抗血栓药相关性脑出血治疗策略

抗血栓药相关性脑出血的治疗策略延安大学附属医院神经外科赵开胜Treatmentstrategyofcerebralhemorrhagerelatedtoantithromboticdrugs抗血栓药物抗血小板聚集药溶栓药抗凝药阿司匹林波立维（氯吡格雷）替洛非斑阿西单抗华法林达比加群（凝血酶原抑制剂）利伐沙班（Xa抑制剂）肝素链激酶尿激酶阿替普酶抗血小板聚集药抗凝药溶栓药生理止血与凝血过程血小板血栓凝血因子发动的凝血级联反应抗血小板聚集药TXA2ADP受体血小板糖蛋白受体

1.环氧化酶抑制剂

阿司匹林

2.二磷酸腺苷P2Y12拮抗剂

氯吡格雷噻氯匹啶替格瑞洛（可逆）3.血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂替洛非斑（可逆）4.环磷腺苷cAMP抑制剂5.血栓素合成酶抑制剂：奥扎格雷治疗：1.立即停药2.1周以后手术3.急诊手术，输注血小板？。4.输注凝血因子无效。

环磷腺苷血栓素用抗血栓药物作用机理，提出治疗原则（恢复血小板功能)血管受损IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa1.华法林IXXVIIⅡ维生素K血管组织受损释放IIIVIIXCa2+抗凝药治疗：1.立即停药。2.补充Vit-K。2.1周以后手术？3.急诊手术，补充Vit-K，输注凝血因子。4.输注血小板无效。新型抗凝药血管受损IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa2.利伐沙班（Xa因子抑制剂）3.达比加群（凝血酶原抑制剂）抗凝药4.肝素（抗凝血酶ATIII抑制剂）肝素＋ATIII血管受损IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa5.低分子

肝素LMWH（抗凝血酶ATIII抑制剂）溶栓药血管受损IXIXaXIXIaXXaXIIXIIaⅡⅡaFibrinogenFibrinmonomerXIIIFibrinpolymerCa2+ⅠⅠa链激酶尿激酶阿替普酶rt-PA,r-PA,TN-PACase1：口服阿司匹林8年脑出血（少量）发病第6天发病当天发病第8天发病第10天发病第14天发病第27天Case2：口服阿司匹林10年脑出血（较大量）发病第2天发病第5天发病第7天发病第18天Case3：口服华法林6年脑出血（量较大）发病第2天发病第3天1.停用抗血栓药患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华法林效应2019指南BIIIaIIb III2019年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会医疗专业人员指南》抗血栓相关性脑出血治疗策略（推荐级别IIa;证据水平B）抗血栓相关性脑出血治疗策略2.手术时机1）长期服用抗血小板聚集药，1周以后更安全。补充有功能的血小板。（一般需停药5—10d，具体应参照血小板聚集率。如需急诊手术，可给予去氨加压素和(或)血小板输注支持治疗）。2）长期口服华法林脑出血，立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K，控制INR=2-3间，手术更安全。神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)2019年AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会医疗专业人员指南》3.肝素抗凝导致颅内出血后的抗凝治疗推荐修订2019指南新增推荐鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定IIIaIIb IIIB抗血栓相关性脑出血治疗策略4.抗血栓药物相关性脑出血手术检测指标发病第18天5.