进行手术