糖尿病指南的进展与解读修改版

糖尿病指南的进展与解读主要内容糖尿病治疗的目标血糖控制目标的变迁首选用药的变迁://diabetesguidelines/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.://staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf改善代谢，降低血糖，控制心血管风险ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.20世纪专家共识为基础的早期糖尿病指南21世纪循证医学为基础的专科学会糖尿病指南2012美国临床医师协会（ACP）向全科医生推广的临床操作指南糖尿病治疗的目的一直非常明确TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof2,259,2000–200739%

死于心、脑血管疾病46%

死于心、脑血管疾病TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof540,2000–2002McEwenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.McEwenLN,etal.DiabetesCare.2021;34(7):1529-33.心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因降糖降压调脂抗凝控制体重改善生活方式ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.控制心血管风险提高生活质量延长寿命糖尿病治疗策略—改善代谢，综合达标ADA.DiabetesCare.2021;35Suppl1:S64-71.PeacockI.JClinPathol.1984;37(8):841-51.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-86.DiabetMed.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.HanasR,etal;InternationalHbA₁(c)ConsensusCommittee.DiabetesResClinPract.2021;90(2):228-30.20世纪60年代糖尿病患者Hb成分与正常人存在明显差异20世纪70年代HbA1c与血糖水平、糖耐量成正比，并可用于反映糖尿病治疗效果20世纪80年代HbA1c作为长期血糖控制指标逐步在临床推广，临床检测标准化换算被首次提出20世纪90年代各国指南均采用HbA1c作为血糖控制金标准，国际标准化问题得到高度重视21世纪各国指南均以HbA1c作为血糖控制金标准，并不断优化；国际标准化达成共识HbA1c反映长期平均血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPGHbA1c是评价血糖控制的金标准4610128并发症危险性59117HbA1c〔%〕ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HbA1c与糖尿病的并发症风险具有显著的相关性ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.NICE2021.<6.5%<6.5%200120022003200420052006200720082009201020112012ADA<6.5%<7.0%<7.0%IDFADA/EASDAACE/ACE<6.5%<7.0%CDS<7%ACPHbA1c<7.0%<6.5NICE寻求更优化的HbA1c目标值是各国学会一直努力的方向2021版中国指南推荐：HbA1c<7.0%心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累积发生率(%)随访时间(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32标准治疗强化治疗ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率ADVANCECollaborativeGroup,etal.NEnglJMed.2021;358(24):2560-72.标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%标准治疗强化治疗HR0.93(0.83-1.06)

P=0.28全因死亡随访时间(月)2021年ADVANCE研究结果ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,etal.NEnglJMed.2021;358(24):2545-59.ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著〔P<0.001〕心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%全因死亡HR0.90(0.78-1.04)

P=0.16标准治疗强化治疗累积发生率(%)随访时间(年)HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04强化治疗标准治疗随访时间(年)2021年ACCORD研究结果4610128并发症危险性59117HbA1c〔%〕中国2型糖尿病防治指南〔2021版〕血糖控制目标HbA1c<7.0%2021年版中国指南推荐：HbA1c<7%患者情况HbA1c目标值一般情况<7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常<6%儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国2型糖尿病防治指南〔2021版〕;DiabetesCare.2021;35Suppl1:S11-63.患者情况HbA1c目标值一般情况<7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件<6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）<8%中国CDS2021指南美国ADA2021指南中国指南：HbA1c目标值

应在标准治疗的根底上作个体化调整糖尿病治疗的目标血糖控制目标变迁首选用药的变迁://diabetesguidelines/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.://staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf主要内容20世纪90年代——21世纪初首选用药：二甲双胍、磺脲类；初始用药达到足量才能加用其他药物2005年IDF确立了二甲双胍首选用药和基础用药的地位2006-2008年ADA/EASD明确二甲双胍起始治疗并贯穿疗程始终2010-至今CDS确定二甲双胍是所有中国糖尿病患者的首选用药ACP向全美临床医师推荐二甲双胍作为糖尿病首选用药BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2021;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.糖尿病指南首选用药不断优化二甲双胍始终是首选血管HbA1c上升糖输入糖输出DeFronzoRA.Diabetes.2021;58(4):773-795.DeFronzoRA.MedClinNAm.2004;88(4):787-835.SrinivasanBT,etal.PostgradMedJ.2021;84(996):524-531.胰脏磺脲类的作用机制受限：胰岛素抵抗β细胞功能衰竭磺脲类的临床风险：导致低血糖增加体重磺脲类药物的临床局限性淡出一线JaeschkeH.ToxicolSci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.药品上市时间退市时间退市原因Troglitazone19972000肝脏毒性Rosiglitazone19992007欧洲退市；美国、中国警示：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者显著增加心血管风险命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂改善胰岛素敏感性全面降糖，单药降低HbA1c达1-2%轻微降低舒张压仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl控制体重二甲双胍胰岛素抵抗高血糖高血压高胆固醇血症体重DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.ADA/EASD指南.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2021;Issue4.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.二甲双胍发挥全面疗效UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.二甲双胍改善胰岛素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管风险心肌堵塞无显著性差异全因死亡率无显著性差异磺脲/胰岛素较单纯饮食控制心肌堵塞显著性差异全因死亡率显著性差异二甲双胍较单纯饮食控制21%8%39%36%1998年UKPDS研究结果治疗时间肥胖非肥胖与二甲双胍治疗基线相比*P<0.05，**P<0.01；与肥胖相比$P<0.01ItoH,etal.NutrMetab(Lond).2021;7:83.二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重时间(年/月)70806050402030100起始治疗处方比例(%)KEN2006年2007年2021年二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂二甲双胍显著上升〔P<0.001〕磺脲类显著下降〔P<0.001〕噻唑烷二酮类显著下降〔P<0.001〕DesaiNR,etal.AmJMed.2021;125(3):302.e1-7.美国新发糖尿病患者起始治疗口服药方案二甲双胍作为根底用药得到临床广泛认可HbA1c血糖控制金标准二甲双胍

初始首选联合基石规范方案优化治疗HbA1c<7.0