炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见

炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CDUC。IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病(如艾滋病)下时，则可致病而引发感染IBD患者是机会性感染的高风险人群。中华医学会消化病学分会IBD学组组织专家讨论制订本共识意见。本次共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染EB病(Epstein-BarrvirusEBV)感染、病毒性染和疫苗等方面内容，共33个指标，本文仅对IBD合并巨细胞病毒感染、EB病毒感染、病毒性肝炎、细菌感染部分的共识意见进行分别阐述。感兴趣读者可订阅《中华消化杂志2017年第4期杂志IBD合并CMV感染1IBD患者CMV血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，UC合并CMV结肠炎者多于CDMV感染的流行病学与社会经济学背道IBD患者CMV血清IgG阳性率较高例如i等报道我国武汉地区UC患者CMV血清IgG阳性率为73%CD患者为89%而健康人群仅为50.69%IBD患者感染CMV的疾病形式表现不一，其中CD患者很少合并CMV疾病，文献报道比例2重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染注释多数文献指出，重度UC和(或)糖皮质激素抵抗的UC患者的CMV活动性感染率增高。据国外报道，糖皮质激素抵抗的重度UC患者中CMV结肠炎比例为20%～40%行急诊结肠切除的UC患者中为27%。我国资料显示，重度UC接受外科手术患者中CMV活动性感染比例为46.2%难治性UC患者中为36.7%。3IM抗体阳性和(或)CMVpp65抗原血症(每150000个白细胞中CMV阳性细胞数≥1)和()血浆CMVDNA实时定量聚合酶链反应(real-timequantitativepolymerasechainreaction,qPCR)示CMV对CMV活动性感染的检测手段很多，各检测手段均有其优点和不足，多种方法联合应用可增加其检出率。①CMV血清特异性抗体检测包括IgM和IgG血清IgM抗体多在感染2～4周后才相继出现其早期诊断价值有限②CMVpp65抗原检测：诊断敏感度为60%～100%，特异度为83%～100%受外周血中性粒细胞计数减少的影响。③病毒培养：特异度高(89%～100%)但敏感度较低(45%～78%)，临床应用较少。④血浆和粪便血浆VAR诊断活动性感染的敏感度为65%～100%，特异度为40%～92%。粪便VA检测方法敏感度较好，但对样本要求高，需要新鲜液状粪便标本4CMV结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织HE染色阳性伴免疫组织化学染色(ti)阳性和或)结肠黏膜组织CMVR阳性。注释：①结肠黏膜组织HE染色的敏感度低，为10%～87%，早期诊断价值有限，但其特异度高达92%～100%似''改变诊断CMV结肠炎②结肠黏膜IHC色的敏感度高(78%～93%)，是诊断CMV结肠炎的金标准。③结肠黏膜组织qPCR检测CMV的敏感度为92.0%～96.7%，特异度为93.0%～98.7%。见图1。图1结肠黏膜组织高倍视野组织病理图A箭头所指为核内包涵体苏木精伊红染色B 箭头所指为染色阳性细免疫组织化学染色5若外周血检测阳性>1200拷贝m者可用ROC曲线方法判断，将检测的临界值设置在1150拷贝L对CMV结肠炎诊断的敏感度和特异度分别是44.4%和78.9%6结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示CMV结肠炎，黏膜脱失、深凿样溃疡、纵行溃疡、鹅卵石样改变、不规则溃疡等可能是CMV结肠炎内镜特征表现。Suzuki等发现纵行溃疡对于预测CMV结肠炎的敏感度达100%，特异度达95%有研究显示UC合并CMV结肠炎患者黏膜可表现为深凿样溃疡、不规则溃疡和鹅卵石样改变。文献报道CMV如溃疡周边肉芽组织或溃疡深部，更易发现CMV感染，因此行内镜活组织检查时在上述部位取材有利于提高检出阳性率7发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV肠炎，建议及时给予抗病毒治疗。联合应用免疫抑制剂的患于难治性UCCMV毒治疗后临床缓解率达67%～100%，病死率可由71%下降至14.5%～17.6%。欧洲克罗恩病和结肠炎组织(EuropeanCrohnandColitisOrganizatio，ECCO共识意见推荐，糖皮质激素抵抗的重度UC患者合并CMV结肠炎时，应给予抗病毒治疗，同时建议停用免疫抑制剂。然而有研究提示，停用糖皮质激素或免疫抑制剂会加重UC病情。故是否停药或酌情减停应个体化评估后决定。8IBD合并CMV结肠炎患者的抗病毒治疗疗程建议为3～6韦(ganciclovir)和钠(foscarnetsodium。其中更昔洛韦用法为5mg/kg(2次/d)静脉滴注疗程一般不少于3周缬更昔洛韦(valganciclovir)是更昔洛韦的前体药物，口服生物利用度较好，吸收后经磷量为900mg(2次/d)，可作为口服维持治疗。膦甲酸钠的疗效与更昔洛韦相当用法为180mgkg－1d－1静脉滴注，分2～3次给药，疗程一般不少于3周IBD合并EBV感1IBD患者在使用免疫抑制剂过程中出现活动性EBV感染，IBD患者有发生淋巴瘤的风险，尤其是接受巯基嘌呤治疗的患者，研究显示部分可能与EBV感染相关。当使用免疫抑制剂的IBD患者出现疑似EBV感染，须密切监测血常规、和血清学指标虽然缺乏明确的标准值，且特异性不高，但若EBV血清学原本阴性的患者出现V升高，即提示有发生淋巴增生性疾病的危险。首要治疗是减量或停用免疫抑制剂。停用免疫抑制剂后，EBV相关的淋巴细胞增生性疾病通常可自发缓解。2IBD患者出现EBV相关淋巴增殖性疾病，应与血液科医师共同诊治。注释：IBD患者出现活动性EBV感染时抗病毒治韦现V止使用免疫抑制剂，有助于EBV相关的淋巴细胞增生性疾病自发缓解。如果停用免疫抑制剂后疾病未缓解或加重，对CD20阳性的B细胞淋巴瘤者可以考虑使用利妥昔单克隆抗体。另外，EBV感染要高度警惕发生巨噬细胞活化综合征(marcrophageactivationsyndrome,MAS)和噬血淋巴组织增生症(hemophagocyticlymphohistocytosisHLH)一旦发生EBV感染合并MAS/HLH或EBV相关淋巴增生性疾病，建议与血液科医师密切协作、共同应对，制订合理的诊疗策略。IBD合并病毒性肝炎1所有IBD患者均应筛查HBsAg、抗-s抗c对HBsAg抗-HBc阳性者进一步筛查HBeAg、抗-HBe和HVDNA。注释：国外研究报道6例IBD患者使用糖皮质激素和(或)硫唑嘌呤出现HBV再激中5例发生肝衰竭。英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)导致IBD患者HBV再激活亦有报道。国内一项关于应用IFX的临床调查显示，4例HBsAg阳性患者使用IFX疗期间有3例出现升高。因此，当IBD患者在首次确诊时，建议同时进行HBV筛查，而不应在开始免疫抑制剂治疗后进行。鉴于隐匿性感染存在HBV再激活的风险，也有研究建议对HBsAg阴性且抗HBc阳性者筛查A。2拟进行免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性的IBD患者，不论HV水平，均需预防性使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，抗病毒治疗应在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗前1～2周开始，持续至免疫抑制治疗停止后至少12个月。注释：研究显示HBsAg阳性的IBD患者的HBV再激活率为16%～36%期(>3个月)联≥种)应用免疫抑制剂和未接受预防性抗病毒治疗有关。关于抗病毒治疗药物，拉米夫定是IBD患者最常用的预防性抗病毒药物但其1年和5年耐药率分别为30%和70%，长期抗TNF制剂治疗可致耐药率进一步升高。故目前拉米夫定仅推荐用于短期治疗对于IBD患者应尽量避免因抗病毒治疗而影响免疫抑韦和恩替卡韦。HBVDNA>2000IU/mL的慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化和肝癌的风险显著增加，故HBVDNA>2000IU/mL者还需继续抗病毒治疗，治疗终点同普通乙型肝炎人群。3HCV不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证，但可能增加HCV再次活动风险故需密切监测注释2013年Huang等的研究显示IBD患者HCV感染率与普通人群比较差异无统计学意义在714例IBD患者中HCV的感染率为0.42%而在非IBD患者群体中HCV感染率为0.36%(P＝0.80)，这与意大利Papa等的一项研究结论一致。IBD患者应用糖皮质激素和免疫抑制剂可能会影响丙型肝炎病程Loras等的研究显示糖皮质激素可能导致HCV大量复制，并出现肝脏损伤。Brunasso等分析37篇相关研究，在153例因类风湿关节炎使用IFX的HCV感染者中仅发现1例有明确证据支持的HCV患者肝脏病情恶化。就现有数据分析抗TNF制剂治疗对合并HCV感染的IBD患者的安全性尚可接受。抗HCV治疗的常用药物IFN是否会加重IBD病情尚不肯定，需要充4分考虑抗HCV治疗加重IBD病情的风险性，以及药物间的相互作用，推荐直接抗病毒药物(direct-actingantiviralagents，DAA)进行抗HCV治疗。注释：目前我国主要的抗HCV方案为PR方案即聚乙二醇干扰素α(peginterferonalfa,PEGIFNα)联合利巴韦林治疗该方案适用于HCV所有基因型。此外，欧美国家已上市一类新型药物即抗HCV的DA。IBD患者在进行HCV感染的抗病毒治疗前，需要充分权衡抗病毒治疗加重IBD病情的风险以及药物间可能的相互作用。IBD合并细菌感染1IBD患者合并活动性细菌感染时免疫抑制剂并应用敏感抗生素治疗。下降此当IBD患者合并活动性细菌感染时免疫抑制剂，并应用敏感抗生素治疗。2IBD是难辨梭状芽孢杆菌(Clostridiumdifficile,染的独立危险因素。注释：C.diff是一种革兰阳性产芽孢厌氧杆菌，为医院内感染的一种常见条件致病菌，可引起腹泻、伪膜性肠炎、严重脓毒血症等。该菌感染的危险因素包括抗显示IBD是C.diff感染的独立危险因素，特别是UC患者。一项单中心回顾性研究提示IBD患者Cdf高，活动期和结肠受累的IBD患者可能更易感染f。3手卫生防护是防止.diff院内感染的重要手段议对感染进行药物预防。我国有研究对于5种不同手卫生方法清除手部.diff的效果进行比较，发现普通肥皂液对于.f的清除效果最好，其次依次为抗菌肥皂液、季铵盐消毒湿巾、流动水、含醇快速手消毒液6步洗手法。如果发现有确诊或疑似.diff感染的患者，建议进行隔离，防止感染院内扩散。4应用糖皮质激素和免疫抑制剂的IBD患者，病情复发和治疗效果不佳时，推荐进行Cf检查。注释：长期应用糖皮的IBD生感染的风险显著增加可加重IBD病情模以普通人群为基础的研究发现，无论剂量或疗程如何，使用糖皮质激素的IBD患者与应用免疫抑制剂和生物制剂者相比，发生C.diff感染的加3倍长期应用免疫抑制剂也增加IBD患者f感染的风险，而长期应用生物制剂并不明显增加C.diff感染5Cf检过ELISA苷酸扩增技术(nucleicacidamplificationtechnology，)等检测脱氢酶抗原、毒素A/B。注释：Cd括以下3便C毒素A的检测或毒素中和实验(cytotoxicityneutralisationassay，CCNA)。②检测细菌本身，如谷氨酸脱氢酶(glutamatedehydrogenaseGDH)抗原检测或了C粪培养苷酸PCRELISA法检测毒素A/B这3种方法核苷酸PCR和ELISA法毒素检测与厌氧菌培养相比，其敏感性差异无统计学意义。Cf感染的检测方法有多种CNA对于C毒素B的检为.diff感染检测的金标准。一般建议与A进行联合检测内镜检查不作为C.diff感染的必需检测方法。6IBD患者合并感染C.diff的治疗，参考非IBD患者C的治疗对于严重C.diff感染者，万古霉素疗效优于甲硝唑，建议作为首选。注释：甲硝唑是C.diff感染的首选治疗，包括复发感染。甲硝唑的用量一般为口服200～250mg(4次/d)或400～500mg(3次)疗程为10～14d。万古霉素可用于治疗复发型C.diff感染或甲硝唑治疗无效的.f感与其他抗生素(如利福昔明等)相比，治疗轻中度C.diff的效差异无统计学意义。但对