脑梗塞病人个性化护理记录单

脑梗塞病人个性化护理记录单脑梗塞病人的护理计划床号：姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲宣教方式:□图片□文字□语言沟通□操作示范日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期口1、生活自理缺陷一偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关口不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍，感知障碍口1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。□5、卧床期间协助病人完成生活护理。□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力口2、清理呼吸道无效-与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力，不能有效地咳出痰液□因呼吸困难，使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高口1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15s30分钟，并注意保暖。□2、保持室温在18s22°C，湿度50%s70%。□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否得到改善口3、肢体活动障碍-与偏瘫，意识障碍，神经肌肉障碍有关□病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失□病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等口1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。□3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动一床上主动活动f床边活动f下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。□6、活动时需有人陪护，防止受伤。□7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。□8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。□病人进行日常生活活动的能力是否提高□病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助口4、活动无耐力-卧床时间过长,身体虚弱有关□活动耐力水平下降，不能完成日常活动□完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高□依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪口1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。□2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。□3、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。□4、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。□5、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。□6、病人活动时，给予必要的帮助。□7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。□病人的活动耐力是否较前有所增加□是否能独立完成自理活动口5、语言沟通障碍-与意识改变有关□不能自主说话□昏迷□命名性失语、失写症，失读症□语言表达力差，如语言欠流利□气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通□呼吸困难造成说话困难口1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。□2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。□3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。□4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字f词f语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。□5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。□病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要□病人是否能主动与人交谈口6、焦虑一健康状况的改变在心理上造成威胁感有关□病人自诉焦虑、烦躁不安□病人对自己疾病的预后表示担忧□常伴心神不安，多虑、失眠□病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急口1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。□3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。□4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。□7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。□8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。□病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法□焦虑程度是否减轻□焦虑感是否消失口7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪,长期卧床有关□老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损□局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血□出汗多，皮肤潮湿□营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少口1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。□2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。□4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。□发生褥疮的不利因素是否去除□观察受压处皮肤的变化情况口7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪，长期卧床有关□老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损□局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血□出汗多，皮肤潮湿□营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少口1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。□2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。□4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。□5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。□发生褥疮的不利因素是否去除□观察受压处皮肤的变化情况口8、有外伤的危险-肢体活动障碍，躁动或精神障碍有关□吞咽障碍致口腔内有残留食物口咳嗽和呕吐反射降低□意识障碍□进食、饮水时，食物或水反呛进入气管口1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。□2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。□3、将食物和药物压碎，以利吞咽。□4、指导病人使用吸水管饮水。□5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。□是否有误吸发生□能否采取有效的预防误吸的方法口9、潜在并发症一肺部感染-长期卧床，机体抵抗力下降，不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出，气管切开有关□病人咳嗽，咳痰□病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力□呼吸音粗,呼吸困难□体温升高，外周血细胞计数升高□胸部X线片示肺部有阴影口1、向病人解释预防并发症的重要性。□2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。□3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。□住院期间是否有肺部感染的症状和体征口10、潜在并发症--泌尿系感染-长期卧床，机体抵抗力下降，留置导尿管有关□留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现□尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿□尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等□尿培养结果呈阳性□体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高□病人诉腰痛，或肾区叩击痛口1、向病人解释预防并发症的重要性。□2、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。□3、留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。□4、导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。□5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。□6、留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染□住院期间是否泌尿系感染的症状和体征□监测尿常规有无异常健康教育□疾病知识指导：指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特点，认识到早期预防、早期治疗的重要性，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。□能复述□能解释□能模仿□行为改变□饮食指导：（1）给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4）告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。□能复述□能解释□能模仿□行为改变□用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药物的正确使用方法。遵医嘱用药，坚持定期复查，根据病人的症状随时调整治疗和用药。□能复述□能解释□能模仿□行为改变□作息指导：1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复。□能复述□能解释□能模仿□行为改变□心里指导：（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。（2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求，做好心理护理。让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者减轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情，以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合，共同战胜疾病。□能复述□能解释□能模仿□行为改变责任护士：年月日期待作者新的作品。深入浅出，值得学习！脑梗塞病人的护理查房时间：2021年6月22日地点：五楼会议室参加人员：全体护理人员主持人：史荣利记录人：：史荣利史荣利（护师）：大家下午好，今天的护理查房主要讲脑梗塞的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞的一般知识。脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑梗塞和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致脑梗塞；其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形脑栓塞。脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静状态下发病，通常1~3天发展到高峰。以下几种为特殊的临床类型：1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留后遗症。2、大面积梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。3、缓慢进展型：患者症状在起病2周以后仍逐渐进展。4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗：1、 早期溶栓：一般在发病6小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。2、 控制血压：使血压维持在比患者病前稍高水平，除非血压过高（保持在180/110mmHg以下），一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。3、 防止脑水肿：当梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿，若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用药物为甘露醇、甘油等。20%甘露醇125ml~250ml快速滴注，并可联合使用激素、咲塞米等药物。4、 改善微循环、抗凝治疗。5、高压氧治疗。通过介绍，我想大家应该对脑梗塞这个疾病有所了解了。下面请周靖敏为大家介绍一下病人病情、阳性体征、诊断、治疗等。周靖敏护士：现病史：患者男性，王洪海，52岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于2021年6月11日16:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5，P74次/分，R20次/分，BP180/110mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。右侧巴氏征（+）。既往史：高血压5年，无糖尿病、冠心病史。诊断：1.脑梗塞；2.高血压治疗：给予早期溶栓，抗凝、改善微循环（低分子肝素钙）等对症处理。史荣利（护师）：周靖敏对病人的病情汇报的很详细，条理清晰，阳性体征基本都讲了。我相信通过讲解，大家对患者的病情有了大概的了解。现在由我为患者进行护理体检”,，经检查结果如下：体温：36.5°C；脉率：74次/分，呼吸：20次/分；血压：180/110mmHg;瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏；肌力：左上肢肌力0级，左下肢肌力2级；皮肤：全身皮肤完整，无压疮。根据患者入院时的情况，我制订了以下护理问题及相应的护理措施：一、头晕、头痛：与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关护理目标：病人能自我调节情绪，头晕头痛症状得到缓解。护理措施：1.保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，减少探视人员，保证充足休息时间，变换体位时动作要缓慢；2.用药护理：遵医嘱给予降压药治疗（一般血压过高，比如超过180/110mmHg）,测量用药后血压，判断疗效；3.指导病人放松术：如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等；4.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。护理评价：患者情绪平稳，头晕头痛症状缓解。二、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理目标：生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。护理措施:1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服；5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；6.协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁；8.鼓励用健侧手进食；9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宜慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。护理评价：病人自理能力得到提高，能主动寻求别人帮助。三、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关护理目标：病人躯体活动能力恢复到最佳状态。护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置：如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指各关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2〜3次，每次4〜5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。②经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。护理评价：患者肢体肌力虽然较入院时有所恢复，但仍要坚持功能锻炼，希望尽快恢复到最佳状态。四、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关护理目标：病人感到清洁、舒适，不发生褥疮。护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时擦洗，更换干净衣裤；3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；4.每天按时巡视，床头交接班。护理评价：患者感到清洁、舒适，没有发生压疮。五、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关护理目标：病人语言表达能力逐渐恢复或达到最佳状态。护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬；2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的；3•对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字一词一语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要；4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。护理评价：患者能主动与人交流，语言功能恢复。六、 焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关护理目标：患者焦虑感减轻。护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感；2•建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3•给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理；4•与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。护理评价：经过治疗，随着病情的逐渐好转，再加上对疾病的进一步了解，患者的焦虑感已经减轻。七、 潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物（尤瑞克林——尿激酶衍生物）、抗凝药物（低分子肝素钙）等有关。护理目标：患者无出血倾向。护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙；2.慢动作活动；3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；4•饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物；5•观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；②观察大小便情况，注意内脏有无出血；③观察有无恶心、呕吐