呼吸衰竭诊疗中的几项新技术和新方法王辰

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呼吸衰竭诊疗中的几项新技术和新方法(王辰（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）呼吸衰竭诊疗中的几项新技术和新方法王辰詹庆元首都医科大学附属北京朝阳医院—北京呼吸疾病研究所（100020）一、无创正压通气治疗急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭的特点是严重低氧和严重呼因吸困难，常见疾病包括心源性肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及移值术后免疫抑制的患者发生的肺部感染等。近年来应用无创正压通气（NPPV）治疗急性低氧性呼吸衰竭的报道日趋增多，部分研究提示NPPV应用于这类患者可以改善气体交换和降低插管需求，甚至降低病死率。对于特定的急性低氧性呼吸衰竭患者，有的只需要常规给氧或文丘里面罩给氧，有的患者NPPV比有创通气获益更大，而某些患者则须直接行有创机械通气，有些患者在NPPV无效后需行有创机械通气。因此，如何比较准确地把握NPPV应用于急性低氧性呼吸衰竭的指征是成功应用NPPV的关键。由于观察的病种和观察的目的不同，在不同的研究报道中采用的标准也不一样。但NPPV治疗低氧性呼吸衰竭总原则上是一致的：宜早期应用；必须具备应用NPPV的客观条件，即无应用NPPV的禁忌症，其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要，一般认为出现以下情况需排除：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，经过液体复苏和应用血管活性药物仍然存在明显的血流动力学不稳定，严重心律失常或急性心肌缺血，严重的脏器功能不全（包括肝、肾功能不全、失代偿性酸中毒、上消化道大出血、DIC等），气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤；拒绝接受NPPV者或不能很好配合或面罩不适等；具备应用NPPV的客观要求，如患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势，应及时使用NPPV；若应用NPPV1~2小时无明显效果即应及时插管。此外，NPPV的指征还与操作环境（人员配备、监护条件）、操作经验和水平、有创通气的条件和应用水平等多种因素有关。最近有研究表明：严重急性低氧性呼吸衰竭患者应用NPPV与高浓度氧疗相比可以避免气管插管，减少脓毒症休克（sepsisshock）的发生率，提高患者的生存率。由于能避免气管插管和减少相关并发症，NPPV的使用越来越多。Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，NPPV的效果是肯定的。而对于肺炎和ARDS，目前支持证据有限，不推荐使用，对于病情相对较轻才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。ARDS的机械通气策略ARDS具有正常通气功能肺泡的明显减少和病变的不均一性，使其在应用机械时容易发生呼吸机相关肺损伤（VALI）。对于VALI的深入认识和研究是对ARDS患者合理应用机械通气的基础。大量研究表明，过大的潮气量使肺泡的过度牵拉和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭都会产生VALI，因而给予小潮气量通气与合适的呼气末正压（PEEP）以避免吸气末肺容积过大和呼气末肺容积过低，是实施肺保护通气策略的主要内容和防止VALI的关键。由美国国立卫生研究院（NIH）组织的由多家医学中心参加完成的多中心随机对照研究（RCT）表明，给予小潮气量（6ml/kg）的肺保护性通气能明显改善ALL/ARDS患者的预后，但其结果尚存在争议；而有关对比高PEEP与低PEEP的RCT研究提示两者对ARDS预后的影响无明显差别。小潮气量通气除了不能不保证有效的通气和氧合外，由于使萎陷肺泡复张（recruitment）所需的压力较通常使用的驱动压要高出许多，因而采用限压的肺保护性通气策略所给予的驱动压往往不能使更多萎陷的肺泡复张；此外，长时间的小潮气量通气和高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致进行性吸收性肺不张。肺泡复张法（recruitmentmaneuver，RM）是指在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间（30秒~2分钟），一方面可使更多的萎缩肺泡重新复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张。大量的研究表明，这种肺泡复张的方法可以减少终末气道和肺泡在每一呼吸周期中的反复开闭所导致的肺损伤和肺泡表面活性物质的损失，并减少继发性的炎性介质的产生，改善氧合和呼吸力学状况。但RM的病理—生理学效应、应用指征及临床实施方法等还需要进一步的研究。给予中等大小的潮气量和合适的PEEP，并充分发挥自主呼吸在改善气体交换方面的优势是目前临床较为合理、可行的ARDS通气策略。体外膜肺氧合技术（ECMO）1972年，Hill和他的同事报道了长时间体外循环支持使1例ARDS的患者得以恢复，体外灌注技术第一次成功用于呼吸衰竭的治疗。1976年，Bartlett第一次成功将ECMO应用于新生儿呼吸衰竭。之后这种床边体外循环灌注技术开始用于治疗新生儿、儿童、成人的呼吸及循环功能障碍。1989年，在美国成立了体外生命支持组织（ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO），为目前国际该领域内最大、最有影响力的学术团体。经过多年的努力，ECMO技术取得了长足的进展，并取得了较好的疗效，总体生存率已达到65%（如下表所示）。目前ECMO主要用儿科病人，但近年来在成人重症呼吸衰竭领域也获得了较高的生存率（52%）。ECMO临床应用情况（FromElsointernationalsummary，2006Jan）TotalPatientsSurvivedECLSSurvivedtoDCorTransferNeonatalRespiratory20,25817,27385%15,48276%Cardiac2,5991,50558%98438%ECPR22314465%8839%PediatricResporatory3,1512,02164%1,75856%Cardiac3,3411,97159%1,44943%ECPR42120849%16238%AdultRespiratory1,14569759%60152%Cardiac59725943%18331%ECPR1677344%5533%Total31,90224,13376%20,76265%ECMO成功的关键在于：①严格把握适应证，对于下述情况需排除：中到重度慢性肺部疾病（非等待移植的病人），终末期病人，恶性肿瘤，全身抗凝禁忌症，进行性加重的多脏器功能衰竭，对治疗没有反应的感染性休克，无法控制的代谢性酸中毒或