病历质量评估总结

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2021年第一季度病历书写质量评估报告病历质量评估总结实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力.2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2021年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下：存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草.2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐.6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.4、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等,避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成.2021年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6％，无丙级病历。现总结如下：存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。2021年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96。2%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草,签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力.3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等，避免纠纷2021年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2021年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历.现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、医师漏字、笔误,且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正.4、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2021年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐.6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正.3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成.2021年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95。8%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整,漏填项目较多.2、疾病诊断缺乏完整性。3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。4、医师漏字、笔误,且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。4、医师签名应及时规范，且字迹要端正.5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等，避免纠纷2021年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2021年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96。1％，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期.4、病历书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名..5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷2021年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2021年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96。3％，无丙级病历.现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期.5、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等，避免纠纷2021年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于2021年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历.现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果.5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整.二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训,增强辨证论治能力.3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。5、各种知情同意书应及时书写完整,尤其是签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷.2021年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95。9％，无丙级病历，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草.2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录.5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力.2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查,以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2021年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96.4％，无丙级病历，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。一般问题(1）书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）漏字、笔误,且字迹潦草,签名不规范，不可辨认。（3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成.（4）上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期.1.2病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”.(3）询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷.过敏药物一栏随意填成“无”,而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4）诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断:脑干出血。1。3入院记录(1）一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2）主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细,记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。（4）体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5）专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。1.4首次病程记录及日常病程记录（1）首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。（2）抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。（3）内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。（4）治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。（5）实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名,或越权代替他人签名.（6）对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7）术后三天无上级和术者查房记录。（8)无出院当天或前一天记录。1。5病历不完整特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性.1。6手术同意书填写不完整如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写.病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。(一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式.职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位.个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成,扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。(二）科室质量控制,从某种意义上说,科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平.科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】（三）院级质量控制,一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织服务工作。【2】根据2021年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行)》、和《处方管理方法》等相关文件,为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2021年度病历书写质量控制情况，通报如下：全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09％因为各种缺陷需要修改的病历142份,内一科20份，占14。08%日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求,按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务,拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。归档病历好典型举例：11404易伯林右侧丘脑出血破人双侧侧脑室,“D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次,其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次,所有辅助检查结果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象.2、3027刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书,不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿"有有创操作同意书,有会阴冲洗医嘱.首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定3、2朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚,入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13：05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰.8月13日至8月21日“头孢他啶"，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚,一目了然.4、1786戴震球,左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天,有3次“阶段小结”,急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析.5、2993。罗付元，急性化脓性阑尾炎手术.入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致,血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08,/11月23日10。65,11月27日17.08，12月3日10。81，病志都有记录分析、内容真实可信。三、在架病历查阅情况2021年7月—12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。科室：数量缺陷较少的科室外一科52综合内科1内二科38内二科2综合科34内三科3内一科34外二科34妇产科14五官科7内三科3每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作,对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价)四、有待完善方面（一）《病历书写规范》第170页—191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容,从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、输血及血液制品同意书其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影(DSA），拔牙手术,口腔科同意书,牙周手术,口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。（二）按病历排列顺序,全院大致相同的缺陷逐一点评。1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认,性别、住院天数填写错误现象时有发生；2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因,有药物过敏药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。4、出院记录：内容简单,诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误,如：一消化道病人，嘱其多饮水.5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13—55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值,无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有,上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。6、首次病程记录，因为电脑复制,张三李四名字在同一页出现,疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断,偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析.④各种治疗的效果反应.医嘱更改及理由,（特别是抗生素）.⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况.⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高?内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上,治疗1天、体温正常,血象正常?8、辅助检查：①化验单:粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名,无签名现象有待说明。②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美)9、医嘱：159—164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式.①长期医嘱:护理级别不正确，如入院时“II级"，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到.饮食医嘱遗漏，如：“择期手术",“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止,导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常"等套话。同一种药物，同一时间段,同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁"1天用4次,病志无记录，无说明。②临时医嘱:皮试无药物名称，“取消"医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂,开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符.五、建议:（一）建立全程性控制中的重点控制体系.对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主,及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。（二）《省标》于1989、1995、2004、2021年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项.打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印.由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中,应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。（四)抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起.对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果,做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围.为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献参考资料【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案）医疗质量评定标准2021年【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社朱士俊主编2003年5月第1版2016年灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为,保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生.如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议(事故）的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚:（1）重度缺陷,一次扣发责任人１００元；（2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议(事故）赔偿,在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０％；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％,科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历,三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份;

（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。

（3）住院病人出院后一周，病历必须归档,逾期未交扣发责任人50元;遗失病历的扣发300元.涉及纠纷(事故)的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等.未按规定完成扣当时人50元。第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期,转入、转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等.未按要求完成扣当事人50元。第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元.第十一条、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟.未按要求完成扣当事人50元。第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签,值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。第十三条、术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元.第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名.未按要求完成扣当事人50元。第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三