建设工程项目安全施工措施备案审查自查表1实用文档

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建设工程项目安全施工措施备案审查自查表建设工程项目安全施工措施备案审查自查表1实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）备案审查单位：东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1—1项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工(含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料,可能影响建设工程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见:（盖章)项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章)总监：年月日施工单位意见：(盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份,安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-2项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十七计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全,已经行政许可，尚无技术标准的施工(电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章)项目负责人:年月日总监理工程师意见：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案,原资料退还。4、该表一式四份,安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-3项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥)特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可,尚无技术标准的施工(电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人:年月日总监理工程师意见：(盖章）总监:年月日施工单位意见:(盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写,没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间:工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-4项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十五计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：(盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：(盖章）总监:年月日施工单位意见：（盖章)项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理.参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还.4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份.建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位：东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间：工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1-5项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十二计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观027—87922863经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口”防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字.2、安全监督机构审查人填写备案审查意见.3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还.4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目安全施工措施备案审查自查表备案审查单位:东湖新技术开发区建设工程质量监督站备案审查时间:工程概况工程名称武汉未来科技城起步区一期A区A1—6项目工程地址武汉东湖新技术开发区豹澥镇龙山村工程造价建筑面积框架剪力墙层次十四计划开工日期2021年10月15日计划竣工日期2021年9月30日建设单位武汉未来科技城投资建设法定代表人吴微观027—87922863项目负责人吴微观经办人黄红焱监理单位湖北九州建设项目咨询管理有限责任公司法定代表人刘理钧项目总监徐蔚窦怀金资质等级甲级E142003399—4/4施工单位天业建设集团法定代表人金崇高项目经理潘伟波资质等级壹级类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册√工程项目施工过程中的安全分析报告√设计单位对安全施工提出的要求和建议√施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划√向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料,经施工单位签收确认的证明√建设单位应提供的监理单位资料资质证书√专业安全监理人员配备情况及相应资质证书√安全生产监理规划或实施细则√建设单位应提供的施工单位资料√各部门及人员安全生产责任制√安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度√安全生产教育培训制度√安全生产检查及隐患整改制度√安全生产事故报告、调查及处理制度√安全技术交底制度√施工组织设计和专项安全技术方案审批制度√安全奖罚制度√结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案√特种设备安全管理规定√设置安全警示标志的管理规定√消防安全管理规定√安全管理组织机构√项目经理、安全员执业资格、上岗证√项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书√特种作业人员名单及证件√建设单位应提供的施工单位资料脚手架工程√起重吊装工程√塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、拆除√悬挑式卸料平台模板工程√临时施工用电√“三宝”、“四口"防护√建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工(含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工（电梯井操作平台及周边防护）须论证的危险性较大分部分项工程安全专项施工方案论证审查报告√深基坑工程√地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作业的工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附着式升降脚手架工程及滑模建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的√邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场抽查安全防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况√施工现场安全防护情况√建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章）总监:年月日施工单位意见：(盖章)项目经理：年月日注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。建设工程项目施工工地安全文明标准化诚信评价评分表序应得扣减实得评价内容扣分标准备注号分数分数分数经建设行政主管部门或建设工程安全监督机构按照《建按照《建筑施工安筑施工安全检查标准》检查:75-79分得50分，80—84以各工地提供的工地受监安1全检查标准》70分分得55分,85—89分得60分,90—94分得65分，95监站最近一期的评分为准。,JGJ59—99,检查分以上得70分。在制定、修改或决定有关劳动安全卫生、保险福利等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或重大事项时～没有以总包企业提供的资料为准，经过职工代表大会或全体职工讨论协商确定的扣5分，依法建立和完善劳动规章制度～保障以现场提供的总包、专业分没有对其公示或告知劳动者的扣3分，10分2劳动者享有劳动权包、劳务分包的资料为准,利和切身利益以现场安保体系文件中重大在招用劳动者时～没有如实告知职业危害、安全生产状危险源与不利环境因素识别况的扣2分交底资料为准《劳动合同》中没有签订劳动保护、劳动条件和职业危以现场总包、专业分包、劳务害防护的扣5分，分包提供的《劳动合同》为准，签订《劳动合同》～10分3提供劳动保护条件未按照《劳动合同》的约定提供劳动保护或劳动条件的查阅劳动保护用品发放资料扣5分及实地劳动条件检查以暴力、威胁等手段强迫劳动者劳动的或违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的扣5分,有无违章指挥或强现场抽样3-5名劳动者进行10分4令冒险作业询问将劳动者拒绝违章指挥、强令冒险作业视为违反劳动合同或解除劳动合同的扣5分总计100分-1—-2—建设工程项目施工安全评价书证书编号：监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理:安全员：建设单位:监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见：（公章）法定代表人签名：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体评价等级:（公章)安监员：检查组监督站负责人：负责人:年月日建筑施工安全评价书（施工准备阶段）工程名称：工程地点:施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评施工准备评价内容场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分自评等级自评意见：（公章）技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3施工用电检查评分表施工准备评价总得分安全生产管理制度审查情况安全技术资料档案建立情况施工准备安全评价意见施工准备安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站(公章）安监员：检查组监督站负责人：负责人:年月日建筑施工安全评价书（基础施工阶段）工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评基础施工评价内容基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分自评等级自评意见：（公章）技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3基坑工程安全检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6施工用电检查评分表7施工机具检查评分表基础施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况基础施工安全评价意见基础施工安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站（公章)安监员:检查组监督站负责人：负责人：年月日建筑施工安全评价书（主体施工阶段）工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：建设单位：监理单位:大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评主体施工阶段评价内容脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案，高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用,防护以及安全技术交底情况等序自检日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分自评等级自评意见：（公章)技术、安全部门代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级质安站评价记录序检查日期检查评分表得分备注1安全管理检查评分表2文明施工检查评分表3（）脚手架检查评分表4模板支架安全检查评分表5高处作业检查评分表6物料提升机与施工升降机检查评分表7塔式起重机检查评分表8施工机具检查评分表9施工用电检查评分表主体施工安全评价总得分安全生产管理制度执行情况围墙、施工场地、施工用电是否变动安全技术档案运行情况主体施工安全评价意见主体施工安全评价等级：大竹县建设工程质量安全监督站(公章)安监员：检查组监督站负责人：负责人：年月日建筑施工安全评价书（装饰装修施工阶段）工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员:建设单位：监理单位：大竹县建设工程质量安全监督站制工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评装饰装修施工评价脚手架搭设