肾脏纤维化的检测

新纤维化为了更好的配合临床、服务患者，检验科对肾脏纤维化的检测进行了重新调整，新的项目如下。肾小管三项，包括尿B2-MG、尿NAG、尿GGT/尿Cr,早上弃去晨尿，喝500ml水，60min后留尿，尽快送检。收费45元，当日出结果。一、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysstatinC，CysC)又称胱抑素C，是一种低分子非糖基碱性蛋白。作为检测肾功能的一种新的内源性标志物，近年受到临床上的重视。它与目前临床上常用的反映肾小球滤过功能的指标，如菊粉清除率，同位素标记物清除率，内生肌酐清除率(Ccr)，血尿素氮(BUN)和血清肌酐(CR)等相比，具有独特的优点，稳定、可靠、方便。2004年美国FDA批准将它作为检测肾功能的指标之一。CysC作为一种测定肾小球滤过功能的理想的内源性标志物，有其独特的优点：人体内所有有核细胞均可持续合成，并分泌至细胞外液，如血液、脑脊液、精液中。这是因为编码CysC的基因属“管家基因”，此基因能在几乎所有的有核细胞中持续、恒定的转录与表达，无组织特异性，故产生稳定。CysC分子量小、带正电荷，能够自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎被完全重吸收，重吸收后被完全分解代谢，不再重新回到血液循环。特别是肾脏是清除循环中CysC的唯一器官，并且肾小管也不分泌CysC，因而血清CysC浓度主要由肾小球的滤过功能决定，并且不受性别、年龄、炎症反应、肿瘤、肌肉活动、肌肉量、饮食摄人等因素的影响。因此是反映GFR比较理想的指标之一CysC灵敏度高，与肾小球滤过功能相关性良好。许多临床观察证实，当肾功能轻度受损，CR变化不明显时，血清CysC已增高。Laterza等详细总结24项对比观察结果，15项研究证明检测肾小球滤过损伤，CysC优于CR和Ccr。CystatinC的临床应用：CysC是肾小球滤过率变化的敏感指标：CysC是应用前景较好的内源性测定GFR物质，大量研究证明CysC与GFR的线性关系优于所有其他内源性的小分子蛋白质。特别是对早期或肾功能轻度损害的肾脏疾病，CysC诊断肾小球滤过功能的的变化，其特异性和敏感度均显著优于肌酐。肾移植时CysC的改变：对于肾移植病人，移植后的肾脏可能会因为急性排斥反应而损伤，甚至导致移植失败。因此敏感而准确监测到GFR的变化，及早的诊断与治疗是非常重要的。CysC作为一种理想的肾小球滤过率检验的内源性标志物，在肾移植后肾功能监测中的作用倍受关注。急性肾功能损伤的诊断：目前，急性肾功能损伤(AKI)的实验室检查指标是沿用了近百年的肌酐，其诊断的灵敏度不理想。最近的研究表明，CysC较肌酐可以早1.5天检测到AKI肾功能的改变，成为急性肾功能损伤的一项重要早期指标。肾脏纤维化的诊断：半胱氨酸蛋白酶是细胞外基质(ECM)的降解酶之一，CysC通过抑制半胱氨酸蛋白酶的活性来抑制ECM的降解，从而参于了肾脏纤维化，成为诊断肾脏纤维化、判断纤维化程度的一个重要指标。在监测儿童肾功能中的优势血清肌酐的的浓度受肌肉容量的影响，很难准确反映儿童肾功的善。血清CysC的浓度不受性别和肌肉容量的影响，也不受大多数药物和炎症、运动的影响，儿童在一岁后就达到成人水平，在监测儿童肾功能中有其独特优势。CysC浓度的稳定，是它作为GFR内源性标志物的基础和优势，但在极少数情况下它也会受到一些因素的干扰：大剂量糖皮质激素可使CysC产生增加，但中、小剂量激素无此作用。甲状腺功能对CysC浓度有一定影响。其他可能的影响因素还包括：免疫抑制剂诱导的代谢改变，肾小管间质损伤可引起还未代谢的CysC回漏至血循环，以及CysC抗体结合蛋白增多影响滤过等，但这些影响因素，都还需要进一步研究证实。 八，、…,二、 82-微球蛋白肾小球的主要功能是滤过功能，肾小球纤维化时，肾小球的滤过功能下降，所以反应肾小球滤过功能的敏感指标血清B-MG、血清CysC等从另一个方面反应了肾小球的纤维化。B-微球蛋白(B-MG)是相对分子质量为11800的单链多肤，位于所有有核细胞的细胞膜上，优其是富含于淋巴细胞和单核细胞的表面，是人白细胞抗原(HLA)的轻链蛋白部分，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液以及初乳中。正常人B-微球蛋白的合成率及从细胞膜上的释放量相当恒定。B-微球蛋白可以从肾小球自由滤过，299.9%在近端肾小管被重吸收并完全分解，不重新回吸收入血液，因而健康人尿液中、血清中其浓度甚微，且相对稳定。正常人血液循环中的B-微球蛋白浓度主要受肾功能的影响；升高可反映肾小球滤过功能受损， 2 一、. 一一是测定肾小球滤过功能减退较敏感的指标。肿瘤细胞可产生大量的B-微球蛋白。感染(如如人巨细胞病毒、EB病毒、乙肝、丙肝病毒及HIV感染时)，自身免疫性疾病时亦可升高。肾移植成功，血B-微球蛋白下降，一旦升高，提示排斥反应。尿液中的B2-微球蛋白排出量取决于肾小管的重吸收能力和血中的B-微球蛋白的浓度。在肾小球滤过负荷正常的情况，尿B-微球蛋白可反映近端肾小管上皮细胞降解重吸收功能。在pHW5时，因尿中酸性蛋白酶的作用而迅速分解，24小时下降80%，这一过程在膀胱内就已进行，因此通地在排出的尿中加入碱性试剂来避免其分解的方法并不能达到预期目的。《全国临床检验操作规程》建议的方法是：弃去晨尿，喝500ml水，60min后留尿。三、 超敏C反应蛋白C反应蛋白(CRP)CRP是肝脏在炎症刺激时产生的多种细胞因子作用下生成的急性时相蛋白，因其可与肺炎链球菌的细胞壁C-多糖结合而被命名。是目前最有价值、最敏感的炎症指标之一，它的升高可以提示许多炎症事件的发生，被广泛应用于感染性疾病的诊断及监测。随着检测技术的进步，采用超敏感方法检测到的CRP，被称为“超敏CRP(hsCRP)，是微炎症状态时的一项客观敏感的指标，也是机体存在细胞因子激活的标志物。近年研究证明，肾脏患者由于各种原因普遍存在慢性炎症反应，这种慢性炎症仅仅表现为患者炎症因子及CRP等在正常范围内的轻度升高，虽然不会导致患者出现明显的炎症反应临床症状，但却是直接影响肾病进展及预后的重要原因，近年国外有学者称这种持续的轻微的炎症状态称为“慢性轻微性炎症状态”。简称“微炎症状态”。微炎症状态时，机体CRP增高，但是不超过10〜15mg/L，这是判断微炎症反应状态的标志。CRP的升高反映了介导炎症的细胞因子的存在，它们能直接或间接引起血管内皮细胞功能紊乱，内皮细胞功能紊乱又可能通过复杂的细胞因子等途径导致炎症活动，从而引起炎症活动和内皮功能紊乱的恶性循环，血管内皮细胞抗凝功能下降导致血管硬化和血栓形成。CRP也能直接诱导内皮细胞产生血浆纤溶酶原抑制物(PAI-1mRNA和PAI-1蛋白的表达，并使其活性增加。慢性炎症反应还可以通过造成肾血管内皮细胞损伤和系膜细胞的损害等多种途径使肾脏损伤：①炎症反应可引发机体的氧化应激，使低密度脂蛋白(LDL)氧化为氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)，OX—LDL可直接损伤肾小球内皮细胞，②炎症反应可以促进糖化及脂化终末产物修饰血管蛋白，引起血管壁增厚、弹性下降，促进动脉硬化发生发展。③炎症源性细胞

因子可刺激血管内皮因子释放，使肾小球系膜细胞增生、肾小球内皮细胞通透性增加。④通过合成粘附因子及化学趋化物，促进白细胞合成并释放超氧化物和蛋白水解酶，引起组织损伤。近年来的研究发现，炎症在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起重要作用，所以c反应蛋白这个极其灵敏的炎症标志物，在各种类型心血管疾病中得到了广泛的应用。国外心脏病专家的最新研究结果表明，C反应蛋白水平可预测将来1-6年或更长的时间心肌梗塞及中风的危险性。基础C反应蛋白含量＞2.1mg/L的人，比较C反应蛋白含量＜1mg/L者，将来发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9倍；发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍;发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。对于怀疑有感染等团P可能明显升高的病人，宜作常规£RP。四、尿N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶尿N-乙酰B-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）分子量140KD，广泛分布于机体各组织细胞内。血液中的NAG不能通过肾小球滤过，尿中的来自肾脏，不受血中NAG浓度的影响。NAG在肾脏内主要位于肾小管上皮细胞溶酶体内，尤以近曲小管上皮细胞内含量最为丰富。溶酶休是各种攻击因子（如生物毒素、化学毒素、自由基、免疫活化因子等）容易侵犯的靶位，受到攻击时会迅速诱导NAG的释放，使尿中NAG活性增高。固各种原因引起的活动性肾小管损伤时，尿NAG活性是一个灵敏的指标，主要用于：尿物引起的TIN时，尿中的NAG变化远早于其它指标。糖尿病肾损伤，早期即可有肾小管损伤，NAG的升高甚至可以早于mAlb，固现在提倡联合尿mAlb、NAG和B2-微球蛋白或a1-微球蛋白以提高肾并发症的早期检出。有助于上下尿路感染的定位诊断，尿路感染引起TIN时，NAG升高。高血压肾病、妊娠诱发高血压肾病的早期监测（合尿mAlb、NAG和B2-微球蛋白或a1-微球蛋）重金属肾毒性监测早期发现肾小、管损害的有效手段。-一五、尿¥谷氨酰转移酶肾移植排异的早期诊断。重金属肾毒性监测早期发现肾小、管损害的有效手段。-一五、尿¥谷氨酰转移酶6.尿Y谷氨酰转移酶（尿GGT）活性增高常见于急性肾炎、肾病综合症、急性肾缺血及急性肾功能衰竭，在肾移植急性排异反应早期也可增高。当肾脏，特别是肾小管局部有炎症，并累及近曲小管时，尿GGT常可增高，如果肾小管的炎症损害时由于自身免疫反应所引起的，尿GGT的增高尤为显著；相反，但肾脏仅有解剖结构上的异常或生损害，而并无炎症反应，如多囊肾、糖尿病肾病、镇痛剂性肾病、髓质毒绵肾等，尿GGT并不增高，大多数肾小球肾炎患者尿GGT均增高。特别时GGT/Ccr的比值增高更明显，并发现尿GGT增高的程度与肾炎的活动程度直接相关。当患者经用皮质激素或免疫抑制剂治疗肾炎得以缓解时，尿GGT大多可恢复正常。系统性红斑狼疮患者用尿GGT的测定判断是否有无肾脏累及的指征。尿GGT活性正常多提示无肾脏累及；狼疮性肾炎患者中则70%以上尿GGT活性显著增高。尿GGT的测定和其他尿酶一样，可作为重金属和药物肾毒性的监测指标，临床上某些重金属可能引起中毒性损害，尿GGT活性显著增高。使用庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素发生肾毒性反应时，尿GGT活性也显著增高。注射造影剂可使尿GGT的排出暂时性增高。尿GGT为肾移植排异反应较为敏感的尿酶。肾移植后，随着肾功能的恢复，尿GGT的排出亦显著增高，1周左右尿GGT恢复至正常水平。如果出现排异反应，尿GGT将再一次增高，据统计，肾移植排异反应时，约50%患者尿GGT的增高和临床症状几乎同时出现，约35%患者尿GGT活性增高在临床症状出现之前，最早可在临床症状出现之前24h，尿GGT即已增高，约15%的患者在临床症状出现之后才有尿GGT增高，少数患者在排异症状出现后数日尿GGT才增高。尿GGT活性降低常见于肾实质恶性肿瘤，慢性肾脏疾病时，尿GGT活性降低程度与肾实质损害程度成比例。、 .六、HA、LN、PCI和C-lV透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、III型前胶原(PCIII)和*型胶原(C-lV)均是细胞外基质(ECM)的主要组成成分，ECM的大量合成与积聚是导致肾脏纤维化的结构基础。通过对HA、LN、PCIII和C-lV的检测，可以了解肾脏纤维化的情况。HA为一大分子葡萄胺多糖，是构成肾基质的主要成分之一。正常体内HA由间质细胞组成，大多数由肝内皮细胞提取并将其分解，只有少量小分子的HA经肾小球恒定滤过。除肝组织损害，(尤其在肝纤维化时)血清HA升高，在肾病、恶性肿瘤患者血清HA水平也升高，在慢性肾病及氮质血症、尿毒症时HA均有明显升高，导致血清HA升高的可能因素有：炎症介质及积聚在血中的代谢产物刺激间质细胞大量合成；②肾脏排除HA小分子部分减少；⑧终末期肾病时.有毒物质的积聚引起肝内皮细胞的损害促进HA合成。PCIII是III型胶原的前体。PCIII是一种纤维胶原。在间质中大量分布，间质胶原大量增生，导致肾结构的改变，引起肾小球硬化、间质纤维化，并随肾功能的恶化而递增。PCI是反映糖尿病肾病进展程度的一个理想标志物，对判断肾间质纤维化有一定作用。C-lV又称基底膜胶原，是基底膜网状结构的主要成分，主要在肝脏与肾小球系膜细胞合成和代谢。在细胞内合成后直接以前胶原形式参于细胞外基质的构成，在肾脏基底膜中对毛细血管壁起支撑作用，并为基膜内其他成分提供支架。C-lV是基底膜特有的胶原，占肾小球基底膜干重的50%，当C-lV分泌过多或多肽链结构异常时，便会影响肾小球基底膜的分子结构，从而导致肾小球滤过功能异常°C-lV在肾小球硬化的早期即出现合成增加、降解减少，中期增加最明显，但致硬化后期，肾小球硬化增多，固有细胞减少，小管间质发生纤维化，致血中C-lV的含量开始下降。随后随着肾小球硬化的加重，逐渐被其他胶原取代。LN为一非胶原糖蛋白，是构成基底膜的主要成分.并参与机体的炎症反应、免疫反应及肿瘤转移等多种生理、病理过程。在肾脏主要分布于肾小球基底膜疏松层的内侧，引起细胞粘附并影响基底膜的电荷选择性。