老年病人全静脉营养液合理配方设计

老年病人全静脉营养液合理配方设计老年病人蛋白质一一热卡缺乏性营养不良很常见。这种营养不良可以导致贫血、细胞免疫功能降低、伤口愈合延迟和消化功能紊乱，以致于手术的并发症增多，病死率增高。全静脉营养液（TPN）支持目前已成功应用于临床，以改善和逆转这种营养不良。老年病人生理和代谢有其特殊性，因此，老年病人TPN既要满足疾病治疗的特殊需要，也应符合老年人的生理及代谢改变的特点。我院从2003年开展TPN配制工作以来，给老年病人配制了TPN392袋，占配制总数的63.22%。其中有2例病例使用基本方2个月，未调整，不见副作用，各项化验指标均在正常范围内，说明配方合理。笔者对老年病人的TPN配方进行合理设计如下。1老年人TPN配方的设计原则老年人全静脉营养液支持在配方上应突出老年人的生理特点，处方设计上应全面考虑。1.1老年人随着年龄增长，机体发生变化，体内水分量减少，肌肉萎缩，脂肪增多，心、肝、肾等重要器官功能减退，神经内分泌不稳定，对各种营养物质的需求和代谢能力下降，因此老年患者在TPN支持治疗过程中应采用适当的低糖、低脂、低能量供应原则。1.2患者的营养素需要应计算总热卡、糖、脂肪、氨基酸、电解质等各项的用量和比值，各项营养素用量的比值应根据疾病不同加以变化。如感染、创伤、肿瘤、手术、烧伤等高分解代谢患者，需增大脂肪乳、氨基酸用量，提高总热卡和含氮量，而对心、肾功能不全、肺水肿等患者，应适量限制液体和葡萄糖供应量，以免造成副作用。1.3从实验室生化检测结果和营养状况加以考虑，实验室生化检测最能直观地反映患者的现状，能合理提高营养支持的效果，同时这是以后配方调整的依据。2老年人TPN配方中总热卡和各种主要营养素2.1总热卡热卡的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要，随年龄增大，人体热量摄入和代谢率下降。老年人热量需要为20〜25kcal/kg.d-1在应激状态下一般不超过30kcal/kg-d-1[1]。2.2总液体量65岁以上的老年人每天所需的基本液体量为30〜40ml/kg，其他液体丧失的情况如肠痿时也需计算，对一些肾、肺或心失代偿的患者却又不能耐受基本液体量，应酌情减少，每日输液量根据老年电解质平衡原则供给，防止心力衰竭、肺水肿的发生。2.3葡萄糖葡萄糖是TPN的主要非蛋白质热源，糖耐量随年龄增长而降低。在感染、手术等应激状态时及肿瘤病人均存在高血糖反应，过量的葡萄糖氧化不仅体内CO2增加，影响呼吸功能，且加重肝脏负担，因此老年人应注意葡萄糖用量及输注速度。老年人葡萄糖需要量为每日4〜5g/kg，静注浓度不宜过高（＜25%）[1]，输注葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，按糖：胰岛素4〜20g:1IU的比例，从8〜10g:1IU开始，糖尿病患者可低于4g：1IU比例，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素用量，一般应将血糖控制在＜11.1mmol/L，尿糖土〜+之间为标准。2.4脂肪乳老年病人由于受体缺陷导致胰岛素拮抗，清除葡萄糖负荷能力下降，却能耐受较大的脂肪负荷。脂肪乳剂量较理想的能源基质，热卡效价高，与葡萄糖作为双能源供能，可以防止和逆转肝脏侵润，减少高血糖，减少呼吸和代谢应激状态，并提供必需脂肪酸，因此老年病人TPN补充脂肪乳是必要的，老年人脂肪乳剂常用量为1〜1.2g/kg，即使有脏器功能受损，如轻度呼吸功能不全、肾功能衰竭、肝硬化失代偿、糖尿病2］等老年病人，脂肪量＜1g/kg-d-1亦是安全的，一般主张老年人由脂肪供应的热量不超过总热量的40%，过多的脂肪乳可引起高脂血症。2.5氨基酸主要用于机体合成蛋白质及其它生物活性物质氮源，以纠正机体蛋白质不足所引起的恶性循环。老年病人低蛋白血症发生率高，尤其在术后、肿瘤及危重病人呈高分解代谢状态。供给氨基酸的同时，还必须供给足够的非蛋白质热卡，以免氨基酸作为能源消耗而造成浪费。中度应激状态如术前术后营养不良患者，创伤后患者，有并发症的术后癌症患者需氮0.16〜0.24g/kg.d-1，非氮热卡：氮=150：1。严重应激状态如腹膜炎、败血症、多发性创伤及烧伤面积＞30%的患者需氮0.24〜0.32g/kg.d-1，非氮热卡：氮=120〜150：1，对肾衰竭和氮质血症的患者非氮热卡：氮=300〜400:1也是合适的。人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类，一般在选择TPN用的氨基酸时，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值】3］，但也要根据实际病情来正确选择氨基酸，比如肝硬化、肝功能异常等肝病患者，应选择支链氨基酸（肝安）为宜，而肾炎、肾衰等肾功能不全患者则要选择肾必需氨基酸，而非单纯统一选择某一种氨基酸如乐凡命。2.6电解质电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性及营养代谢的正常进行均有重要作用。钠每日静脉用量为1.0〜1.4mmol/kg［4］，老年人钠的排泄能力下降，易发生水钠潴留，特别是术后，由于ADH的分泌，通常有水钠潴留，老年人应避免给予过多的钠。钠每日静脉用量0.7〜0.9mmol/kg［4］，肾脏调节钾的不受年龄影响，TPN时，低钾可能成为一个严重的问题，临床上除按生理需要量及额外丢失补充钾外，需考虑机体代谢状态、酸碱平衡等各项内在因素，钾的需要量因葡萄糖输入而增加°TPN时血磷浓度迅速下降，当血清磷酸盐水平低于1.0mg%时，血小板功能受到障碍，粒细胞的吞噬及灭菌能力相应减弱，每日补充4〜9mmol磷是非常必要的。为避免单纯灌注含附加磷的TPN时，患者血清钙急剧减少所引起的痉挛，应在TPN中加钙4〜5mmol，而对长期使用TPN的患者，则极易发生低镁血症，引起神经肌肉的应激异常，定向障碍、震颤、癫痫样发作，为避免这些情况的发生，应常规加入镁2〜10mmol。当然，电解质的日补充量不是恒定和一成不变的，一般需行TPN的老年病人病情比较重，内在调节能力差，加之疾病或各种外在因素的干扰，电解质的水平极易波动且波动幅度大。因此，电解质的补充，应根据系列化监测及时予以调整，避免严重失衡造成不可逆转的后果，电解质补充应突出平衡的特点。2.7维生素人体所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。目前适用于TPN的维生素有水溶性维生素水乐维他和脂溶性维生素维他利匹特。补充维生素在TPN治疗中是不可缺少的措施，特别是当机体处于应激状态及一些长期使用TPN的危重病人，补充维生素就显得尤为重要。一般来说，静脉内给予维生素的需要量大于口服需要量，原因是肾排泄量增加的缘故，因此静脉内给药时，每日水溶性维生素的补充量应是口服补充量的2〜3倍，但给予脂溶性维生素时，须谨慎，因为脂溶性维生素补充过多易产生不良反应，由此引起并发症。所以脂溶性维生素维他利匹特最多可需补充10ml，水溶性维生素水乐维他可酌情补4支。2.8微量元素人体对微量元素的需要量很少，但却是体内代谢不可缺少的。在微量元素缺乏或长期应用TPN时，可通过生化检测的结果来决定补充的量，不应无的放矢。目前TPN使用的微量元素是安达美，能满足患者每日的微量元素的补充。3老年病人TPN合理配方的重要性老年人由于器官功能的减退，更易发生代谢的紊乱°TPN是一种支持疗法，其营养符合人体的生理需求，合理的TPN配方在纠正负氮平衡，加速创口愈合，提高病人对疾病的耐受力，降低疾病并发症，防止多器官衰竭，帮助病人渡过危险期，使病人在早日康复上发挥了极其重要的作用。但不合理的配方不但不能使病人受益，反面使TPN在应用中产生诸多并发症(如糖代谢异常、肝胆系统异常、肠道屏障受损、维生素缺乏症、感染等)，延缓康复时间，甚至会危及生命。因此，符合老年病人特点的TPN合理配方，才能起到安全有效的作用。【参考文献】[1]叶任高，杨念生，陈伟英，等.补液疗法