术后腹腔内粘连预防研究进展

术后腹腔内粘连预防研究进展

腹部内连是腹部手术后的常并发症。这是指壁层粘膜与肠道粘膜、内脏层粘膜与内脏层之间的异常结合。因腹部手术、创伤、炎症、出血、异物等引起,严重时需再次手术治疗,其时又会产生新的粘连,反复发作。因此是临床外科的一大难题。多年来外科医生及科研人员致力于寻找有效方法,为此进行了大量的研究。目前临床采用抗菌素或结合激素术后腹腔冲洗治疗、活血化瘀中药经胃或直肠灌注治疗、腹腔内生物材料屏障疗法等方法进行防治,取得显著疗效。特别是透明质酸钠、羧甲基纤维素、泛影葡胺、几丁糖等可降解生物材料,具良好生物相容性,不干扰创面愈合,使缺血组织与周围腹膜隔离,防止组织粘连和纤维性组织形成的作用,因而应用前景良好。下面就近年来术后腹腔内粘连的预防研究进展作一简要综述。1粘连的发生过程腹腔内粘连是腹膜对机械性、物理性、化学性及细菌内毒素等各种形式损伤的反应,实质是一个炎症反应过程。粘连的前体是一种纤维素凝胶的基质,这种基质是由于形成不溶性的纤维聚合物,并与纤维连接素及一组氨基相互作用而产生。粘连起始于纤维蛋白网形成,接着在3～5天内即有胶原形成,2周达到高峰。初始的粘连是暂时性的,数日内可被吸收,若形成的粘连程度较严重,纤维蛋白及毛细血管长入,机化形成永久性粘连。目前损伤炎症学说为较多专家认可,即手术、细菌感染、局部血液循环障碍、异物存留、温热与干燥刺激等均可造成腹膜损伤,从而导致炎症渗出,渗出液中纤维蛋白原及纤维蛋白的析出,可产生纤维蛋白性粘连;浆膜损伤、感染、炎症、缺血,可刺激间皮细胞释放凝血酶原,促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,产生纤溶酶原激活抑制物,导致纤维蛋白溶解作用降低;肥大细胞释放前列腺素、白介素、5-羟色胺、组织胺、血清素、肝素等生理活性物质,使毛细血管通透性增加,溶出大量的吞噬细胞、电解质及含有纤维蛋白原的渗出液,形成纤维蛋白沉积。因而手术损伤致纤溶酶活性的抑制,纤维蛋白溶解障碍是粘连形成过程中的重要环节。1.1纤溶酶系统故障人体正常浆膜的间皮细胞起溶解和去除腹腔内纤维蛋白沉淀物作用。腹膜受损后,纤维蛋白沉积与纤维蛋白溶解之间的平衡遭到破坏,纤溶酶的活性及组织氧化再生作用降低,纤维蛋白的肽键不能断裂、液化溶解,大量纤维蛋白沉积形成网状结构,局部凝固机化,继之成纤维细胞不断侵入和增殖,最终形成永久性的纤维结缔组织,造成肠浆膜面的粘连。1.2损伤血供的大鼠肠内粘连发生情况组织严重缺血时,腹膜的纤维溶解活性丧失。实验证明,离断大鼠的肠系膜,但不损伤血供,则不发生粘连。若损伤血供,其所影响的肠段不可避免地发生粘连。腹部手术时,对肠膜的轻微操作也可致静脉弧中的独立小静脉栓形成,发生粘连。1.3胶原的测定干燥可致间皮细胞死亡,释出血栓素。间皮细胞脱落后,结缔组织下的胶原可促使血液凝固。腹腔内出血,血液中纤维蛋白在粘连形成中起关键作用,另外血凝块释放5-HT、白细胞溶酶体,球蛋白PF补体成分、血凝副产品、红细胞含铁血红素等,可能促使纤维蛋白渗出,导致粘连。1.4粘连的发生机制腹腔内异物包括滑石粉、纱布、海绵碎片和缝合材料等,可引起或增强腹腔内炎症反应,从而激活一系列的生理活性物质释放,产生粘连。腹腔内细菌感染可通过多因素导致粘连,细菌可直接损伤浆膜,或通过释放内毒素,激活凝血系统。2预防和治疗2.1完善外科手术提倡微创手术,注意无菌操作,尽可能减少对肠壁的刺激和损伤,减少污染,严密止血,缩短术后肠蠕动减弱时间,尽早进行活动。2.2药物治疗2.2.1抗凝剂、抗组织胺药应用地塞米松、氢化可的松、泼尼松龙等激素,如布洛芬、羟基保泰松等单独给药或联合异丙嗪等抗过敏药,抑制炎症反应,抑制成纤维细胞生长。在腹腔内放置抗凝剂(肝素、双香豆素、水蛭素)、6%右旋酸酐(D70),聚乙烯吡咯酮、1%硫酸软骨素、皮质激素、抗组织胺药等,防止纤维蛋白形成。使用透明质酸酶、壳聚糖、链激酶、纤维蛋白溶酶、胃蛋白酶、胰酶、脱氧核糖核酶等药物以促进纤维蛋白的分解与吸收,除去纤维蛋白渗出物,阻止纤维蛋白的沉积和粘连带的形成。2.2.2灌胃防治肠粘连粘连性肠梗阻属中医“关格”、“肠结”范畴,病机多为肠道痞塞不通,气血不畅,通降失调,不通则痛,气滞则胀,气逆则呕。当归、赤药、红花、泽兰、丹皮、桃仁、元胡、五灵脂、大黄、川芎、枳壳、乌药等中药均有预防肠粘连的作用,手术后早期中药腹腔内灌注治疗效果较佳。中药复方具有行气导滞、泄热通腑功能,能促进术后肠管运动,抑制肠道细菌,改善胃肠粘膜血流灌注,减轻损伤肠段局部的炎症反应,抑制成纤维细胞形成,促进纤维蛋白溶解,减少腹腔粘连的形成,如复方大承气汤、大柴胡汤、理气宽肠汤、粘连松解汤等灌胃防治肠粘连都有一定的疗效。复方大承气汤方中川军通里攻下,解毒散瘀,对多种细菌有较强的抑菌作用;厚朴温中下气,化湿行滞;桃仁破血散瘀,润燥滑肠;赤芍活血祛瘀,清热凉血;莱菔子下气消滞,除湿化痰;枳壳破气消积,去壅滞散结气;番泻叶通大便泻积滞;半夏除逆止呕。术后早期使用复方大承气汤能促进胃肠功能早期恢复,减少胃肠引流量及输液量,协同抗生素预防感染,可促进炎症尽早吸收,防止肠粘连等并发症的发生。给药途径可分经胃和经直肠给药2种,前者适用于高位梗阻患者,后者高低位梗阻均适用。2.2.3几丁糖、hyskon、interceed、pecluetm、pecluetm的制备利用有屏障功能作用的药物,手术关腹前涂布在手术创面、炎症部位和手术切口处防止术后肠粘连。目前主要发展方向为可生物降解的局部使用膜类制剂,如美蓝、透明质酸钠、几丁糖、Hyskon(32%右旋糖酐70)、SepracoatTM(透明质酸磷酸盐缓冲液)、Interceed(氧化再生纤维素膜)、PrecludeTM(聚四氟乙烯膜),SeprafilTM(透明质酸加羧甲基纤维素)等。透明质酸、纤维素、壳聚糖及其衍生物等天然高分子材料,可以制成溶液、薄膜、凝胶等不同形式使用,有良好的生物相容性、适宜的组织粘附性,能完全覆盖创伤表面,在体内有足够存留时间,可降解吸收,不需二次手术取出,能有效防止粘连形成又不影响伤口的正常愈合。3一般药物介绍3.1抑制t细胞损伤奥曲肽为生长抑素的多肽合成类似物,腹腔内灌注,抑制T细胞对组织损伤的反应,减少局部类胰岛素生长素-1的合成,抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖,从而减少胶原的产生,防止胶原纤维沉积。3.2术后肠分离透明质酸钠是一种酸性粘多糖,溶解后形成透明胶状液体,在溶液中分子长链相互关联形成卷曲盘绕的三维网络构型,使炎症浆膜与正常浆膜隔开,防止术后肠袢的接触,防止组织粘连和纤维性组织形成,同时抑制出血,抑制成纤维细胞的运动和活性,减少永久粘连。3.3局部隔离与局部隔离羧甲基纤维素是高分子多糖,可被制成薄膜、凝胶、海绵等不同形式使用,易于与浆膜表面粘附,不需缝合,局部隔离防止粘连形成,具有良好的生物相容性和热稳定性,可降解吸收,不干扰创面愈合。在腹腔中具有类似于体液的黏滞性,在上皮细胞再生期间可起到水化漂浮作用,阻隔浆膜面与腹膜面;削弱成纤维细胞的活性或增殖,防止纤维蛋白沉积于受损的浆膜面,从而防止粘连的形成。3.4粘连性小肠梗阻的治疗泛影葡胺是一种高渗水溶性对比剂,可预测是否需手术治疗,同时对粘连性小肠梗阻也有治疗作用。它具有促使液体移入肠腔,增加梗阻部位的压力梯度,稀释肠内容物使利于通过狭窄肠腔,减轻肠壁水肿,增加肠蠕动等作用。3.5预防蛋白粘连右旋醣酐为高渗溶液,腹腔内灌注覆盖浆膜受损肠管表面,稀释局部纤维蛋白浓度,保护纤溶酶原激活物,干扰多形核白细胞表达粘连分子,使毛细血管扩张,利于损伤组织的供氧,防止凝血酶原激活,改变电势以防止纤维蛋白沉积。3.6几丁糖的抗菌作用几丁糖是虾、蟹甲壳的结构多糖。几丁质衍生物N-乙酰氨基葡萄糖多聚体,经在强碱环境下脱N-乙酰基后,衍生为氨基葡萄糖多聚体,即几丁糖。几丁糖具有促进上皮细胞生长,抑制成纤维细胞生长;能使剖腹手术创面出血减少;具有润滑性能,对营养物质有通透性,能在局部停留3周以上;抑制胶原纤维的分泌;具广谱抗菌作用,尤其对革兰氏阳性细菌抑制作用显著,甚至对白色念珠菌也有作用。人体组织相容性良好,无免疫原性,可降解吸收,可制成不同的剂型,如凝胶、溶液、海绵状以及薄膜等应用,还可与羧甲基纤维素混合改性,制备可缝合的壳聚糖复合膜。3.7乙二醇溶液与共聚物聚乙二