术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗

术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗

自1998年李杰寿先生发表《了解术后早期炎性肠梗死阻塞的特性》一文以来，已经运行了14年。14年来,人们对这一疾病的认识有了明显进步,诊治成功率显著提高。然而,我们在临床工作中仍经常看到对术后早期出现的肠梗阻误诊误治的现象。正确诊断炎性肠梗阻,准确判断肠梗阻缓解的可能性是解决问题的焦点。炎性肠梗阻指发生在腹部手术后早期(通常为术后1~2周内)、由于腹部手术创伤或腹腔炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。从定义中可以得知,炎性肠梗阻的本质仍是粘连性肠梗阻,只是发病时间在手术后早期,因而在肠管粘连的同时还合并有肠壁炎症、水肿和渗出,肠壁水肿和渗出的起因是浆膜面受到炎症或损伤刺激,刺激后短期的反应不但是肠粘连,更主要的是肠壁充血、水肿和造成的肠腔狭窄、闭塞和肠麻痹。普通粘连性肠梗阻的原因来自肠腔以外,比如肠管受压狭窄或成角,而炎性肠梗阻造成梗阻的原因主要来自肠管本身,即肠壁充血水肿造成的管壁增厚及肠腔狭窄,同时合并肠蠕动障碍。粘连性肠梗阻是腹部手术后最常见的并发症,占全部肠梗阻的75.0%,其发生率与手术创面大小有关,全结肠切除、回肠贮袋肛管吻合术最高,达19.3%,开腹结肠切除术约为9.5%。腹部手术次数越多,腹腔浆膜面受损范围越大,手术后发生肠粘连和肠梗阻的概率越高。因此,精心做好第一次手术,减少手术对腹膜和肠管浆膜面的损伤范围和程度,是避免肠粘连和梗阻的主要措施。由于炎性肠梗阻具有肠壁广泛水肿和充血的临床特点,通过全腹CT检查能够较为准确地得出诊断。炎性肠梗阻的CT影像学特点为肠壁广泛水肿、增厚,肠管间分界不清,由于受累肠管的范围一般较大,因而扩张、积气积液的肠管并不多。而普通粘连性肠梗阻CT表现为梗阻近端肠管充气扩张,管径增大,梗阻远端肠管空虚塌陷。急性肠梗阻时管壁并不增厚,慢性肠梗阻才有管壁增厚。此外,全腹增强CT检查如果发现腹腔积液和系膜水肿,提示有腹膜炎存在,如果静脉增强后肠管强化不明显,提示肠缺血,这些特征有助于鉴别肠梗阻原因,了解梗阻程度。因此,全腹增强CT是诊断炎性肠梗阻的主要手段。当然,造成肠梗阻的原因多种多样,必须密切结合病史、既往手术情况及辅助检查结果综合判断,才能明确梗阻原因。比如肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓病人需要手术切除缺血坏死的肠管,但如果切除范围不足或保留肠管有缺血再灌注损伤,术后早期便会出现肠梗阻,甚至保留的肠管会继续发展,出现缺血甚至坏死,这种情况下腹部触诊也是坚韧感,叩诊也是实音,也可能听不到肠鸣音。如进行CT检查,也会见到类似炎性肠梗阻的改变。如果不能依据上次手术史准确判断,按炎性肠梗阻进行处理,不但梗阻得不到缓解,肠道一系列症状还可能进行性加重。进展期肿瘤手术后也经常出现肠梗阻症状,其中有相当一部分病人是肿瘤残留甚至腹腔播散。这种情况下的腹部体征与炎性肠梗阻很难鉴别,如果进行CT扫描,也会见到肠壁增厚、肠管粘连及肠腔广泛狭窄。虽然PET/CT和肿瘤标志物检查对肿瘤有诊断价值,但众所周知,肿瘤标志物的敏感性十分有限,PET/CT诊断胃癌腹膜播散的敏感性只有28%(95%CI:17%~44%)。因此,单纯依赖临床表现和影像学检查很难做出正确诊断,必须结合肿瘤进展程度和手术所见综合判断。由于炎性肠梗阻合并有小肠麻痹,因此病人的主要表现并不是剧烈腹痛,而是腹胀、呕吐和消化液丢失。为减少大量消化液丢失对内稳态的影响,应使用生长抑素减少消化液分泌,同时尽早向梗阻近端肠腔内放置小肠减压管进行有效的肠腔内减压,阻断肠梗阻的病理生理改变。与鼻胃管相比,采用小肠减压管进行有效的胃肠减压能够避免由于梗阻近端肠管扩张而导致的肠缺血和坏死。对于普通的粘连性肠梗阻来说,使用小肠减压管进行小肠减压除了可以有效消除肠管扩张外,还能够减轻腹胀,避免腹腔高压和扩张肠管对梗阻远端小肠的压迫,有利于解除肠梗阻,其梗阻缓解率甚至可以高达90%。大量的临床研究结果表明,粘连性肠梗阻时采用泛影葡胺造影不但具有诊断价值,了解是否存在梗阻、梗阻的程度和位置,而且能够准确预测非手术治疗成功的可能性,其敏感性可以高达97%,对于非手术治疗可能成功的病人,还具有缩短肠梗阻缓解时间的作用。因此,炎性肠梗阻病人成功放置小肠减压管以后,应该经导管注入泛影葡胺进行造影。而临床常见的经过鼻胃管注入促动力药如大黄或硫酸镁等做法,可能导致肠液分泌增加,加剧肠梗阻症状,应该慎用。对于明确诊断为炎性肠梗阻的病人,应予非手术治疗。对诊断不确定的病人,临床上往往先按炎性肠梗阻处理,给予非手术治疗,但在把握非手术治疗时间和中转手术时机时却经常出现失误。笔者曾会诊过1例老年病人,阑尾切除术后3个月出现肠梗阻,予非手术治疗10d,症状不见好转后手术,证实为内疝,大量小肠受累,予以粘连松解。受波及小肠虽然浆肌层完好,但黏膜全部坏死,最终虽然切除了无黏膜的小肠,但多次手术后老人器官功能衰竭死亡。反思这例病人,如果在非手术治疗时采用小肠减压管代替普通胃管进行胃肠减压,也可能会降低内疝肠管的肠腔压力,如果经小肠减压管进行造影检查,也许会早期发现内疝,从而采取更为积极的治疗措施。炎性肠梗阻病人通常在治疗2~6周后梗阻缓解,如果采用小肠减压管进行胃肠减压和泛影葡胺造影,康复时间还有可能提前。如果非手术治疗效果不明显,应重新评估,避免误诊。依据笔者经验,中老年病人,尤其是女性病人常有结肠慢传输症状,术后肠动力不恢复时容易误诊为炎性肠梗阻。也有些病人术后经过积极的非手术治疗,包括小肠减压和足量生长抑素治疗,肠道既无气体也无肠液了,因此术后肛门一直没有排气排便,容易误诊为肠梗阻。针对上述情况,只要从病史和体检方面认真分析就可以与炎性肠梗阻鉴别:慢传输病人术前有排便困难史,而肠道空虚的病人腹部凹陷柔软。术后早期出现的肠梗阻并非都是炎性肠梗阻,因此对采用非手术治疗的术后肠梗阻病人,应密切观察症状体征。如果病人有腹痛或腹膜刺激征,表明迷走神经张力高或腹腔炎症刺激腹膜壁层神经,尤其在胃肠减压的同时出现上述症状,提示需要剖腹探查。如果非手术治疗期间白细胞计数>15×109/L、伴有发热或磷酸肌酸激酶升高,并除外静脉导管感染或胆囊炎等,也应结束非手术治疗。一旦非手术治疗失败,表明炎性肠梗阻的诊断有误,应中转手术。手术应遵循损伤控制原则,采用插管肠造口的方法减轻肠管扩张,避免肠坏死和穿孔,同时整理出适量的小肠以达到恢复经口饮食或耐受肠内营养的目的,待病人全身状况和腹部情况改善后再择期进行确定性手术。腹腔镜技术的普及显著降低了粘连性肠梗阻的发生率。有统计结果表明,开腹胆囊切除、子宫切除和附件切除术后肠梗阻的发生率分别为7.1%、15.6%和23.9%,而腔镜进行上述手术,肠梗阻的发生率却只有0.2%、0和0。腹