老年综合评估老年科读书报告

老年综合评估在老年癌症患者疼痛管理中的应用进展在老年癌症患者中，由于常伴有多种疾病共患、病情凶险多变的情况，及各种治疗产生的副作用影响，极易产生疼痛，与癌症发生、发展和预后都密切相关。因此，需要建立一种能够全面评估、管理老年癌症患者疼痛的方法。老年综合评估 (comprehensivegeriatricassessment，CGA)是一种对老年患者的健康和功能状态进行多学科评估的方法，它对发现老年患者潜在健康问题、预测治疗相关不良反应、评估预后具有重要意义，可以有效的对老年癌症患者的疼痛进行管理，帮助制定治疗方案，进而有效的管控患者的疼痛。1老年综合评估的概念CGA是上世纪30年代在西方首次提出的新模式，是指采用多维度、多学科的方式更全面的对老年人的躯体健康、功能状态、社会环境状态及心理健康进行综合评估，尽早发现降低老年人自理能力的危险因素并进行针对性改善，从而提高老年人的生活质量。CGA现已成为老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效方式，它不仅仅是单纯的评估，还包括了评估后的处理，使提高老年人的生活质量成为可能，还可早期发现老年人潜在的多种临床问题。2老年人常见癌症及特点癌症的发生随年龄增长而上升，全球癌症发病和死亡数据统计，到2020年，全球发病率和死亡率位居前五位的癌症依次是肺癌、结直肠癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌。肺癌是世界上发病率及病死率最高的癌症，由于其大多缺乏特异性症状和体征，早期诊断尚有困难，发现时已经多为晚期，错过手术根治机会。晚期肺癌因为骨转移、脑转移、胸膜转移、神经破坏等问题，往往给患者造成巨大痛苦。另外，在消化系统肿瘤中，由于饮食结构不合理等因素影响，导致结直肠癌发病率呈上升趋势，现已成为了全球范围内发生率较高的一种恶性肿瘤，在中国癌症相关死亡中，结直肠癌的临床死亡率处于第五位，而结直肠癌发病的高峰年龄在70岁左右。目前我国也已正式进入老龄社会，60岁及以上、65岁及以上人口比例分别达13.3%、8.9%，老年人罹患结直肠癌的人数在不断增加。由于结直肠癌起病早期无明显症状，其发展相对缓慢，临床表现不典型，故在早期容易被忽视，发现时也常为中晚期，给疾病的治疗带来不小的挑战。男性的前列腺癌发病率与年龄也呈正相关，同时遗传因素也为其高危因素，性生活、饮食等因素也可对其发病率造成影响。前列腺癌具有潜伏期长的特点，其早期往往无明显症状，随着肿瘤的增大，可出现压迫症状，如排尿困难、尿线细、射程短等，较严重者还可出现转移症状，侵及膀胱引起血尿，转移至骨引起骨痛、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。黑色素瘤CMM)是皮肤肿瘤的一种，由表皮基底部的黑色素细胞恶变形成，是近年来发病率增长最快的肿瘤之一。该病多见于老年人，且我国黑色素瘤死亡与新发病例比例明显高于全球平均水平。CMM早期不容易被发现，一旦病情进展到中晚期不仅治疗效果不佳，且易发生转移，复发率高，预后差。肝癌是老年患者中最常见恶性肿瘤，也是我国发病率最高、危害最大恶性肿瘤之一。我国是肝癌高发区，有超过全球半数的新发病例和死亡病例，近年来发病率呈缓慢上升趋势，其中60岁以上老年人群的肝癌发病率相对较高，且多数起病隐匿，确诊时已至中晚期，失去手术根治的机会，而在晚期肝癌患者中，疼痛和出血成为临床管理和治疗的难点。3疼痛的综合评估与管理国际疼痛学会(IASP)认为，疼痛是一种不良情绪的感受，且伴有实际或潜在的组织损伤，是一种主观感受的心理痛苦，也是身体的整体感觉或局部感受。现已被世界卫生组织列为继体温、心率、血压、呼吸之后的第五大生命体征，往往导致功能障碍、残疾、焦虑抑郁情绪和睡眠障碍，是长期失眠的最常见原因。癌性疼痛(cancerpain,CP)是癌症患者的主要痛苦因素，是由癌症本身、相关并发症及治疗产生的副作用所引起的。有数据显示，40%〜50%的恶性肿瘤患者会发生癌性疼痛，终末期恶性肿瘤患者中的发生率甚至达到了60%〜90%，是严重影响终末期恶性肿瘤患者生存期的重要原因之一。临床实践发现，癌症患者对疼痛的恐惧超过了对疾病本身的恐惧，并加上传统观念的影响，容易出现焦虑、自责、抑郁等负性情绪，严重影响了患者的生命质量。疼痛的发病率随年龄稳步上升。社区老年人约50%常有各种疼痛，护理院老人约80%有各种疼痛，而老年癌症患者几乎全部有各种疼痛。美国因疼痛进行门诊的病人，就诊量占门诊总数的20%，开出的处方占全部的12%，花费已超过1000亿美金。老年癌症患者的疼痛不仅仅源于癌症，可能同时伴有其他疾病导致的疼痛，如关节炎、骨质疏松、胆囊炎、糖尿病、肩背疼痛等。老年患者疼痛水平变化频繁，对疼痛感知不同于年轻人，对疼痛感受迟钝，对外界环境适应能力差，体内环境脆弱，易受到各种内外因素影响。老年人疼痛的准确评估困难，因为疼痛是主观感觉的症状，完全依靠患者的陈述进行判断。而老年人，尤其是有认知障碍的老年人，很难按要求进行准确评估，有时需要依靠医护人员及患者陪护仔细入微的观察。全面评估老年患者的疼痛要收集包括疼痛部位、强度、发作特点、发作方式、频率、持续时间、是否伴随症状、诱发原因和缓解方法等较为全面的信息。临床上最常用的评估量表为国际上通用的视觉模拟评估量表VAS(visualanalogscaleVAS)。此量表要求患者在长度为100mm,并在两端分别标有“不痛”和“想象中最痛”的水平或垂直直线上标记其疼痛程度，可直观反映出疼痛相关信息，受到老年科医师的广泛认可。但该评估方法需要患者有一定抽象思维能力，可能不适合文化程度较低或认知损害者。数字分级法NRS(numericratingscale，NRS)也是临床上较为常用的量表，用0〜10这10个数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，可让患者点出匹配自己疼痛状态的位置，表明疼痛程度，以此作为选择药物品种、剂量、给药途径、判断疗效的重要依据。此法简单明了，很有实用性。另一临床常用量表为住宿疼痛评分法(verbalratingscale，VRS)，其最核心的就是观察疼痛对患者睡眠的影响。具体分为0级：无疼痛。1级(轻度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰；11级(中度):疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰;111级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。词语描述量表VAS(verbaldescriptorscale，VAS)使用起来更轻松，用“无痛、轻度痛、中度痛、重疼痛、无法忍受之痛”等词描述，可在每次就诊时进行分级。面部表情疼痛量表(facespainscale，FPS)由六种表情组成，易于掌握，适用于任何年龄及文化水平，尤其适合反应迟钝、有一定智力障碍的老人。CGA对于老年癌症患者的疼痛不直接参与管理，但却是各种疼痛管理疗法高效进行的先决条件。世界卫生组织发布的“三阶梯止痛原则”指导癌痛病人用药，并在全世界范围内推广应用至今。该原则旨在通过药物干预的办法，有效管理癌症患者的疼痛，已取得良好效果。此外，世界卫生组织建议可适当采用外科手术进一步缓解疼痛，已有80%〜90%的病人从中获益。姑息疗法也是减轻老年癌症患者疼痛必不可少的方法，在临床上应用广泛，有着不错的疗效。在老年癌症病人因疼痛进行上述疼痛管理前，应使用CGA对疼痛情况进行评估，全面了解老人情况后再进行有的放矢的疼痛管理，提高患者生活质量，以此取得事半功倍的效果。4小结老年癌症患者的疼痛问题是影响患者生存治疗的重要临床问题。采取有效的针对性措施评估和管理，是提升治疗效果的必由之路。临床