糖尿病与外科

导言1、这一篇将给医务专业人员和糖尿病患者提供在疾病和手术中治疗糖尿病的（各种）知识和技能。2、疾病对糖尿病控制的影响。在疾病发生、发展的过程中，机体释放各种应激激素，它们的作用与胰岛素的作用相反，可持续地升高血糖，并促进酮体的产生和积累。如果处理不当，将会导致病现脱水酮症或高渗性高血糖状态必须住院治疗。3、外科手术会影响糖尿病的控制。糖尿病病人可以耐受各种通常的外科手术和与糖尿病的并发症有关的各种手术，这些并发症包括动脉粥样硬化病、外周血管疾病、神经性溃疡、肾脏疾病和增殖性视网膜病等。A、手术时，病人平时的治疗方案需要进行调整。通常的调整包括科学的营养疗法、服药情况和血糖的控制范围；B、如果糖尿病患者的血糖高过正常，手术会增加患者感染的危险性；C、1型和2型糖尿病患者围手术期的治同的。4、为了给患其他疾病或正做手术的糖尿病患者提供足够的支持，必须对人体生理学有一个充分的了解。为了获得并维持正常血糖，保持水和电解质平衡，提供足够的营养，阻碍更多并发症的发生，特殊护理是非常必要的。目的读完这一章，读者将能：1、了解疾病和手术对血糖水平、酮体水平、水和电解质平衡的生理影响；2、让医务人员了解在给患者制定医疗方案时的一些特殊规定，一些发生在办公室急诊病房的需要；3、注意作出判断甚至治疗的紧急状态；4、了解术前的注意事项；5、阐明手术病人胰岛素的用法或控制方法；6、说明围手术期维持正常血糖水平的重要性；7、说明术后的注意事项。疾病和手术对血糖水平酮体水平以及水电解质平衡的生理和临床的影响。1、谢内环境的稳定依赖于合成代谢的激素胰岛素和主要的分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、考的松和生长激素之间的平衡，胰岛素的主要作用是降低血糖水平。由于疾病、手术、感染外伤和药物引起的生理性应激能破坏内环境的稳定，从而引起高血糖和酮症。2、在疾病和手术中，包括考的松、儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素生长激素和胰高血内的反向调节激素分泌加A、儿茶酚胺使心率加快血压增高扩张支气管以最大限度的摄取机体所需的氧气血液从皮肤表面转而流向体内内的重要器官提供必要的氧气血液不在经皮下和下脂肪，注射的胰岛素可能不被。B、肾上腺素能减少肌肉组织对糖的摄取抑制内源性胰岛素的释放3、1型糖尿病中，反向调节激素使机如下的代谢紊乱A、反向调节激素有利于葡萄糖从肝内释放它们和胰岛素的作用相反。B、儿茶酚胺和考的松通过以下途径提高血糖水平)使贮存在肝内的糖原转换成葡萄糖并释放入血b)肝脏把氨基酸、甘油和乳酸异生成糖)增加外周组织对胰岛素的抵抗C、儿茶酚胺还抑制胰岛素的释放D、考的松抑制了肌织对葡萄糖的摄取4、高血糖症时，由于渗透性利尿使尿量增多，液体的需要量也随之增多A、液体需要量增加的症状和体征包括多饮烦渴和嘴干B、如果高血糖状态持续存在而没有足够的水和电解质将会发生脱水必须用足量的胰以降低血糖性利尿，防止发生酮症酸中毒。C、由于脱水引起的症状和体征包括由于丢失钠所引起的肌肉乏力和疲劳。5、不足量的碳水化合物的摄取以及不足岛素导致了酮体的生成和脂肪的分解尿酮和/或酮症则是它得临床表现A、酮症的症状包括恶心和厌食果酮症持在将会导酸中毒的发生B、酮症酸中毒的警示信号包括深大呼吸腹痛或快速的疲劳式呼吸（KUAUL吸）C、对于DKA病存在一定量的尿酮和/或酮血症的前提下，如果血浆葡萄糖值>250mg/dl脉血PH<7.3而碳盐<15mE/L则需住院治疗。6、在2型糖尿病患者中重的代谢失代偿水可出现高渗性高血糖状态。尽管DKA和HHS通常被看成两种独立的疾病。实际上他们在一系列谢失代偿中有许多相重叠的部分A、HS和DKA的主要区别在于HHS不产生大量的酮体。在S，这是因为体内胰岛素的水平可以抑制酮体的产生却不能抑制高血糖。B、HS的显著特征是严重的高血糖（血浆血糖LL压C、HS常见于液体摄入量不足或口渴中枢感觉减退的老年人D、如果未察觉或没及时治疗将会发生精神萎靡或昏迷E、HHS的预防及尽早治疗的原则和DKA的原则基本一致病人的日常护理指南1、保证足量的液体摄入避免由于引水量减少、多尿、呕吐腹泻以及发热引起的体液蒸发而导致水A、告之病人在他们清醒时每小时的饮用的无热量的液体不得少于8O（4l用软饮料、水、肉汤和无糖的软饮料咖啡具有尿作用摄入的液体不能含有咖啡肉汤炖汤以及罐装的清汤能供钠和电解质，它和其他液体一样需要每3小时至少摄入8OZ。酮症持续存在的一个主要原因是钠的摄入量。B、如果病人不能饮则必须用止吐药或静脉输液呕吐不能控制时，需要留急诊观察。2、在怀疑或患有急病时，需要增加血糖检测的平率或开始酮体的检测。A、过高的血糖和酮体水平将加重一个进展期急病的症状和体征B、当病人出现不正常的症状如；身体不适发热、厌食和/或血糖的升高时需要经常的血糖检测。C、血糖值过高/或症状缓解之前要每24小时检测一血糖，血尿酮体水平需要每4小时一次直到出现阴性结果。在调整胰岛素用量时需要血糖D、告诉病人记录他们的监测结果和治疗方案的调整以便必要时把这息快速的提供医理人员.3、患病时的药物调整A胰岛素和/或大部分的口服药仍然是需要的。胰岛素的用量不当是发生酮症的一个重要原因。)继续常规注射中效/长效胰岛素b)每天的胰岛素量通常要给足)使用胰岛素泵的患者应该继续给予生理量的胰岛素,并很有可能需要增加他们的注射频率直到皮岛素达到一个非常合适的量,这时才可以撤下胰岛素泵。泵植入的部位可能会引起高血糖和酮症酸中毒诉患者一旦发现任何意想不到的偿就更换泵的植入部位即使注部位需要经常更换守这一原则为一旦出现问题首发体征既续的高血糖和酮症。d)当糖尿病病人身患重病时应用二甲双并胰岛素治服用二甲治疗者由于某种疾引起低血压和组织灌注减少时有发酸酸中毒的危险一种罕见的但有可能发生的副作用。B．对于逐渐升高或持续存在的高血糖或出现大量酮体或持续存在酮体的病人来说补充剂量的速效或短效胰岛素是非常必要的如果患者以前不知道如何调整胰岛素用量必须告诉患者如想注多剂量的胰岛素时要先话给医护人员。)短效/速效胰岛素必须每1-4小时注射一次b)的剂量取决于疾病的严重程度。在大部分疾病中，用全日剂量的10%作为补充剂量的短效/速效胰岛素是安全的如果血糖水平超过)，并伴有大量酮时量20的短/速效胰岛素紧急处理高血糖的方法很多。)在一些罕见的低血糖中，必须减少短效/速效胰岛素的剂效/和呕吐而有系统症状（如）时可能会发生糖。C、非处方或处用药都可以导致低血糖或高血糖。4 如果病人因为恶心和厌食不能正常进食时，可用替代液体或软饮料。A、总的来说，每天必须进食大约200g的碳水合物，每3-4h进食45-50g分3-4次吃这样不仅是调整药物也可抑制饥饿性酮症如果不能进普通饮食喝一些饮料或含碳水物的软食物，如一些普软饮料、果汁、汤、冰淇淋。B、表8-1所列的食物和饮料大约含15g的碳水化合物于患者在中食用。5 告诉患者何时需要打电话给他们的家庭医生。A、一些患者不愿意把电话号码告诉给医务人员,因为他们担心会打扰别人,要鼓励病人发现问题及时打话。B、告诉病人如果出现表-2中的题,要及时打电话给医务人员。患者在日常生活中需要医护人员所做的检查和治疗1护人员有权决定是仅通过电话指导治疗还是需要在诊所/急诊进行和治疗。2告诉病人如果出现表8-3的症状和体征就治疗甚至住院。糖尿病病人的围手术期治疗、围手术期的治疗目标是防止低血糖、过高的高血糖、脂肪、蛋白质的分解代谢以及电解质失衡。A高血糖可能会导致以下问题有效的白细胞数量减少，血小板聚集的危险性增加细胞脆性增加这些将导致小血管的循环血量减少，使其氧气和营养物质的摄入量减少。B酮症和酮症酸中毒往往发生于持续的高血糖之后他们将导致血P值的下降对于型糖尿病的患者即使将血糖控制在适当范围当他们做手术时也容易发生酸中毒。C血糖高的所有病人都容易因渗透性利尿导致电解质紊乱和血容量减少。D未发现和疗的低血糖会威胁手术的生因为麻醉病人低血糖时很难被发现术期经常的糖监测是绝对必要的。2理论上讲，建立和保持体内平衡对于伤口的愈合是必要的。正常的血糖水平质合成的必要条件而蛋白合成又是无菌伤口愈合所必须的对于伤口愈合来说最佳条件是血糖必须小于200mg/dl术前评价和术前准备1术前工作包括一个完整的病历和彻底的查体。2入院记录中必须包括以下信息：A糖尿病的确期B包括未治疗的病病人在内的患所有症状和体征。C药物包括种类剂量胰岛素的作用时间和或口服降糖药。D升血糖药物。E通过平时血糖水平记录单来评价平时的新陈代谢情况，必要时，可测Hb1cF目前的体重和最高体重。G既往所行手术和所患疾病。H对于女性，应询问末次月经及生育史。I过敏史。J既往是否发生过酮症酸中毒、H严重的低血糖。3为保证电解质平衡和血容量充足，在做特殊条件的手术之前，必须再看一下诊断性的实验数据。A高的Hb提示病人平时的血糖控制不好，有脱水的情况更易发生酮症酸中毒糖化白蛋白或果糖胺的测定有助于判断最近的血糖控制水平。B在手术前，一个全面的血液和电解质检查是必要的，对于预测各种代谢紊乱是必要的平时血糖过高的病人易致脱水尿病肾病的病人需要监测液体输避免液体过多和高血钾白细胞数量升高时提示存在一个潜在的感染而这可能会影响术后愈合。4应该知道病人的心脑血管、外周血管、呼吸、神经和肾脏系统的特殊情况。A必须了解一些心血管系统的情。全面了解既往的心脏疾病和任何心血管症状疾病是糖尿病病人的主要死亡原因。术前若发现心脏杂音或T作，将提示患者有心血管疾病，代谢和血流动力学异常将影响心血管系统，并导致心肌梗塞、充血性心衰、脑血管意外或急性肾衰。麻醉可抑制心肌功能并导致心率失常。术中发生的一些意外给心肌增加额外的负担。由于血容量减少、低血压、心动过速、心动过缓所致血流的改变，血容量过多、发热、颤栗都会给心肌额外的负担糖尿病病有发生心肌缺血的危险。如果有冠心，则需要对病人的全身有个整体评价。至少应该对病人进行听诊。必要时，在术前和术后都要做心肌酶活性测血压需真仔细，术后应立即降压药如果病人有充血性心衰的病史，那我们必须估评其体液水平。应该警惕过度脱水。伴有充血性心衰或高血压的病人由于既往的治疗有发生低血危险。对神经系统的评价和估计是必须的。如果病人最近有TI发作，就必须进行神经系统的评价。一些神经系统症状将影响术后复元。直立性低血压、神经源性些糖尿病神经症状能反映自主神状的物理检查卧位和立位血压，腱反射、膝足的浅感觉、残余尿的测定。C对肾脏进行一定的评价和估计也是必须的。如果存在肾脏疾病，那么输入液体的种类和数量以及药物剂量都应发生相应改变对于那些有年以上糖尿病病史而近期未做检查的患者尿蛋白酐清除率的测定全身检的一部分是必须的。如果没有时间收集1或2量以及未对尿蛋白进行定量，可随机用试纸筛选，同时在电解质应包括血肌酐。患有肾脏疾病的病人，用放射性物质做动脉造影时，应非常警量越小越好。对于型糖尿病的围手术期治疗1对于行手术治疗的糖尿病病人参照胰岛素的的原始记录是非常必要的最好有糖尿病专家或胰岛素专家指导和调整胰岛素治疗和维持体液平衡然而手术当天胰岛素的剂量需要有所调整并需要给予适当的葡萄糖.A静脉输注葡萄糖和胰岛素能使血糖在手术中和手术后一段时间内控制在最佳状态.a速效和短效的胰岛素和生理盐水放入注射泵通过静脉注入体内最初应每小时0.5-剂量注入非常安全并且根据血糖检测情况调整胰岛素剂量.b对于大部分病人常用5或1糖溶液单独加入胰岛素不同的病人加入的胰岛素和葡萄糖的比例不同这种方法即能调整胰岛素的剂量又能调整糖的输入量.c.小时的毛细血管的血糖检测用于调整皮下胰岛素的剂量.B在一些能吃午餐的病人的小手术中通常给患者打少量的皮下胰岛素静脉输入5或1葡萄糖时应皮下注射适量的速效胰岛素以将血糖控制在理想水平用于计算胰岛素剂量的方法很多以每公斤体重注射胰岛素的单位数到每天的总剂量胰岛素调整范围可从0.5.另一种方法是早晨不打速效或者短效的胰岛素而给予一半剂量的中效胰岛素而这种方法会因为患者对其吸收速率的不同发生不可预测的血糖波动并且会降低术中的外周灌注然而如果在一个小手术前只给了基础水平的胰岛素用量则可根据床边血糖的监控结果调整中效或短效胰岛素的用量.C.泵的患者手术中可继续带泵并根据情况调整静脉胰岛素用量.2对一个胰岛素分泌减弱的病人在手术中足够的葡萄糖能防止低血糖发生并能提供基础水平的能量摄入每2小时给予15萄糖可以预防酮症。注意补充电解质并把其加入糖溶液。对于需要限制液体量的肾衰或心衰的病人可以通过中心静脉输入高浓度少量的葡萄糖溶液。需要禁食的手术和实验应安排在上午早些时间，以免长时间进食。如果实验或手排在上午晚些时候或下午在上午必须输入糖和胰岛素以避免高血糖或低血糖及酮症如果一个带泵的正在做胰岛素加强治疗的病人需要做隔夜禁食实验的胰岛素或中效胰岛素需要继续注射。要经糖检测以为制定治疗方案经常的血糖和尿酮监测有助于评价胰岛素剂量是否合适以及热量摄入摄入是否充足A每4时或血糖大于240m监测尿酮体水平B用血糖仪经常监测毛细血管血糖是既实用又经济的至少必须在术前术后以及在调整胰岛素剂量糖如果病人血不稳定或需要调整胰岛素剂量时，必需每小时监测一次胰岛素水平术后应每30监测一次血糖、2型糖尿病病人手术前的护理1需要手术治疗的2型糖尿病病人要用胰岛糖尿病症状A这些病人的代谢紊乱类似于1型糖尿病病人，因此治疗方案也是相同的。B2型糖尿病病人治疗的关键是病人手术当天的代谢状态。2采用MNT或MNT加口服降糖药物治疗能有效控制症状的糖尿病病人不再需要特殊治疗用药物能使血糖降至140mg/dl以下的病开时议病人手一天晚上停服药手术前48-72小时要停服长效的氯食和正常的肾功能才能继续服用。3口服药物控制不佳的2型糖尿病病人，术前要和1型病人一样使用胰积极处理高血糖持足够的水合作防止S和感染的发生，并能促进伤口愈合手术后的护理1当血葡萄糖水平超过200mg/dl时，就会影响伤合。A需要仔细观察伤口的炎性改变或伤口的引流情况，注意病人的体温改变，对感染来说，细致护理是必须的。B对于可能伴有周围血管病变的糖尿病病人来说维持和改善血液循环以促进伤口愈合尤为。2术后继续监测血糖和血电解质。高血糖尤为重要，因为随着手术应急的消退或感染得到治疗，血糖水平和胰岛素剂量会相应地显著下降。3术后营养包括两个阶段采纳专养学家的建议有在这些阶段和药物间完成成功的过渡，这对于预后是必须的。A营养处理的第一个时期是基本的分解代谢时期，这一时期从手术前贯穿整个手术过程第二个时期是过渡时期这一时期病人从负氮平衡状态到正常的膳。B在重新摄入食物例如流质饮食时，最好继续使用低维持量的胰岛素可以采用或静脉注射速效胰岛素或短效胰岛素的方法来维持血糖水平。C尽快回到正常膳食水平会促进伤口愈合，重建内环境稳定，每天要摄入足够化合物以避免饥饿引起的酮症只要病人能够耐受，可尽快开始普通饮食。4一旦病人可以重新耐受食物，就要停止静脉注射胰岛素，计划新的治疗方案，要考虑到诸如感染、疼痛、类固醇或全胃肠外营养这样的因素。对于口服药物治疗的病人，应给予常用剂量的药物外加速效或短效胰岛素治疗。对于使用胰岛素治疗的病人，要联合使用中效胰岛素加速效胰岛素，或中效胰岛素加短效胰岛素。如果仅使用速效或短效胰岛素，要注意不能使胰岛素分泌量减少体内缺乏基础胰岛素水平。5为了防止高血糖的发生，要注意至少在停用任何静脉注射的胰岛素30分钟之前皮下注射胰岛素，这一点非常重要。6每天至少四次监测毛细血管中的血糖水平，通常在三餐前和睡前监测来衡量治疗效果。7疼痛会引起升糖激素的释放，充分治疗疼痛有助于减轻这种反应。因为止痛药物会使人昏昏欲睡，所以必须经常检测来认识高血糖高血糖会增加病痛感。8周围神经病变和外周血管病变会增加发生溃疡的风险。认真监测血压、尽快下都有助于降低术症发生的风险。9术后的家庭护理要按照出院证明来进行。如果适用的话，可以加上胰岛素和其他药物的使用、饮食治疗、体育锻炼、伤口护理的说明。急症手术1在需要急症手术的情况下病的处理要依赖病人的代谢状起使1在的早期或已发生DK，首先要改善代谢状态。2如果病人没有严重的代谢紊乱疗可采用静脉注射葡萄糖的方如果病人脱水，要使用盐水补充水份。儿童的手术治疗1儿童糖尿病患者的外科治疗几乎没有什么正规标准。一般来说，可采用成人的治疗策略。2要注意计算液体量和胰岛素的需要量，如果可能的话，向儿科的内分泌大夫咨询一下。教育关键1糖尿病日常护理是一门急术应恰当地传所有糖尿病病人。A对患者进行相关知识的教院的治疗和护理实行之前在前,在疫苗接种和离家长途跋涉之前进行。,B患者所学的知识只有通过实际应用才能得到巩固.因为患者对该指南的学习是在健康状态下进行的,所以对患者掌握程度的评估不能只包括病人的短期记忆情况,更重要得是估计其长期记忆能力.,C给患者一本书面教育材料可以增强教育效果,但材料应尽量简捷.如果合适,问病人以下方法是否有所帮助:抄下指导方案，在提供的材料上注释以加强效果,并把这些书面材料针对不同的病人具体化.询问病人指导方案张贴在那里或放置在哪里,需要时便于获取.建议病人准备急救箱,内放一些发病时可用的必需品.众所周知糖尿病人都不习惯保存含糖的食品形-O明胶,普通软饮料或在家里常软饮料想想发病时手上有这些东西的合理性再决定病人是否这末一个工具箱并找一适的地方存放。D在发病中对病人的实际应用能力加以评价。通过电话联系或病发时的探望让陈述发病时采取的措施及结果。让病人描述一下急救措施的效果并为了更好的效果决定是否需要改变措施。在随访中可用实验室阳性指标和模拟教育效果帮的，8—0Z的塑料瓶都可用来加强护理监测。电话中的角色对话血糖指标的回顾和现可增强病人对治疗措施的记忆。E许多病人患病时会感到疲劳,，家庭成员或其它主要相关人员救治方案并知道疗需品和治疗方案放在哪里与其交谈让他们自己应承担的并首先参与到治疗中来。他们也么时候去求助专业治疗。2 外科治疗前的评价有助于确定对糖尿病病人及相关人员的教育需求对病人知识的评价亦向外科治疗前后的病人教育提供方向手术前的教育也应包括病人家属及相关人员以便于他了解术后护理的必要性。A.病人解释在手术期间胰岛素剂量是怎样判定并调整的许多病人不放心由他人来调整其胰岛素。B向病人解释在静滴状态下葡萄糖右旋糖的必要性。许多病人只片面地知道它会升因此认为治疗中用它是错误的。C向Ⅱ型糖尿病病人解释：他们仅仅是在手术前,手术中和刚刚结束手术时需要应用胰岛素许多人却深信胰岛疗会永久性替原来的治疗方案。D病人要经常进行血糖和尿酮监测让病人做好这方面的准备每一到两小时监测一次血糖。3.订出书面的实施计划，如药物治疗（包括胰岛素，合适时使用，体育锻炼以及科手术的跟踪治疗与相关人一起为病人制订在家前几天的每餐饮食并提供切实可行的有关药物及营养治疗的最新信息。自我回顾1评价疾病和外科手术在血糖酮体流质和电解质平衡生理影响。2在处理并时，对专业治疗所的特殊方案进行讨论。3的。4陈述心血管手术的作用。5控制高血糖对需要手术的糖尿病人很重要，并陈述其情况。6列举需外科治疗控制高血糖的方法。7陈述手术前处理的内容。8在术中术后应用胰岛素有两种选择讨论两种选择的好处与不利。9列举糖尿病人普在的四种潜在发症。10列举在当天早晨停止的医嘱。学习评估病历分析1RS,32岁,销售代,一年前被诊断为1型糖尿病一直应用混合岛素治疗方案早餐前射速效和长效胰餐前速效胰岛素，晚餐前应用速效和长效胰岛素测4次血糖且长期进行格以及应急情况的处理，并每2到3个月来医院做随访检查。一天早晨RS打电话说他感到恶心。他说，早餐前血糖水平为233mg/dl，并且早餐前注射了与往常同样剂量的胰岛素。他只喝了一小杯苹果汁然后就开始感到恶心现在已是中午仍觉恶心以至他不想吃午饭也不想上班。RS说他好象记得接受过糖尿病但他现在仍不知该，因为这是他患糖尿病以来出现这种情况。要讨论的问题1此时此刻你还想病人的其他治疗。2你会给病人提出什么样的建议和指导。讨论1收集信息来判断病人此时的情况是否稳定A估计患者是否有呕吐腹泻，如有发作的频率和持续的时间是多少B询问病人是否有呼吸窘迫的症状以及是否有呼吸困难CRS汇报说没有呕吐腹泻和呼吸困难2急性呼吸窘迫被排除，就应了解他最近的血糖和尿酮体水平。尽管糖尿病酮症酸中毒一般需要几小时后发生，但可能已存在高血糖和酮症状态。只是患者未必能及时进行血糖和酮体的检测，使检测了由于操法的不规范也可诊。AS早餐后未查血糖和酮体他被立即进行这两项检查。B 健康中心的专家既可以等待患者汇报检查结果，也可以告知患者结果一就打电话通知他,这一切都可根据情况而定.CRS告知医生他的血糖水平为20.2MMOL/L,并有少量酮体.3估计液体和的摄入情况.A知,为S说他早晨因为口渴而喝了一点软饮料,由于恶心只喝了8O.B他没有吃任何主食.C已经嘱咐患者要饮足量的液体来防止脱水的发生.D因为他的血糖为20.2MMOL/L,他同意一些肉汤有体)餐.食物并且在家里就可以拿到.他也同意在下午和晚上,每小时喝8OZ的不含热量和咖啡的饮料,并且在必要时可用吸管吸.4确保胰岛素用量的合理性并防止漏用胰岛素.AS已按医生的要求重新核对了今早的胰岛素用量,结果显示是合适的.B医生告诉他在通完话后立即