执业医师外科复习指导-外科感染

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外科感染执业医师外科复习指导-外科感染（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）概念1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。因此，为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占1/3—1/2。3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。协和习题．预防手术后感染的最重要的措施是A提高机体抵抗力B术前、术中、术后大量应用抗生素C避免休克发生D术后早期离床活动E严格遵守无菌操作的原则答案；E第一节概论一、感染发生的原因与预防外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。例题：关于病菌的致病因素，错误的是（答案：E）A.病菌有粘附因子B.病菌有荚膜、微荚膜C.与病菌的胞外酶有关D.与病菌的内、外毒素有关E.与病菌侵入的数量并无密切关系2.人体受感染的原因（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。[真题]．发生外科感染的必要条件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入组织B.人体正常菌群变成病菌C.病菌在组织内大量繁殖D.人体抵抗力有一定缺陷E.组织内的有氧环境答案：E(2004)3.感染的预防（1）严格消毒，严格无菌术。（2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。（3）有效免疫疗法，正确处理伤口。[真题]．下列不应预防性应用抗生素的手术是A．甲状腺癌根治手术B．腹外疝修补术C．门静脉高压症，分流术D．结肠癌根治术E．主动脉瘤切除血管移植术答案：B二、病理1.非特异性感染病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出转归（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。■非特异性感染中，不应出现的病理改变是（答案：D）A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成份渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症2.特异性感染（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。（4）梭状芽胞杆菌[真题]．不能引起特异性感染的是(2004)A．破伤风杆菌B．结核杆菌C．β-溶血性链球菌D．真菌E．梭状芽胞杆菌答案：C三、诊断1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。2.全身症状发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。白细胞计数增加与核左移。病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。严重者可发生感染性休克。3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。4.波动征表示存在脓肿。5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。治疗原则消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。局部治疗1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。2.外敷药物：消肿、止痛。3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。[真题]．外科感染的局部治疗方法中错误的是(2002)A．散瘀消肿B．患部适当活动，促进循环C．伴有严重中毒症状时切开减压D．必要时切除发炎脏器E．加强营养支持答案：B全身治疗用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力，促使感染好转和消失。包括支持疗法和抗菌药物治疗。1.抗菌药物治疗正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。2～3日后疗效不显著时，应更换药物。2.支持疗法（1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。（2）供给高热量、富含维生素的饮食。不能进食者经静脉输液和营养。（3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。（4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。（5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。第二节软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖一、疖疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。（一）临床表现最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。【ZL】危险三角区的疖发生在（2005）A背部B胸部C臀部D颈部E面部（二）疖治疗以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。[真题]．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是A．休息B．外敷鱼石脂膏C．挤出脓栓，以利引流D．应用抗生素E．湿热敷答案：C试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。二、痈（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125．)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。【ZL】．痈的急性化脓性感染分布在（2006）BA．单个毛囊及其所属皮脂腺B．邻近多个毛囊及其所属皮脂腺C．全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺D．皮肤网状淋巴管E．肌间隙蜂窝组织协和习题．痈常见于A心脏病人B高血压病人C肺结核病人D糖尿病病人E肾炎病人答案；D（二）临床表现痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。（三）痈治疗1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。[真题]．有关痈处理方法错误的是A．中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗B．切口应超出炎症范围C．切开至皮肤全层D．尽量剪除坏死组织E．唇痈不宜切开答案：C(15～16题共用题干)（2000）女，18岁，上唇红肿疼痛5天，加重伴寒战高热头痛2天。检查：表情淡漠，体温39.5℃，脉搏120次/分，上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部眼部及其周围广泛肿胀，发硬触痛；化验WBC25×109／L，N0.90。【ZL】15．本例应考虑的诊断DA.唇部蜂窝织炎B.唇痈C.唇静脉瘤继发感染D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎E.唇部脓肿【ZL】16．本例治疗措施错误的是EA.补液、少量多次输血B.限制张口、少言语C.早期联合静脉滴注抗生素D.过氧化氢液局部湿敷E.切开引流三、急性蜂窝织炎（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。（二）治疗1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。3.一旦形成脓肿，应行切开引流。四、新生儿皮下坏疽1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。【ZL】．生后10天的男婴突然高热、哭闹、拒食、昏睡，腰骶部皮肤红肿出现水疱，触之皮下空虚，有皮肤漂浮感，其原因可能是（2002）CA.急性蜂窝织炎B.丹毒C.新生儿皮下坏疽D．气性坏疽E.深部脓肿治疗1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。五、丹毒（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126)1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。[真题]．丹毒的致病菌是A．梭状芽孢杆菌B．β-溶血性链球菌C．金黄色葡萄球菌D．白色念珠菌E．表皮葡萄球菌答案:B(125～127题共用备选答案)A．大肠杆菌B．拟杆菌C．绿脓杆菌D．β-溶血性链球菌E．金黄色葡萄球菌2006-2-125．痈的致病菌是答案:E2006-2-126．丹毒的致病菌是答案:D2006-2-127．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是答案:B【ZL】．很少化脓的软组织感染是（2000）DA.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎【ZL】．丹毒是指（2003）DA.多个毛囊同时感染B.皮肤管状淋巴管的急性炎症C.扩散到皮下组织的毛囊感染D.皮肤及其网状淋巴管的急性炎症E.有全身症状的毛囊及其所属皮脂腺的感染协和习题．诊断丹毒最有意义的临床表现是A头痛、畏寒、高热B好发部位C色鲜红界限清楚D局部发生水泡E所属淋巴结肿大答案；C协和习题．治疗小腿丹毒应首选A土霉素B红霉素C庆大霉素D氨苄青霉素E青霉素答案；E六急性淋巴管炎和急性淋巴结炎1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。协和习题．伤口附近出现“红线”是A浅层静脉炎B深层静脉炎C网状淋巴管炎D浅层管状淋巴管炎E深层管状淋巴管炎答案；D七、脓肿脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可以是原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。[真题]．与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素A．形成血浆凝固酶的能力B．特异性细胞糖类的存在C．耐药性D．透明质酸酶E．磷酸酶活力答案：A协和习题．能引起转移性脓肿的细菌是A葡萄球菌B链球菌C大肠杆菌D绿脓杆菌E变形杆菌答案；A浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍；深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。[真题]．明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是(2002)A．抗生素治疗观察B．血液细菌培养C．穿刺细菌培养D．气味E．颜色答案：C协和习题．关于深部脓肿，下列哪项是错误的A局部有疼痛与压痛B有凹陷性水肿C可扪及波动感D有明显全身症状E穿刺有脓答案；C协和习题．化脓性感染形成脓肿后，外科治疗的基本原则是A全身加大抗生素剂量B改用其他抗生素C加用肾上腺皮质激素D配合局部物理疗法E立即切开引流答案；E八、甲沟炎多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流，(2006-3-087)引流处理后应常规给予大剂量青霉素。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。(15～18题共用题干)男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。检查：血压114／70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。血白细胞计数为20×109／L，中性粒细胞为89％。[真题]15．初步诊断是A．左脚趾甲沟炎B．左脚趾坏疽C．左侧小腿丹毒D．左小腿蜂窝织炎E．感染性休克答案：A试题点评：据典型的临床表现诊断。[真题]16．左脚趾经切开引流处理后应给予A．大剂量青霉素B．激素C．退热剂D．庆大霉素E．维生素答案：A试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。[真题]17．经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有A．败血症B．DICC．感染性休克D．多器官衰竭E．菌血症答案：A试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。[真题]18．经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是A．丁胺卡那霉素B．环丙沙星C．红霉素D．万古霉素E．甲硝唑答案：D试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。2006-3-087．男，18岁。右示指甲沟炎加剧一周，发热，指头剧烈肿胀、跳痛，最恰当的处置是A．热盐水浸泡，每次30分钟B．全身应用抗生素C．患指局部注射抗生素D．患指侧面纵行切开E．患指头做鱼口状切开答案：D九、脓性指头炎多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性骨髓炎。治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。[真题]．右手中指受伤，3日后到医院就诊，查中指肿胀，发热，有波动感，最恰当的处理是A．热盐水浸泡患指B．抗菌药物静脉注射C．肌注度冷丁25mgD．中指侧面纵形切口引流E．患指理疗答案:D试题点评：根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。共同特点是疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。第三节全身化脓性感染一、分类1.病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。2.全身化脓性感染通常为继发性。一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。（重点）4.严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。协和习题．脓血症的主要特点是A寒战B高热C病情发展迅速D白细胞计数明显增高E转移性脓肿答案；E二、诊断1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。还需要具备SIRS（全身炎症反应综合征）的一些表现：1).体温>38摄氏度或<36摄氏度2).心率>90次/分3).呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4).血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L或未成熟粒细胞>10%2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。7.病情发展，可出现感染性休克。-现在称为脓毒综合症。致病菌：下表是革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别，大家可以自己阅读。革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别 革兰阳性细菌败血症 阴性杆菌败血症主要致病菌（毒素） 金黄色葡萄球菌（外毒素） 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素）常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积烧伤感染 胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染寒战 少见 多见热型 稽留热或驰张热 间歇热，严重时体温低于正常皮诊 多见 少见谵妄、昏迷 多见 少见四肢厥冷、发绀 少见 少见少尿或无尿 不明显 明显感染性休克 发生晚、持续短、血压下降慢 发生早、持续长转移性脓肿 多见 少见并发心肌炎 多见 少见真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。(2～6题共用备选答案)A．金黄色葡萄球菌脓液稠厚、黄色、不臭；常伴有转移性脓肿；急性乳腺炎常见致病菌B．溶血性链球菌脓液量多，淡红色，稀薄；虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿C．大肠杆菌脓液浅黄色、粘稠，脓液稠厚，有恶臭或粪臭；急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌D．绿脓杆菌脓液有甜腥臭味；大面积烧伤创面感染最常见的细菌E．变形杆菌脓液有特殊的臭味F拟/类杆菌脓液恶臭，发黑带血性普通细菌培养阴性的是[真题]2．脓液稠厚，有恶臭或粪臭答案：C[真题]3．脓液稠厚、黄色、不臭答案：A[真题]4．常伴有转移性脓肿答案：A[真题]5．大面积烧伤创面感染最常见的细菌答案：D[真题]6．虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿答案：B(7～11题共用备选答案)A．不凝的血性液体B．黄绿色透明液体，无臭味C．稀脓性液体，略带臭味D．淡黄色透明液体E．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味下列疾病的穿刺液分别是以上哪种液体。[真题]7．肛周脓肿答案：C[真题]8．急性阑尾炎穿孔答案：E[真题]9．乳腺癌术后皮下积液答案：D[真题]10．脾破裂答案：A[真题]11．胃十二指肠急性穿孔答案：B(28～30题共用备选答案)(2004)A．大肠杆菌B．拟杆菌C．绿脓杆菌D．溶血性链球菌E．金黄色葡萄球菌[真题]28．脓液有甜腥臭味的是答案：C(2004)[真题]29．脓液量多，淡红色，稀薄的是答案：D(2004)[真题]30．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是答案：B(2004)[真题].男，30岁，重症感染病人，每天上午10点出现寒战、高热，已连续五天。疑有败血症，应做血培养。最佳抽血时间应在（2001）A.出现寒战时B.预计发生寒战及发热前C.寒战后体温升至最高时D.体温正常后1小时E.体温正常后半小时答案：B（2001）解析：诊断败血症行血培养时应于寒战发热前进行，可提高培养的阳性率。[真题]．革兰阳性细菌败血症很少表现为(2005)A．稽留热B．转移性脓肿C．寒战D．皮疹E．昏迷答案:C【ZL】．换药时发现伤口脓液有恶臭、发黑带血性，估计感染菌为（2000）EA.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.大肠埃希菌D.铜绿假单胞菌E.类杆菌【ZL】．不能引起败血症的细菌感染是（2002，2003）DA.葡萄球菌B.链球菌C.大肠杆菌D.破伤风杆菌E.绿脓杆菌(6～8题共用备选答案)（2000）A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.铜绿假单胞菌D.大肠杆菌E.类杆菌【ZL】6．脓液恶臭带血发黑E【ZL】7．脓液粘稠、黄色A【ZL】8．脓液稀薄、量多、粉红色B(9～10题共用备选答案)（2003）A.金黄色葡萄球菌B.大肠杆菌C.结核杆菌D.白色葡萄球菌E.溶血性链球菌【ZL】9．急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌是B【ZL】10．急性乳腺炎常见致病菌A【ZL】．男性，20岁，右下肢局部皮肤红、肿、热、痛，中央部缺血坏死流出脓液稀薄，粉红色，其致病菌是（2001）A.金黄色葡萄球菌B.β-溶血性链球菌C.大肠杆菌D.绿脓杆菌E.变形杆菌答案：B协和习题．不能引起败血症的细菌是A葡萄球菌B链球菌C大肠杆菌D破伤风杆菌E绿脓杆菌答案；D共用题干18-20。A革兰阴性细菌败血症B革兰阳性细菌败血症C脓血症D真菌性败血症E毒血症协和习题18．男性，48岁，因右臂红肿热痛1周，发热38．9℃，红肿局限，2天来寒战，高热40．5℃,白细胞数为20．3×109/L，中性0．9，血培养阳性，考虑为l8．答案；B协和习题19．女性，50岁，l0天前作胆道手术，近几天来时有突然寒战，体温38℃～39℃有时体温接近正常，白细胞计数8．5×109/L，中性0．70，血培养阳性，考虑为19．答案；A协和习题20．男性，l6岁，因咽喉疼痛5天，昨天感寒战，发热39．5℃，白细胞数为18．5×109/L，中性0．90，血培养阴性．考虑为20．答案；E三、治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。例题：共用题干(12～14题)男性，8岁，额部多发性疖肿，未治，红肿扩大，弛张性高热，4天后臀部皮下又发现一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感协和习题12．进一步确诊的方法A头部X线摄片B臀部肿块l3超检查C臀部X线摄片D查血象E臀部肿块穿刺抽脓l2．答案；E协和习题13．诊断应考虑A菌血症B败血症C毒血症D寒性脓肿E脓毒血症l3．答案；E败血症强调病原学结果，脓毒症强调临床表现协和习题14．治疗方案为A醇浴退热B额部疖肿换药C臀部脓肿切开引流及抗生素治疗D加强营养，增强抵抗力E综合应用多种抗生素l4．答案；C共用题干(15～17题)女性，30岁，背部肿块，红、肿、疼痛3天，寒战、发热39℃，查体：背物肿物3cm×5cm，触之有波动感，当病灶做局部引流和全身应用抗生素后，仍有寒战、高热；协和习题15．最合适的治疗措施是A联合应用抗生素，并加大剂量B尽快明确细菌种类和药敏试验C寻找有无其他感染病灶D使用抗霉菌药物治疗E加用肾上腺皮质激素l5．答案；C协和习题16．为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是A发热开始时B寒战开始时C发热最高峰时D寒战结束时E预计寒战发热时l6．答案；E协和习题17．根据临床表现，该患者有脓血症征象，其主要特点是A寒战后，高热呈稽留热B白细胞计数30×109/LC休克出现早D肝、肾功能损害E转移性脓肿l7．答案；E第四节特殊性感染一、破伤风破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常）—破伤风杆菌侵入人体伤口(2006-3-127.)，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。β-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。【ZL】．破伤风是（2004）CA.败血症B.菌血症C.毒血症D．脓血症E.脓毒血症（一）临床表现1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。[真题]．关于破伤风，正确的描述是(2002)A．颈部肌肉强烈收缩最早出现B．光线不能诱发全身肌肉抽搐C．严重者神志不清D．可出现尿潴留E．不会发生骨折答案：D(2002)(25～27题共用题干)(2003)男，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。[真题]25．该病致病菌属于A．革兰染色阴性大肠杆菌B．革兰染色阴性厌氧拟杆菌C．革兰染色阴性变形杆菌D．革兰染色阳性梭形芽孢杆菌E．革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌答案：E(2003)解析：根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。[真题]26．该病属于A．毒血症B．菌血症C，败血症D．脓血症E．脓毒血症答案：A(2003)解析：破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进入血液循环。[真题]27．对机体威胁最大的是A．肌肉断裂B．骨折C．尿潴留D．持续的呼吸肌痉挛E．营养障碍答案：D(2003)解析：持续的呼吸肌痉挛可致窒息。[真题]．不能引起特异性感染的是A．破伤风杆菌B．结核杆菌C．β-溶血性链球菌D．真菌E．梭状芽胞杆菌答案：C2006-3-127.男，8岁。右足底被铁锈钉刺伤12天，出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，神志清楚，无发热。该病致病菌属于A．革兰阴性大肠好菌B.革兰阴性厌氧拟杆菌C．革兰阴性变形杆菌D.革兰阳性厌氧芽孢杆菌E．革兰阳性梭形芽孢杆菌答案：D2006-3-128．这种菌感染发病率约占污染者的百分比(％)A．0.1～0.2B．0.3～0.4C．0.5～0.6D．0.7～0.8E.1.0～2.0答案：E129．对病人威胁最大的是A．肌肉断裂B．骨折C．尿潴留D．营养障碍E.持续的呼吸肌痉挛答案：E【ZL】．破伤风发作期出现典型的肌肉强烈收缩，最先表现在（2002）AA．咬肌B.项肌C.胸肌D.背肌E.四肢肌【ZL】．男性，70岁，足刺伤10天，头痛、乏力、张口困难及颈项强直，伤口红肿。临床诊断为（2004）CA.气性坏疽B.败血症C.破伤风D.脑血栓E.牙周炎协和习题．破伤风最初出现典型的肌肉强烈收缩是A咬肌B面肌C颈项肌D背腹肌E四肢肌答案；A（二）诊断1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：2.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。3.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。（三）预防预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。2.被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。(2006-3-088．)3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。（四）综合治疗措施1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。[真题]．注射破伤风抗毒素(TAT)的目的是A．对易感人群进行预防接种B．对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗C．杀灭伤口中繁殖的破伤风梭(杆)菌D．主要用于儿童的预防接种E．中和与神经细胞结合的毒素答案：B[真题].男，18岁，右手背部深Ⅱ度烧伤10天，近一天出现乏力、头痛及张口困难，不恰当的诊治措施是A．手背部烧伤部位清创B．TAT2万U静脉注射C．腰穿脑脊液检查D．白蛋白20g静脉注射E．10％水合氯醛30ml保留灌肠答案：C试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E均为其处理措施。[真题].男，25岁，一周前右足底被铁钉刺伤，未作清创处理。近日，感头痛、咬肌紧张酸胀，诊断为破伤风，其发病机制中错误的是A.破伤风杆菌产生的内毒素引起症状B.痉挛毒素是引起症状的主要毒素C.溶血毒素引起组织局部坏死和心肌损害D.破伤风是一种毒血症E.毒素也可影响交感神经答案：A试题点评：破伤风为破伤风杆菌产生的外毒素引起的症状。2006-3-088．男，8岁。足部刺伤l小时，已接受计划性混合疫苗注射（百白破疫苗），为预防破伤风，最重要的正确的处置是A．刺伤部切开不予缝合B.注射TAT750UC．注射TAT1500UD．注射TAT3000UE．注射破伤风类毒素0.5ml答案：E二、气性坏疽气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至8～10小时，一般为1～4日。（一）临床表现1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有剧烈压痛。2.伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而呈紫黑色，并出现水泡。伤口内肌肉坏死而呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。3.病人表情淡漠、头痛、头晕、烦躁不安、恶心、呕吐、高热、脉快、呼吸促迫、进行性贫血；晚期有严重中毒症状，血压下降，黄疸，谵妄和昏迷。病人可在12—20小时内全面崩溃，常在24—48小时内死亡。（二）诊断1.早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。2.出现上述临床表现，即应做伤口分泌物涂片，诊断气性坏疽的三项重要依据：（1）发现大量革兰阳性粗大杆菌；（2）白细胞计数很少；（3）X线检查伤口肌群间有气体。3.厌氧细菌培养和病理活检。（三）防治1.彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。2.清创应在伤后6小时内进行，即使超过6小时，在大量使用抗生素的条件下，也可以实行彻底清创。3.战伤伤口一般敞开引流，不缝合，更不能包扎太紧。4.对疑有气性坏疽的伤口应用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗。青霉素和四环素族有较好的预防作用。5.本病患者用过的衣物、敷料、器材要单独处理，以防交叉感染。（四）处理1.紧急手术处理：是气性坏疽最关键的治疗措施。在病变区作广泛、多处切开，切除已无生活力的组织。不用止血带，伤口敞开，用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。2.高压氧疗法：控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。3.抗生素：大剂量（每天应在1000万U以上）使用青霉素或四环素族等。4.全身支持疗法：少量多次输血，纠正水、电解质代谢失调，营养和对症治疗。改善全身状态。[真题].气性坏疽最关键的治疗措施是A．大剂量青霉素B．高压氧疗法C．输血、输液D．紧急手术处理E．补充足够的营养答案：D[真题]．下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是(2002)A．用氧化剂冲洗创口B．用止血带防止感染扩散C．用3个大气压的纯氧治疗D．投给大剂量的青霉素E．可使用四环素答案：B(40～42题共用题干)男性，45岁，36小时前施工时右下肢被石板砸伤，X线摄片，未见骨折，行清创缝合。现突然出现烦躁不安，伴恐惧感，大汗淋漓，自述右下肢伤处疼痛加重，胀裂感。体温38．5℃，脉搏128次/分，血压146／92mmHg，右小腿肿胀明显，大量浆液血性渗出物自切口渗出，皮肤表面呈大理石样花纹，渗出物有恶臭味。[真题]40．本病可诊断为A．芽孢菌性蜂窝织炎B．厌氧性链球菌性蜂窝织炎C．大肠杆菌性蜂窝织炎D．梭状芽孢杆菌感染E．变形杆菌感染答案:D试题点评：典型的气性坏疽的表现，其致病菌为梭状芽孢杆菌。[真题]41．治疗上不恰当的是A．右下肢广泛、多处切开B．800万U青霉素静脉注射C．输200ml同型新鲜血D．右下肢截肢E．高压氧疗法答案:B试题点评：应用青霉素的剂量应大，每天应在1000万U以上。[真题]42．出现本病的可能原因为A．清创不彻底B．病人有复合创伤C．未注射TATD．病人低蛋白血症E．切口包扎过紧答案:E试题点评：急性坏疽的致病菌广泛存在于环境中，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因此这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境，因此选E。(18～19题共用题干)（2006）急性脊髓炎患者七天后，双下肢完全瘫痪伴大小便失禁。骶部皮肤小片无痛性红肿区，无溃破，无发热。【ZL】18．该骶部小片病变最可能是早期的（2006）CA．丹毒B．疱肿C.褥疮D.骨髓炎E．结核【ZL】19．最适宜的骶部皮肤治疗（2006）EA．全身应用抗菌素B．加大地塞米松量C．留置导尿管D．局部麻醉后，清创E.温水轻揉，涂以3．5％安息香酊第八单元

妊娠病理

第一节

流产

一、概念凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。

【助理2004-2-060】—29流产的定义是指（2004）A.妊娠＜37周，胎儿体重＜2500g而终止者B.妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者

C.妊娠＜38周，胎儿体重＜2500g而终止者D妊娠＜24周，胎儿体重＜1500g而终止者E.妊娠＜36周，胎儿体重＜2000g而终止者答案：B

流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5％左右，多数为早期流产。

二、病因流产的原因主要有以下几方面。

(一)遗传基因缺陷

早期流产时，染色体异常占50％～60％，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。

(二)外界不良因素

可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。

(三)母体因素

1．全身性疾病

妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。2．生殖器官疾病

子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。

【助理1999-1-065】—1晚期习惯性流产最多见的原因是（1999）A.胚胎发育异常

B.胎盘功能不全

C.染色体异常D.子宫畸形

E.宫颈内口松弛答案：E

3．内分泌功能失调

黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。

4．创伤

妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。

(四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素

妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。

三、流产的临床类型及临床表现

流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。简述如下：(一)先兆流产

先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

【助理2000-2-046】—12先兆流产的诊断依据不包括（2000）A.尿妊娠试验阴性

B.停经后少量阴道出血

C.下腹坠痛D.子宫大小与停经时间相符E.子宫颈口未开答案：A

【助理1999-1-136】—8女性，27岁，已婚，停经49天，阴道少量出血3天伴阵发性下腹痛。检查：宫口未开，子宫与停经天数相符，本例最可能的诊断是（1999）A.异位妊娠流产

B.葡萄胎

C.先兆流产D.难免流产

E.不全流产答案：C

（7～8题共用题干）【执业1999-4-136】-7女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是

A子宫肌瘤B慢性盆腔炎C先兆流产D功能失调性月经紊乱E子宫腺肌病答案：C【执业1999-4-137】-8最佳治疗方案是A诊断性刮宫B药物人工周期治疗C抗感染治疗D保胎治疗E手术切除子宫答案：D

(二)难免流产

难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。

【执业1999-4-109】-5女性，28岁，停经50+天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是A不全流产B难免流产C先兆流产D完全流产E稽留流产答案：B

参考答案见《妇产科学》第6版，90页。

(三)不全流产

不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。

(四)完全流产

完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

四、特殊类型流产

(一)稽留流产

稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。

（二)习惯性流产

习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。

(三)流产感染

流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。

五、诊断根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。

(一)病史

有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。

(二)查体

有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。

(三)辅助检查

1．B型超声检查

对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。

【执业2001-4-114】—17.初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是A.静脉滴注止血药物B.卧床休息，给予镇静药观察病情变化C.立即肛查，了解宫口扩张情况D.立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式E.立即行剖宫产结束妊娠答案：B

解析：应做B超了解胎儿胎盘情况后决定处理方式。

2．妊娠试验

目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。

3．其他激素测定

其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

六、处理

流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。

(一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β—HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。

(二)难免流产

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。

【执业2002-4-116】-2026岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2cm。本例最恰当的处置应是(2002)A静脉滴注止血药物B口服硫酸舒喘灵C肌注硫酸镁D肌注黄体酮E行负压吸宫术答案：E(2002)

参考答案见《妇产科学》第6版，90

92页。

(三)不全流产

一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。

【执业2001-4-112】—112女，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天。妇科检查：子宫6周妊娠大小，宫口开，有血液不断流出，处理首选的是(2001)A立即清官B立即抗感染C按摩子宫D输血

E剖腹探查答案：A

参考答案见《妇产科学》第6版，90

92页。

(四)完全流产

一般不需特殊处理。

(五)稽留流产

稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。

1．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。

2．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。

3．若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

(六)习惯性流产

有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。(七)流产感染

流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。

【执业1999-4-017】—3流产感染易发生在A先兆流产B习惯性流产C稽留流产D不全流产E难免流产答案：D

参考答案见《妇产科学》第6版，91页。

第二节

异位妊娠

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95％左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。本节主要讨论输卵管妊娠。

【执业2006-4-044】．输卵管妊娠最常见的着床部位是在输卵管的A．伞部B．壶腹部C．峡部D．壶腹部与峡部联接部E．间质部答案：B

参考答案见《妇产科学》第6版，110页。

一、病因(一)慢性输卵管炎

可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。

【助理2002-2-052】—21输卵管妊娠最常见的病因是（2002）A.输卵管发育异常

B.慢性输卵管炎

C.输卵管结扎术后再通D.输卵管受肿瘤压迫

E.内分泌功能失调答案：B

(二)输卵管发育不良或功能异常

输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。

(三)各种节育措施后

输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后。均有导致输卵管妊娠的可能。

(四)受精卵游走

一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。

(五)其他

输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。

二、病理

(一)输卵管妊娠的变化与结局

1．输卵管妊娠流产

多见于输卵管壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。

2．输卵管妊娠破裂

多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。

输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。

3．继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。

(二)子宫的变化

滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias—Stell(A—S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

(一)停经

1．停经

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。

2．腹痛

是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂)；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

3．阴道流血

胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

4．晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例

5．下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。

(二)体征

呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。

【执业2006-4-092】．26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音(±)。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是

A．输卵管妊娠流产

B．输卵管间质部妊娠破裂C．急性阑尾炎D．急性输卵管炎

E．右侧卵巢肿瘤蒂扭转答案：A

参考答案见《妇产科学》第6版，112

113页。

四、诊断(一)病史与体征

输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。(二)辅助检查1．阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺

是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。

【执业2005-4-093】—38．28岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是A．阴道后穹窿穿刺B．尿妊娠试验C．阴道镜检查D．宫腔镜检查E．腹腔镜检查答案：A

参考答案见《妇产科学》第6版，113页

2．妊娠试验β—HCG检测(多采用放射免疫法测定血B—HCG，或酶联免疫法测定尿β—HCG)。β—HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β—HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。

3．超声诊断

异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。4．子宫内膜病理检查

诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

【助理】—31女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（2004）A闭经

B.先兆流产

C.月经D月经不调E.异位妊娠答案：E

【执业2004-4-093】—30女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是(2004)A闭经

B先兆流产

C月经D月经不调

E异位妊娠答案：E(2004)

参考答案见《妇产科学》第6版，113页

5．腹腔镜检查

有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。

五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹隆穿刺、β—HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。

六、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

(一)手术治疗

可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术(保守性手术)。自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30％。

【执业2003-1-386】—2630岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择

(2003)A立即行刮宫术B静脉滴注缩宫素C肌注麦角新碱D行剖腹探查术E应用止血药答案：D(2003)

参考答案见《妇产科学》第6版，112

115页。

(41～43题共用题干)女，25岁。停经45天，因突发右下腹疼痛1小时就诊，伴里急后重感及心悸。查体：血压60／30mmHg，脉搏120次份，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。【助理2006-2-145】—41．首先考虑为（2006）

A．自然流产B．卵巢肿瘤蒂扭转C．急性附件炎D．急性阑尾炎E．输卵管妊娠破裂答案：E【助理2006-2-146】—42．应首选的辅助检查方法为A．盆腔CT检查

B．尿妊娠试验C．后穹隆穿刺D．腹腔镜检查E．诊断性刮宫答案：C【助理2006-2-147】—43．恰当的处理应是

A．输液输血治疗B．纠正休克后手术C．纠正休克同时手术D．甲氨蝶呤肌内注射E．止血药物治疗答案：C

（33～35题共用题干)（2004）女性，30岁，停经41天，因突发右下腹撕裂样疼痛1小时就诊；伴里急后重感及心慌。查体：血压80／40mmHg，脉搏114次／分，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。B超示右附件包块，盆腔积液。【助理2004-2-145】—33临床实用的诊断方法A.CT检查B.尿妊娠试验C.后穹窿穿刺D腹腔镜检查E.诊断性刮宫答案：C【助理2004-2-146】—34最可能的诊断是A难免流产B.卵巢肿瘤蒂扭转C.急性盆腔炎D输卵管妊娠破裂E.急性阑尾炎答案：D【助理2004-2-147】—35最恰当的处理是A立即剖腹探查B.纠正休克的同时手术C.纠正休克后手术D止血药E.抗生素答案：B

【助理1999-1-066】—2确诊为输卵管妊娠破裂，失血性休克，紧急抢救措施应该是（1999）A.给止血及升压药

B.立即剖腹探查术

C.输血、输液D.纠正休克后手术

E.抗休克与剖腹探查术同时进行答案：E

【执业2001-4-108】—35.女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白,BP80／40mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是(2001)A.静脉输液，输血B.纠正休克同时手术C.待血压正常手术D.自体输血E.保守治疗答案：B(2001)参考答案见《妇产科学》第6版，112

113

115页

(13～15题共用题干)26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP80／40mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意【执业2000-4-133】—13首选检查项目应是AB型超声检查B后穹窿穿刺C血常规及出凝血时间D尿妊娠试验E诊断性刮宫答案：B参考答案见《妇产科学》第6版，113页。

【执业2000-4-134】—14本例最可能的诊断是A急性盆腔炎B先兆流产C卵巢囊肿蒂扭转D异位妊娠E难免流产答案：D。参考答案见《妇产科学》第6版，112

113页。

【执业2000-4-135】—15本例最恰当的处理是A中医治疗B纠正休克C输血同时手术探查D应用抗生素E静脉输液答案：C

参考答案见《妇产科学》第6版，115页。

(二)非手术治疗

1．中医治疗

选用活血祛瘀、消瘀止血药物。

2．化学药物治疗

适用于早期异位妊娠(输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血)，要求保存生育能力的年轻患者。全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和β—HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后l4日，尿β一HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。

第三节早产

妊娠满28周至不满37足周(196～258日)之间终止者称早产。娩出的新生儿称早产儿，体重不足2500g。

一、原因

常见原因有：

(一)孕妇因素

1．合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。

2．子宫畸形、宫颈内口松弛等。

3．妊娠合并症，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠。

(二)胎儿、胎盘因素

双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。

二、临床表现及诊断

早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，与足月妊娠先兆临产相似，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。诊断早产不难，但应与妊娠晚期出现的生理性宫缩区别。生理性宫缩为不规则、无痛感、不伴宫颈管消失。若子宫收缩规则，间隔5～6分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩及进行性扩张时，诊断为早产临产。

三、治疗治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续。胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。

(一)卧床休息

左侧卧位减少自发性宫缩，改善胎盘功能。

(二)抑制宫缩药

目前常用药物有羟苄羟麻黄碱、硫酸舒喘灵、硫酸镁、消炎痛等。

(三)新生儿呼吸窘迫综合征的预防

分娩前地塞米松4～5mg肌注，每日3次，连用3日，或倍他米松6～12mg肌注，每日1次，连用2日，也可作羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松lOmg。(四)其他

临产后慎用吗啡、度冷丁抑制新生儿呼吸中枢药物；产程中应给孕妇吸氧；分娩时行会阴切开防止早产儿颅内出血等。

【执业】—114初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是(2001)A静脉滴注止血药物B卧床休息，给予镇静药观察病情变化C立即肛查，了解宫口扩张情况D立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式E立即行剖宫产结束妊娠答案：B

解析：参考答案见《妇产科学》第6版，93页。

【执业2003-1-357】—1232岁，女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是(2003)A抑制宫缩，促进胎儿肺成熟B左侧卧位C注意休息，并给以镇静剂D任其自然E氧气吸入，给予止血剂答案：A(2003