综合性医院ICU的建设与管理

综合性医院ICU的建设与管理危重病医学是一门新兴的学科，在我国只有二十余年的发展历史，但由于在抢救危重病人中的作用显著，得到了迅速发展，特别是当发生突发性、灾难性的事件，危重病员众多的情况下，ICU更起到了举足轻重的作用。去年在我国发生的严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）的流行，重症病人达20%，广东省正是由于重视了ICU的建设和管理，根据专家的意见，利用ICU作为抢救危重SARS病人的场所，才使该病的病死率控制在3%以下。因此，ICU现在巳经成为医院现代化水平的标志，是卫生部评审医院级别的标准之一。我院的ICU是在上世纪90年代初卫生部首批装备的11所部属医学院校的附属医院之一，十余年来也得到了飞速发展，床位由最初的4张增加至16张，应急情况下可增至21张；工作人员由十余人增加至三十余人；收治病人由约70人/年增加至约300人/年。但是目前危重病医学在我国仍处于摸索发展阶段，在学科的发展、建设、管理、教育等方面尚存在很多问题，本文总结了我们科室在发展过程中关于ICU的建设、管理等方面的经验以及遇到的一些问题，与大家一起探讨。一、ICU的组织管理模式ICU的隶属关系问题是科室建设之初最先遇到的问题，关于这个问题不能一概而论，应根据本医院的规模、专科发展情况等决定。具体而言应解决好以下两个问题。1、综合ICU还是专科ICU传统的临床医学把人体划分成不同的器官或系统，根据不同的器官或系统划分不同的专科，因此在临床实践中更注重本器官系统的病变；而危重病医学更强调整体性，注重器官与器官之间的关系，认为人是一个整体，全身脏器的功能是互相联系、互相影响的，而且危重阶段病人最终进入“共同通路”，面临的问题往往具有一些共性.ICU建立的初衷也是把危重病人集中起来（无论原发病如何），使用最先进的技术，集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、加强治疗。因此，综合性ICU应该更符合危重病医学的特点。相比专科ICU，综合ICU有以下优点：1）容易集中人力物力，建立一个设备完善的ICU需要很高的投资，如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU，需要投入极大的人力、物力、财力，不符合我国目前的经济水平。而且建立过多的专科ICU，日常工作中没有这么多的危重病人，造成设备闲置，资源浪费。以医院有限的资金，与其建立多个设备不完善的专科ICU，不如重点投资建立一个高水平的综合ICU,为各个科室服务。2） 有利于业务水平的提高，专科ICU的医生多为本专业的医生轮流兼任，主要精力仍然放在钻研本专业的业务知识上，思考问题很难跳出本专业的框框，当患者原发病或专科问题较突出而病情不很复杂时，有利于治疗，但当患者的病情发展到涉及多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科医生就显得知识不够全面，力不从心。综合ICU不属于任何一个专科，医生专职从事危重病医学，专门研究处理危重病阶段的脏器功能不全和衰竭问题，以及及多系统的全身问题的处理和支持，脱离了专科的局限，而且病人来源校广，病种和数量较多，有利于医生专业水平的提高和危重病医学的发展。3） 有利于科室的发展，综合作为临床一级科室，直接与医疗行政机关和各科室打交道，减少了办事环节和层次；在科室建立之初，作为一个独立的科室，便于争取医院具有扶持倾向蝗优惠政策，而不会损害其他科室的利益，这对科室的起步非常重要；医护人员固定，是一个荣辱与共的整体，大家更关心科室的发展和命运。而专科ICU往往不是一级科室，管理层次多，受制约的因素多；没有固定的医生，人员流动性大，必然导致责任心不强，对ICU的兴衰漠不关心。我院采取的是综合ICU和专科ICU并存的方式，重点发展综合ICU。各专科ICU只是在原来病房的基础上增加了多功能生命体征监护仪，护理人员严重不足，没有专职的ICU医生，起不到加强医疗的作用，真正遇到危重病人，仍需转入综合ICU。目前，国内医院也是以综合性ICU为主，根据2002年的统计资料，综合ICU约占1/3左右。随着经济的发展和危重病医学专业的普及，大型综合医院还是应以发展综合ICU为宜。2封闭式管理还是开放式管理目前ICU的管理有封闭式、半封闭和开放式三种。封闭式管理绝大部分日常医疗工作由专职ICU医生完成；开放式管理则不设ICU医生，只有护理人员，病人仍由原主管医生负责，半封式介于两者之间，由ICU医生和专科医生共同管理患者。我们认为，封闭式管理更为合理。开放式管理实际类似于专开ICU，存在前述不足。封闭式管理由专职从事危重病专业的医生全面、系统管理病人，从整体观点为病人提供全身支持，为原发病的治疗提供了机会。但ICU医生不可能精通ICU中所涉及到的所有各专科知识，所以还应重视与其他科室的合作，复杂疑难的专科问题请相应科室会诊，特别是一些诊断不明确的病人，有时还需组织院内多专业共同会诊，但具体治疗方案的制定还是由ICU医生根据病人的整体情况制定。会诊医生只提出本专业的建议，医嘱由ICU医生下，即使是原主管医生，在病人进入ICU后也无权随意更改医嘱，以免治疗方案混乱。但外科病人刀口拆线、引流管的拔除等手术问题仍由原主管医生负责。二、 科室医护人员的组成ICU对医护人员的数量和质量的要求都很高，护士总数与床位数比例为3~4：1，医生与床位比例为1.5〜2：1。但如果按要求配置医护人员，除了支出增加，将来还会面临人员的安置问题，特别是医生，随着年龄的增长和技术职称的提高，ICU床位少，没有门诊等其他分流部门，将会面临高职称医生的安置问题。我们采取的方法是固定与轮转相结合，建立合理的年龄梯队。我们虽然有16张病床，但固定的专职ICU医生只有5人，主任医师、副主任医师各一人，主治医师3人，人员的不足主要依靠轮转医生解决。我院实行住院医师培训制度，住院医生入院以后需轮转相关科室2~3年，ICU为必转科室，其待遇由所属科室负责。这样既可以培养年轻医师抢救危重病人的能力，普及危重病医学知识，又可以解决ICU工作人员工足的问题。三、 与其他科室的协调关系这一问题关系到ICU科室的生存。ICU没有门诊，病人主要由其他科室转入。如果病人在ICU内外治疗效果相似，专科医生就没有必要向ICU输送病人。所以科室发展之初，需要树立威信，这主要依靠专职医生的努力打开局面，取得信任，如果开局不利，就有逐渐萎缩消亡的危险。特别现在医院各科室大都实行经济独立核算，出于经济因素考虑，有些科室不愿外转病人，这时就需要医院出面调节、扶持，制定一些特殊的优惠政策。我们科室在建立之初，成功抢救了几例外科手术后的危重病人，解决了外科医生的难题，树立了很高的威信，得到了外科系统的大力支持，在医院没实行优惠政策的情况下，床位供不应求，由最初的4张逐渐增加到现在的16张，而我们对其他科室的工作也是大力支持，会诊、抢救危重病人随叫随到，在年终举办答谢会。四，待遇问题一个完善的ICU应具有多种先进的仪器设备，医护人员数量多，因此运行起来成本很高，而目前我国国民的经济收入低，相应的医疗收费低；而且ICU病人来源不稳定，床位利用率低，据统计中日友好医院平时的床位利用率只有40〜60%，也影响到科室的收入。而从事危重病医学的医护人员工作繁忙，精神压力大，如果在待遇上没有一定的提高，很难吸引人专心从事这一专业，所以对ICU不能像其他科室一样实行全成本核算，以免打击工作人员的积极性，而宜实行准成本核算或行政管理的模式。ICU体现医院最高医疗水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所，不能单纯考虑经济利益，还要考虑社会效益。五、 教育和培养问题ICU是危重病医学教育和实践的临床基地，我们科室承担着全院的住院医生培训、研究生教学和实习、进修医生学习等多项教学任务，很好的起到了普及推广危重病医学知识，培养了年轻医师救治危重病人的能力。而危重病医学本身又涉及了多学科的知识和技能，因此危重病学专业的医生固定以前，需要轮转内、外、麻醉等科室3年，学习相关专业的知识。科室内定期举行业务讲座，督促业务自修和更新，及时开展新的技术和操作，如床旁血滤、经皮气管穿刺等新的诊疗技术，在我院都是由ICU最先开展的。目前国内危重病医学专业还没有设置研究生学位，也没有自己的培训、考核和职称晋升制度，这是急需解决的一个问题问。ICU内的医生最好能各自确立一个专业方向，既可以在业务上进行进一步的研究，几个医生会合起来就可以组织一个小型的会诊；又可以出该专业的门诊，解决以后的出路；还可以解决报考研究生、晋升职称等问题。六、 完善规章制度，实行规范化管埋ICU医护人员众多，工作繁忙琐碎，仪器设备多样，因此除了医院设立的各种规章制度以外，还应该建立一些自己特有的规章制度，如：制定责任护士、值班护士、总务护士、护士长、护工、值班医生、听班医生等各个岗位工作人员的职责.明确分工，责任到人，使各项工作忙而不乱；每台仪器设备均建立使用、维修档案，定时清洁调试，遇有故障及时报修，使机器随时处于备用状态建立探视制度，既可以减少交叉感染，又可以满足病人及家属的感情需要。通过制度的完善，实行规范化管理，使医疗护理工作规范化，程序化。七、 合理使用医疗资源ICU昂贵的医疗设备和随之而来的医疗费用，使人们一直都在思索哪些病人能够从中受益，以及如何合理的分配、利用这些医疗资源的问题。目前ICU收治病人的标准尚难以掌握，研究表明，ICU只能帮助那些病情中等或偏重的病人，对死亡可能不大或很大的病人，几乎不能提供什么帮助。在我国还存在经济因素的影响，经常可以遇到一些病情适合ICU救治，而患者经济能力不足以维持其在ICU内的费用，而另外一些病情平稳应转出ICU或丧失生命价值的病人，由于患者及家属经济状况好，反而延长了在ICU的时间，因此，最好能建立一个投资效益评估体系，以决定适合进入ICU的病人，充分利用ICU的资源和优势。此外。由于病人来源不稳定，ICU空