多排种术中oriciol的应用

多排种术中oriciol的应用

0光皮尔回复突变技术的应用在患有脑障的患者中，约15.29%的患者在手术前存在1.5天的膜散列。这些散列明显影响了嵌入式患者术后的视觉效果。随着技术的飞速进步,白内障手术现已进入屈光手术的时代,白内障术后散光的控制正被越来越多白内障医生所重视。ToricIOL(Toricintraocularlens),又称散光人工晶状体,是将散光矫正与人工晶状体的球镜度数相结合的一种新型屈光性人工晶状体。ToricIOL的出现为白内障合并术前散光提供了一种合理的、稳定的、预测性强的矫正方式。1新一代torciol在临床应用下的应用1992年KimiyaShimizu最先提出了ToricIOL的概念,即在人工晶状体的光学球面上附加一柱镜,并在1994年首先设计出了世界上第一枚ToricIOL应用于临床。这种ToricIOL由PMMA材料制成,C襻设计,总长13.0mm,光学区为6.5mm×5.5mm,其后附加2.00D或3.00D的散光度。其中,+2.00DIOL可以矫正1.33D的散光,+3.00D可矫正1.98D散光。植入此类人工晶状体需做5.7mm角膜切口。临床研究发现,5.7mm切口可引起较大术后角膜散光,且约20%的IOL旋转大于30°,影响了术后视力的恢复,此人工晶状体未能进一步推广。随着人工晶状体设计和材料的不断进步,新一代ToricIOL已应用于临床。目前临床上应用较多的有Staar公司的AA4203TF与AA4203TT型ToricIOL,HumanOptics公司的MicroSil6116TU型ToricIOL,Alcon公司的AcrysofSN60TTX型ToricIOL及Acri.Tec公司Acri.Smart646TLC型ToricIOL。2术前检查2.1torciol术前的嘴唇情况ToricIOL植入术前应作做主观和客观验光,裂隙灯眼前节检查与眼底镜检查眼底,眼科A超测量眼轴长度,眼科超声生物显微镜(UBM)检查悬韧带情况。除上述检查外,ToricIOL术前应用角膜曲率计和角膜地形图来精确判定角膜最大屈光力子午线的轴向,以准确计算人工晶状体度数及标定晶状体轴位;对于术前色素膜炎等活动期炎症性疾病、眼底病变及青光眼、后囊部分缺如或后囊破裂及玻切术后的患者不应选择ToricIOL;术前还应精确在6点位或散光轴位的角膜缘处用标记笔做标记,以此作为术中晶状体转动的标志。有报道,在标记中头位及患眼斜视等因素均影响标记的准确性。2.2torciol参数估计与普通的人工晶状体计算不同的是ToricIOL度数的计算不仅要考虑球镜的选择,而且需要考虑柱镜的计算及术后角膜屈光度变化。ToricIOL度数计算原则是:分别按角膜两条互相垂直的主子午线的屈光力计算出两个度数,其最小值为球镜度数,两者差为散光度数,人工晶状体的标记轴向为最小屈光力的轴。ToricIOL度数的计算一般按照厂家提供的软件进行计算。在临床应用中Holladay1公式在ToricIOL的计算中也取得较好效果。Fam等人曾采用Holladay1公式对屈光力最大与屈光力最小的子午线的屈光度数分别计算,并结合术后切口可能引起的散光及角膜本身存在的散光等因素综合计算人工晶状体的度数,对植入ToricIOL的7例患者进行临床观察,效果良好。3之间透明视网膜因颞侧透明角膜切口可最大限度的减少手术本身对散光的影响,手术一般选在颞侧做透明角膜切口。将人工晶状体植入囊袋内,一般,在晶状体襻未展开前将人工晶状体顺时针旋转至距散光轴位20°~30°位置,吸出粘弹剂后调整人工晶状体的轴位至预定轴位,在术毕前再次核对ToricIOL的位置。4人工染色体转动系数的测定术后检查主、客观验光,观察人工晶状体轴向的位置,复查角膜曲率和角膜地形图。通过裂隙灯观察人工晶状体标记线与角膜缘标记位置的方法确定人工晶状体转动度数。Nguyen和Miller还发展了一种对人工晶状体及眼部标记物照相的方法,并通过软件分析测定人工晶状体转动度数,这种方法对人工晶状体转动度数的测定更加精确。5轴位偏差越大,学生景观效果差ToricIOL在临床中主要适用于矫正规则角膜散光。在临床应用中,ToricIOL的轴位与角膜最大屈光力子午线精确重合可获得最佳矫正效果,轴位偏差10°降低1/3左右矫正效果,偏差20°会降低2/3左右矫正效果,偏差>30°会增加术后散光,出现复视、眩光和视力降低等症状。因此,ToricIOL在囊袋内的稳定性与白内障术后效果密切相关。5.1嘴唇预光剂植入该晶状体为一片式板式硅胶人工晶状体,光学区直径6.0mm,总长度10.8mm和11.2mm,以适应不同大小的晶状体囊袋,球镜度数范围+10.00D~+28.00D,柱镜仅有+2.00D和+3.50D两种屈光度,柱镜面设计在人工晶状体光学面的前表面。其中,+2.00D的IOL可以矫正(1.59±0.50)D角膜散光,+3.50D的IOL可矫正约(2.49±0.83)D角膜散光。Leyland等报告,在2.50D以下的散光组植入晶状体后眼部散光由术前的(2.02±0.39)D,减至术后的(0.94±0.69)D;在2.5D以上的散光组植入晶状体后眼部散光由术前的(3.61±1.40)D,减至术后的(1.67±1.33)D;术后75%的患者IOL旋转小于20°,18%的患者IOL旋转在20°~40°,7%的患者IOL旋转大于40°。Staar公司ToricIOL有两种总长10.8mm和11.2mm不等的IOL,可以适应不同大小的囊袋,但在白内障囊外摘除术后,由于囊袋失去了正常的充填物,厚度降低,直径会略大一点,这就为人工晶状体在囊袋内的转动创造了条件。研究证明,总长11.2mm的IOL有更高的稳定性。除此之外,该人工晶状体只有两个柱镜度数,不能满足高度散光患者的需要,也限制了其适用范围。为解决这一问题,James等曾对13例患者实施ToricIOL植入联合AK术。结果,术前平均散光在5.54D,术后平均散光小于1.00D,角膜散光得到明显改善。但采用这种方法容易引起术后角膜不规则散光,因此,没能在临床广泛应用。5.2超声乳化及植入MicroSil6116TU为三片式硅胶人工晶状体,晶状体襻为PMMA改良Z襻,光学部的直径6.0mm,全长11.6mm。人工晶状体的球镜度数为-3.00D~+30.00D,柱镜度数为+2.00D~+12.00D,按1.00D递增。该晶状体不能通过助推器植入,术中需将切口扩大至3.4mm。DeSilva等对21例术前散光大于1.50D的白内障患者采用超声乳化并植入MicroSil6116TU型ToricIOL,术前平均散光为(3.08±0.76)D,术后6mo后散光减至(1.23±0.90)D,散光较术前有明显改善。术后6moIOL平均转动约5°,并在以后的随访中未发现IOL明显转动。随后,党光福等对154眼植入MicroSil6116TUToricIOL,术前平均散光为1.51D×178°,术后平均散光为0.07D×121°。术后1d只有11眼(7.1%)ToricIOL的轴向比预定方向偏差15°以上,随访中有12眼(7.8%)轴向偏离在15°以上。术前最好矫正视力为0.03~0.7,术后平均裸眼视力为0.7,有较明显提高。MicroSil6116TU型ToricIOL采用带螺纹的Z形襻设计,一旦ToricIOL植入囊膜内,就会施加足够稳定人工晶状体的膨胀力使人工晶状体固定,螺纹设计的Z形襻紧贴囊膜的赤道部使其更加牢固。这种设计要优于Staar公司的板式设计,研究结果也显示MicroSil6116TU型ToricIOL的术后偏位率和偏位幅度明显低于Staar公司ToricIOL。但在临床应用中也发现,该晶状体存在后囊纤维化及大切口引起的术后屈光变化较大等问题。5.3人工染色体转动观察该晶状体是一片式疏水性丙烯酸人工晶状体,采用改良的C襻。光学部直径6.0mm,全长12.0mm,球镜度数为+6.00D~+34.00D,柱镜度数有+1.50D、+2.25D和+3.00D3种。其柱镜面设计在光学面的后表面。Weinand等为17例患者植入AcrysofSN60TTX型ToricIOL,分别在术后1d与术后6mo后观察人工晶状体转动情况。结果其中4眼人工晶状体转动在0°~0.5°,8例转动在0.5°~1.0°,5例转动在1.0°~1.8°,显示了良好的稳定性。丙烯酸酯材料具有较好的生物相容性,尤其是包被有纤维连结蛋白膜的疏水性丙烯酸人工晶状体,能够吸附纤维连结蛋白,从而保证了AcrysofSN60TTX型ToricIOL与前、后囊膜紧密粘联,而且改良的C襻结构使其在囊膜内更加稳定,不易旋转。5.4光学面柱镜该人工晶状体采用疏水性表面的亲水性丙烯酸材料,为平板式襻。光学部分直径6.0mm,全长11.00mm,球镜度数为0D~+32.00D,柱镜度数为+2.00D~+12.00D。其柱镜设计在光学面的前、后表面。它是在Acri.Smart技术平台上开发的可通过微切口(1.4~2.0mm)植入的人工晶状体。目前,对于Acri.Tec公司Acri.Smart646TLCToricIOL仍未有相关的临床报道,但从同为Acri.Smart系列的Acri.Smart46S与Acri.TecAG相关临床报道看,Acri.Smart系列具有良好的稳定性。6关于发烧术后旋转是影响ToricIOL治疗效果的主要问题,主要与以下几个方面有关。6.1两组术后性放空量不高的药物现在应用于临床的ToricIOL主要由两种材料组成:硅凝胶与丙烯酸酯。硅凝胶的最大问题是会引起前囊膜及后囊膜的纤维化混浊。因此,以硅凝胶为材料的MicroSil6116TU型和Staar公司的AA4203TF与AA4203TT型ToricIOL更容易引起后发性白内障。激光治疗后发性白内障可以引起人工晶状体光学部位的偏位夹持,甚至脱入玻璃体腔。后囊纤维化后还容易引起迟发IOL偏心现象,影响术后视功能。与硅凝胶和PMMA相比,丙烯酸酯具有更好的生物相容性,尤其是包被有纤维连结蛋白膜的疏水性丙烯酸人工晶状体,能够吸附纤维连结蛋白,从而保证了IOL与前、后囊膜紧密粘联;丙烯酸酯还能明显抑制术后晶状体上皮细胞增殖,降低了后发性白内障的发生率。因此,丙烯酸ToricIOL在减少术后人工晶状体的旋转方面具有优势。Weinand等的研究证实了这一点。6.2人工晶体设计襻的设计与人工晶状体的稳定性密切相关。Till等的研究表明板式人工晶状体有4.4%旋转大于30°,C襻和Z襻设计的人工晶状体在囊膜内很少转动。AcrysofSN60TTX型改良C襻ToricIOL与MicroSil6116TU型Z襻ToricIOL在临床应用中偏位率和偏位幅度明显较Staar公司AA4203TF与AA4203TT型板式ToricIOL低。6.3术前标记的误动性造成了重视ToricIOL术后旋转还与手术因素有关。人工晶状体在充满粘弹剂的囊袋内未能充分的舒展开,襻“卡”在囊袋内,这时光学面的标记轴位已到位,而襻并未完全到位,形成假性的暂时性正位,形成位置的偏移。这种偏位幅度不大,但发生的几率很大,必要时重新调整。其他如术中环形撕囊的大小、悬韧带或囊膜的损伤、术后晶状体囊膜的松弛、术前人工晶状体计算公式的选择及术前眼部标记的精确度(特别对于斜视患者术前标记存在误差),均为潜在影响因素。虽然ToricIOL在材料与晶状体设计上有不同程度的改良,但迄今为止,各型ToricIOL在囊袋内仍有不同程度旋转,影响了术后视力恢复。斜视患者术前如何精确标记、如何在术后准确定位ToricIOL转动度数、IOL植入术后后发性白内障的出现以及激光治疗后发性白内障后IOL的偏位现象也是亟待解决的问题。同时,ToricIOL植入术