陈新宇教授温阳益气强心利水消肿法治疗慢性心衰经验

陈新宇教授温阳益气强心利水消肿法治疗慢性心衰经验

中医中没有心力衰竭的疾病名称，但根据其临床特点可归纳为“心悸”、“焦虑”、“胸闷”、“粘液饮食”等疾病类型。心力衰竭相关的病名最早出现于《内经》,如《素问·痹论篇》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”《内经》中虽然没有直接提及心衰病名,但就其表现来看,“心悸”可归入心力衰竭范畴。因此,有些学者认为心痹是中医最早的慢性心衰病名。《内经》最早对心衰病机有精确的论述。“味过于咸,大骨气劳,短肌心气抑”、“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣”。上述描述了心衰的病因,并且提示心气虚为心衰的病机。明·刘纯在《伤寒治例》中说:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也。”明确地阐述了气(阳)虚是心衰病机中不可或缺的因素。“血得温而行,得寒则凝”。心气的温煦其本质就是心阳的温煦,心气需要心阳的激发和维持,心阳旺盛则心气充沛,温运有力,反过来心气充沛也有助于心阳的维护。心气虚及阳日久,势必使机体出现一系列的阳虚证候。故在心悸的认识上,陈新宇教授强调心阳虚是在心气虚的基础上进一步发展而来。在心力衰竭的发病中,心气虚是病理基础,心阳虚是疾病发展的标志,心脾阳虚是疾病发展的过程,心肾阳虚则是疾病的重笃阶段,瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态。对心悸的治疗上,陈新宇教授强调治病求本,以心脾相关,心肾相关,瘀血、水停相关理论作指导,临床上运用温阳益气强心、利水消肿法治疗心痹,特别是在慢性心衰的中、重度阶段的运用,取得较好的疗效,现将陈新宇教授学术思想及临床经验总结如下。1对心组织的影响从中医学整体理论来说慢性心衰的病位在心,病变不单指心脏单独的脏器及其功能的失常,还包括心血管系统及其气血阴阳失调,痰瘀水停痹阻心脉,并且还与其他各脏腑生理病理及其各表现的证型密切相关,特别是与脾肾的发病、病证及治疗密切相关。论五脏之中,心属火,脾属土,心脾属于母子关系,故在慢性心衰的病理生理演变中,心与脾的关系最为密切。宗气为心主血脉,血行脉中主要的动力来源,宗气的充沛则依赖于脾胃功能的正常。如果心脉滞涩不通,则伴随着胸闷、胸痛、憋气等症状出现。且脾胃为后天之本,脾胃化生的水谷精微不但为其他脏腑的功能活动提供营养,而且其主运化、升清降浊,发挥中焦枢纽功能,脾脏居于中央,其升降功能是人体气机活动的枢纽。脾胃与心脏密切相关还体现在脾胃经脉和心脏直接相联系,脾胃经脉上通于心,在此基础上脾胃传输水谷精微及津液,化生气血,其升清降浊功能与心脉功能相联系。论五脏之中,心居上为阳、属火,主血脉;肾居下为阴、属水,主气化。在生理情况下,心火(阳)在肾之真阴的牵掣下,使血脉畅通,并下助肾阳,使肾水(阴)不寒;肾水(阴)在肾之真阳的鼓动下,使水液蒸腾,并上济心阴,使心火(阳)不亢,从而形成和保持着水火既济、心肾相交的正常状态。命门之火为心阳之根本,心之阳气的盛衰与先天肾之阳气有着密切的关系。如果心失去了肾阳的温煦,导致心主血脉功能失常,则可出现心悸、气短、汗出、肢冷、乏力等心阳虚衰的表现,进而加重慢性心衰的临床表现。如果肾主水液的功能失调,气化失职,直接引起水液代谢功能障碍伴发尿少、水肿等病理变化,而水气凌心上犯,又可引起喘促、气短不得平卧等症状。上述心肾相关的病理和生理体现了位于下者以升为顺,位于上者以降为常,阴阳互根互用,相互制约。2治瘀养心以养心功能陈新宇教授认为心衰正是因为心的阳气虚衰,功能失调,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养而成,心阳气亏虚的程度在某种程度上决定了心衰的程度。故在调理心之气血阴阳中,治疗当以益气温阳为主。心衰以心虚为主,与全身之虚、五脏六腑功能不足和失调相联系。在慢性心衰发生发展的过程中,是以心之气(阳)虚衰,后天脾阳升发不足不能滋补心阳,肾阳虚无力蒸腾使肾水无以温煦,导致心之气(阳)不足无以推动血液循环,导致血瘀、水湿(痰饮)等病理产物,气、血、水三者又相互转化,相互兼夹。心气阳虚则与脾的关系甚大,心气虚,主要的临床表现为其主血脉的功能低下,如果要提高其功能,必须依赖于气与血对心的濡养。故陈新宇教授强调补益心气、益气强心则须健脾。这也提示我们,治瘀可通过益气温阳行血之法加以解决,寓通瘀于补气之中。心衰是由心气虚日久进一步发展为心阳虚,因心阳衰微不能藏归,温养于肾,以致肾不制水,寒水泛滥,表现为饮邪外溢肌肤,上凌心肺,于是肿、喘、悸三证并见而发展至心肾阳虚阶段,此为心病及肾。心肾之间相互影响,病情反复加重,所以在治疗过程中要心肾同治。同时治法上均应根据心悸的各个类型,视具体情况权衡而定。在心悸的治疗上,陈新宇教授强调治病求本,以心脾心肾相关、痰瘀相关理论作指导,在温阳法的理论基础上,临床上运用温阳益气强心、利水消肿法治疗心悸。3临诊时前案:“请高侧壁两面线”,患者从第5级为510李某,男,66岁,于2011年9月27日入院。反复气促、心悸、肢肿7年,加重3个月。2011年6月患者自觉小便少(具体量不详),上述症状逐渐加重,9月27日遂来我院急诊诊治。入院查体可见呼吸:22次/分,消瘦,口唇轻度紫绀,气促胸闷,心悸,不能平卧(以夜间为甚),颈软,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双下肺可闻及湿性啰音。心尖搏动弥漫,心界向左右扩大,心率93次/分,心房纤颤,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向左腋下及左肩胛下传导。腹彭隆,未见静脉显露,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝肋下3cm,质软,触痛,腹水征阳性。双下肢及腰骶部凹陷性水肿。口干不欲饮,微苦,双下肢及腰骶部重度水肿,纳差,尿少,大便稍干,舌质暗红,苔黄,脉结代。心电图示:心房颤动,电轴右偏,频发室早(多源性),短暂阵发性室速,肢导联低电压,高侧壁异常q波,前壁等位性q波,ST-T改变,心脏顺钟向转位。心脏彩超示:全心增大,主动脉瓣退行性病变并轻度关闭不全,二尖瓣病变并中重度关闭不全,三尖瓣增厚并中重度关闭不全,肺动脉瓣轻度关闭不全。射血分数34%。腹部B超示:肝大、肝瘀血、少量腹水。既往史:慢性浅表性胃炎,经治疗病情稳定。有慢性咽炎病史,经常反复发作。无过敏史。陈新宇教授查房。四诊合参,其临床特点为:患者老年妇女,平素体质差,神清,面色晦滞欠光泽,疲倦乏力,心悸胸闷时作时止,平卧后较明显,纳差,眠差,口干,口苦,小便少,大便干。舌质暗红,苔黄,脉结代。诊断:中医诊断:心悸。证属气阴两虚,水停痰阻。西医诊断:①冠心病,全心扩大,心律失常,心房纤颤,频发室早,慢性心功能不全(心功能3级);②老年性退行性联合瓣膜病。初诊:陈新宇教授初诊以扶正祛邪,治以益气养阴,活血利水为主,佐以祛瘀通脉,方以炙甘草汤合黄芪桂枝五物汤加减。处方:黄芪15g,芍药15g,炙甘草30g,生地黄20g,麦冬15g,阿胶(烊儿)9g,桂枝12g,党参30g,麻仁(打)20g,大枣6枚,生姜9g。水煎服,日1剂。二诊:经上述治疗1周后患者心悸、气促稍好转。10月15日患者突然病情变化,烦躁不安,气促加重,张口抬肩,伴多汗、头晕、胸闷、口唇苍白稍紫绀,颈静脉怒张,心率145次/分,心房纤颤,并随即出现心跳骤停,经心肺复苏成功,但血压75/45mmHg,尿少,予以可达龙、多巴胺、多巴酚丁胺泵入,给予深静脉插管,予以血流动力学检测,并静脉滴注利尿剂,补碱,以纠正水电解质紊乱。同时静脉滴注参附注射液益气回阳。患者小便量增加,但仍有气促心悸,腹胀满,大便尚可,纳差,舌淡,苔薄,脉促。陈新宇教授二诊认为患者已阴损及阳,湿热蕴结,治以温阳益气强心、利水消肿为主,佐以清热利湿。方以自拟温阳强心方合真武汤加减。处方:附子(先煎)30g,干姜15g,黄芪25g,茯苓皮30g,红参10g,五味子9g,桃仁10g,木香(后下)、泽泻各15g,葶苈子、白术各12g,红花、炙甘草各6