抗血管生成机制-PPT

肿瘤抗血管生成药物

基础与临床的探索和思考

1大家好2016晚期NSCLC治疗的热点回顾*BreakdownisbasedonthelungcancerabstractsselectedforinclusionintheGenentechCIplannerandincludesabstractsforcompetitorproductsandotherabstractsofinterestrelatedtotheproductorresearchareaspecified.Bevacizumababstractsincludemesotheliomaindication抗血管生成治疗仍是研究焦点数据来自于2016年ASCO的203项肺癌领域关键摘要*:靶向治疗领域报道了有深远影响的研究成果肿瘤免疫治疗持续升温BevacizumabALK＋CancerImmunotherapyEGFRmu＋——肿瘤免疫治疗占主导地位，抗血管生成治疗依然是焦点主要内容经历·昨天把握·今天展望·明天3大家好4180019711983&19891787最初描述血管生成

byDrJohnHunter里程碑的发表:JudahFolkman提出肿瘤生长是血管生成依赖的2一些德国病理学家观察到部分人类肿瘤高度血管化,从而提出新生血管可能在肿瘤进展中重要致病作用1Dvorak.H.F及其同事发现了VPF/VEGF31990s血管生成理论的进展历程Ferrara.N与他的同事确立了VEGF的重要地位4Terman分离提纯VEGFR251.Ferrara.NatRevCancer2002;2.Folkman.NEJM1971;3.Senger,etal.Science1983;4.FerraraandHenzel.BiochemBiophysResCommun1989;5.B.I.Terman,M.E.Carrion,E.Kovacs,B.A.Rasmussen,R.L.Eddy,T.B.ShowsOncogene,6(9)(1991),p.16774大家好血管生成是肿瘤恶性生长的关键环节之一持续血管生成侵袭&转移促进肿瘤的炎症基因组不稳定性和突变

抵抗细胞死亡无限复制避免免疫摧毁细胞能量异常持续的增殖信号逃避生长抑制HanahanD,etal.Cell.

2011Mar4;144(5):646-74.肿瘤细胞的十大基本特征5大家好拆析肿瘤微环境JainRK.JClinOncol2013;31:2205-2218.6大家好缺氧和低pH“燃料”基因组不稳定&表现为蛋白应答血管生成炎症&免疫抑制对放疗、化疗和免疫治疗耐药诱导肿瘤”干细胞“表型EMT&转移对凋亡/自我吞噬产生抵抗转换成无氧代谢7大家好肿瘤微环境决定了肿瘤生物学乳腺－原位癌脑－转移瘤皮肤－异位病灶JainRK.JClinOncol2013;31:2205-2218.8大家好太极阳阴阴阳平衡，创造和谐9大家好10

VEGF-VEGFR传导系统

是肿瘤血管生成中主要的信号通路VEGFR1主要负责对单核细胞和巨噬体迁移的正调控，可激活肿瘤的进展和转移。VEGFR2在血管内皮激活的下游效应包括细胞增殖，迁移，可促进原有血管基础上的有丝分裂，增加血管通透性和生存，在血管发生和血管生成中起首要作用。VEGFR3

主要与淋巴管的生成相关。VEGF与VEGFR-2相结合通过激活RAS-RAF-MEK-ERK和PI3K激酶途径，使转录因子激活或降解其mRNA使蛋白失活，从而表达其活性。Anna-KarinOlssonetal.NatureReviewsMolecularCellBiology

7,

359-371

(May2006)10大家好

抗血管生成药物作用机制11S.Giuliano,G.Pagès.Biochimie.2013,95:1110-1119有效提高药物的运输能力改善肿瘤的缺氧增加化疗的敏感性靶向促血管生成因子：VEGF、EGF、PDGF、HGF等靶向血管生成因子受体：VEGFR、EGFR、C-Met等靶向下游通路中关键分子：m-TOR抑制新生血管的再生使肿瘤血管退化维持血管结构和功能正常化11大家好主要内容经历·昨天把握·今天展望·明天12大家好13VEGF/VEGFR的靶向治疗策略抑制VEGF/VEGFR的策略包括：减少有活性的VEGF的游离浓度破坏VEGFR信号系统主要类型：抗VEGF抗体抗VEGFR抗体可溶性VEGFR小分子TKIs其他方法13大家好阿帕替尼抑制VEGFR的小分子TKIs索拉非尼舒尼替尼瑞格非尼抑制VEGFR抗体(雷莫单抗)可溶性VEGFR(阿普西柏)抑制VEGF抗体(贝伐珠单抗)针对VEGF-VEGFR通路的靶向治疗策略靶向VEGF/VEGFR的策略包括：——减少有活性的VEGF的游离浓度；破坏VEGFR信号系统14大家好血管生成抑制剂治疗乳腺癌部分临床研究1.GrayR,etal.JClinOncol2009;27:4966-4972.2.MilesDW,etal.JClinOncol2010;28:3239-3247.3.RobertNJ,etal.JClinOncol2011;29:1252-1260.4.BaselgaJ,etal.JClinOncol2012;30:1484-1491.5.MackeyJR,etal.2013SABCSS5-04.15大家好血管生成抑制剂治疗其他癌症部分临床研究1.AnnOncol21(suppl8):viii307(Abstract978PD)；2.LancetOncol.2013;14:236–243；3.LancetOncol.2014Jul;15(8):799-808.4.MotzerRJ，etal.NEnglJMed2007;356:115-124；5.EscudierBetal.2007ASCOannualMeeting;June1-5；6.NenglMed,2007.356(2):125-13416大家好血管生成抑制剂治疗NSCLC部分Ⅲ期临床研究1.SandlerA,etal.NEJM2006;355:2542-2550.2.ReckM,etal.JClinOncol2009;27:1227-1234.3.

JClinOncol.2010Apr10;28(11):1835-42;17;4.Clin.Oncol.28,49–55(2010);5.;6.ESMO),2009,Abstract;7.ESMO,2009,AbstractO-9004;8.JClinOncol.2012Oct10;30(29):3640-7;9.ESMO,2009,AbstractO-9005;10.JClinOncol32:5s,2014(suppl;abstr8005);11.ClinOncol2012Apr1;30(10):1114-2117大家好贝伐珠单抗在肺癌领域研究热度不减单纯化疗达到瓶颈：

ORR20~30%，中位OS8~10个月肿瘤学.同济大学出版社2010年1月第一版:P276.JClinOncol2008:3543-3551SchillerE1594VanMeerbeckEORTCScagliottiILCPKellyS9509TAX-326JMDBITT非鳞癌19大家好E4599：贝伐珠单抗一线联合卡铂/紫杉醇

显著延长PFS、OS及ORRECOG4599HR=0.66,p<0.001(95%CI:0.57–0.77)

06121824304.56.21.00.80.60.40.20PFS贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇

109876543210 06121824 303642OSHR=0.79(0.67–0.92)P=0.00312.310.3贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇卡铂/紫杉醇

Sandler,etal.NEnglJMed200620大家好BEYOND：贝伐珠单抗在中国人群疗效的验证安慰剂单药中国IIIB/IV期非小细胞肺癌患者既往未接受治疗组织学或细胞学证实为非鳞癌年龄≥18岁ECOGPS0-1n=276贝伐珠单抗15mg/kgd1卡铂AUC6d1

紫杉醇175mg/m2d13周方案,n=1386个周期R进展*安慰剂d1+紫杉醇/卡铂3周方案,n=1381:1进展贝伐珠单抗单药主要终点：PFS：证实在中国人群中的疗效与E4599研究疗效一致(HR临界≤0.83)次要终点：OS，ORR，疾病缓解时间，安全性，血浆生物标志物(VEGF-A，VEGFR-2)ZhouC,etal.JClinOncol2015;33:2197-2204.研究设计*进展揭盲后,仅贝伐珠单抗组可选择使用贝伐珠单抗联合已被批准的二、三线治疗21大家好BEYOND：

贝伐珠单抗联合卡铂/紫杉醇显著延长PFS及OSPFS(主要终点)中位PFS9.2月vs6.5月HR0.40(95%CI0.29–0.54)p<0.0011.00.80.60.40.206121824贝伐珠单抗+卡铂紫杉醇(n=138)卡铂+紫杉醇(n=138)时间(月)9.2月

6.5月进展风险60%2.7时间(月)1.00.80.60.40.2061218243036总生存贝伐珠单抗+卡铂紫杉醇(n=138)卡铂+紫杉醇(n=138)中位OS24.3月vs6.5月HR0.68(95%CI0.50–0.93)p=0.0154死亡风险32%24.3月17.7月6.6数据截止时间2013年1月27日ZhouC,etal.JClinOncol2015;33:2197-2204.22大家好晚期非鳞EGFR野生NSCLC治疗推荐AdaptedfromNSCLCNCCNGuidelines(version4.2016)*ForPS3–4,bestsupportivecareonly;§ForPS2,chemotherapy#Thereissuperiorefficacyandreducedtoxicityforcisplatin/pemetrexedinpatientswithnonsquamoushistology,incomparisontocisplatin/gemcitabine

‡Ifeligibleforbevacizumab

GEM=gemcitabine;PEM=pemetrexed维持治疗bevacizumabPEM+/-bevacizumabGEM同药ErlotinibPEM换药1线治疗含铂双药*§#化疗+Bevacizumab‡2线治疗全身化疗：DOC/PEM/GEMTKI：Erlotinib/afatinib/gefitinib/crizotinib23大家好JO25567:

一线对比贝伐珠单抗+厄洛替尼与厄洛替尼EB(n=75)中位PFS=16.0个月E(n=77)中位PFS=9.7个月HR=0.54(95%CI:0.36-0.79)P=0.0015时间(月)PFS1.0000.20.40.60.84812162024289.716.0LancetOncol2014;15:1236–4424大家好

抗血管生成药物在肿瘤治疗中认知现状

抗血管生成药物作用机制：使现有的肿瘤血管退化、使存活的肿瘤血管正常化、抑制肿瘤新生血管生成。抗血管生成药物可以跨线使用。抗血管生成与化疗药物可以联合使用，且越早使用越好。抗血管生成药物疗效与剂量关系？还存在诸多困惑------？25大家好

抗血管生成药物在临床治疗中的困惑⑴抗血管生成药物作用机制：

①使现有的肿瘤血管退化，从而切断肿瘤细胞生长所需氧气及其他营养物质。②使存活的肿瘤血管正常化，降低肿瘤组织间压，改善化疗药物向肿瘤组织内的传送，提高化疗效果。③抑制肿瘤新生血管生成，从而持续抑制肿瘤细胞的生长和转移。临床应用中的疑惑？①抗血管生成药物在未抑制肿瘤生长的情况下仍然显著提高了存活率？②阿帕替尼单药治疗出现了细胞毒药物样抗瘤作用？26大家好肝内胆管癌组织中VEGF及pVEGFR2表达情况在肝内胆管癌组织病理切片中(104例)可见VEGF及pVEGFR2呈高水平表达，与正常肝组织相比有明显差异(P<0.05)PengH,ZhangQ,LiJ,etal.ApatinibinhibitsVEGFsignalingandpromotesapoptosisinintrahepaticcholangiocarcinoma[J].Oncotarget,2016,[Epubaheadofprint].27大家好VEGFR2在VEGF介导的抑制凋亡过程中起关键作用TheextracellularinhibitorVEGFR1-NA(R1-NA)orVEGFR2-NA(R2-NA)PengH,ZhangQ,LiJ,etal.ApatinibinhibitsVEGFsignalingandpromotesapoptosisinintrahepaticcholangiocarcinoma[J].Oncotarget,2016,[Epubaheadofprint].进一步研究发现：VEGF主要通过激活P13K-AKT-mTOR通路抗凋亡，过程中同时产生更多VEGF（自分泌），再进入抗凋亡通路，促进肿瘤细胞生长28大家好抗血管生成药物是否存在耐药性？◆由于血管生成所靶定的癌组织相关性表皮生长因子具有遗传基因稳定性，因此理论上抗血管生成治疗不会出现常见的癌症抗药性。◆临床研究显示，不同的抗血管生成药物对患者产生不同的反应，是患者对抗血管生成出现了抗药性，还是因为是不同的作用机制？◆如果存在耐药，在没有特异性耐药指标指导下追求跨线治疗是否合理？

抗血管生成药物在临床治疗中的困惑⑵29大家好抗血管生成药物耐药机制30S.Giuliano,G.Pagès.Biochimie.2013,95:1110-1119出现短期疗效后，肿瘤能适应药物存在，逃逸抗血管生成治疗，肿瘤继续生长，病情进展，即产生耐药30大家好31耐药机制

替代性通路激活增强：肿瘤发生发展存在多种促血管生成因子，VEGF通路阻断后，可能出现其他替代通路的激活增强

细胞自噬或休眠肿瘤缺氧微环境激发细胞防御机制，启动肿瘤细胞自噬或休眠，促进自身存活和肿瘤生长

肿瘤干细胞增多缺氧耐受肿瘤干细胞数量增多，可产生低氧适应、增强肿瘤细胞侵袭迁移能力

向其他器官转移抗血管生成治疗的耐药可能与肿瘤逃逸治疗、向远处转移（肝、肺、淋巴结）相关

招募血管组细胞肿瘤组织招募髓细胞如TAMs、CD11b+Gr1+髓细胞，可分泌细胞因子、生长因子等，促进血管生成、加速肿瘤生长抗血管生成治疗耐药的可能机制

抗血管生成治疗耐药应对方案联合靶向治疗或多靶点治疗药物可能会防止或减缓耐药发生，另外抗血管生成治疗同时靶向促血管生成的血管组细胞，或同时阻断其他促肿瘤生存的通路，也可有效抑制肿瘤复发确证早期治疗中特异性耐药Biomarker（如循环血管生成因子、循环内皮细胞），可指导正确患者选择及用药，确保临床疗效31大家好抗血管生成与化疗药物联合是趋势，且越早使用越好？

◆抗血管生成药物与化疗联合是研究的方向。◆抗血管生成药物可以逆转化疗耐药。◆抗血管药物越早使用，患者获益更多。

抗血管生成药物在临床治疗中的困惑⑶32大家好抗血管生成药物联合化疗是探索方向ClinicalimplicationsofantiangiogenictherapiesHudisCA.Oncology(WillistonPark).2005;19(4suppl3):26-31.Wks101010810610120369TumorCellNumberChemotherapyq21dChemotherapyq21d+anti-VEGFagentMoreeffective

tumorcellkillSlower

regrowth

between

cyclesImproved

antitumor

effect10101081061012036933大家好中位OS(m)一线治疗二线治疗一线及进展后治疗HR=0.66p＜0.001HR=0.75P=0.0011HR=0.81P=0.00621.HurwitzH,etal.NEnglJMed.2004Jun3;350(23):2335-42;2..GiantonioBJ,etal.JClinOncol.2007Apr20;25(12):1539-44;3.BennounaJ,etal.LancetOncol.2013Jan;14(1):29-37.越早使用抗血管生成靶向药物，OS获益越多；抗血管生成联合化疗，OS获益更多

抗血管生成药物一线使用获益更多34大家好A+化疗：更多患者可接受维持治疗贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇66%E4599贝伐珠单抗+含铂两药66%ATLAS贝伐珠单抗+顺铂/培美曲塞67%AVAPERL贝伐珠单抗+顺铂/吉西他滨64%AVAiL贝伐珠单抗+卡铂/培美曲塞66%POINTBREAK贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇67%POINTBREAK卡铂/紫杉醇52%E4599对照组吉西他滨/卡铂53%多西他赛维持培美曲塞/顺铂57%PARAMOUNT顺铂/吉西他滨59%AVAiL对照组吉西他滨/卡铂49%吉西他滨维持含铂两药46%SATURN64-77%49-59%贝伐珠单抗+卡铂/紫杉醇77.5%BEYOND卡铂/紫杉醇56.5%BEYOND接受第五周期一线治疗或首周期维持治疗患者的比例1.Roche,dataonfile;2.Johnson,etal.JClinOncol2013;3.Reck,etal.AnnOncol2010;4.Barlesi,etal.JClinOncol20135.Patel,etal.JClinOncol2013;6.Cappuzzo,etal.LancetOncol2010;7.Belani,etal.ASCO2010;8.Fidias,etal.JClinOncol20099.Paz-Ares,etal.LancetOncol2012；10..JClinOncol2015;33:2197-220435大家好晚期胃癌二线抗血管药物靶向治疗

Ⅱ、Ⅲ期临床研究汇总二线治疗方面，舒尼替尼未取得成功而雷莫芦单抗的两个二线研究均获得成功，因而得到FDA批准上市36大家好晚期胃癌一线抗血管药物靶向治疗

Ⅱ、Ⅲ期临床研究汇总在开展的随机对照临床试验中，一线治疗抗血管药物目前未能有所突破37大家好抗血管生成药物疗效与剂量的关系？

◆如果疗效与剂量存在相关性，减量使用和以一味以减量来处理毒性，是否会影响疗效？

抗血管生成药物在临床治疗中困惑⑷38大家好

抗血管生成药物在临床治疗中的困惑？抗血管生成药物作用机制可能不能简单认为：使现有的肿瘤血管退化、使存活的肿瘤血管正常化、抑制肿瘤新生血管生成；如阿帕替尼可能还存其它的作用机制？抗血管生成药物可以存在耐药情况，一味追求跨线使用是否合理？，能在特异性耐药指标（如循环血管生成因子、循环内皮细胞）指导下，正确选择患者用药，确保临床疗效可能最佳。抗血管生成药物在结直肠肿瘤治疗中显示越早使用越好，但在胃恶性肿瘤/肺癌治疗中是否可以？抗血管生成药物疗效与使用剂量基础研究显示有相关性，过于强调减量是否合理？肿瘤抗血管生成治疗悬而未决的疑问还很多？？急待进一步探索和优化！！39大家好抗血管生成药物在临床治疗中困惑(5)

血管正常化增强免疫反应正常化的氧生成异常缺氧T细胞TAMT细胞TAM免疫抑制免疫刺激抗血管生成治疗正常化40大家好VEGF抑制剂联合免疫治疗TAM：肿瘤相关巨噬细胞MDSC,myeloid-derivedsuppressorcell;iDC,immaturedendriticcell;matDC,maturedendriticcell;TAM,tumor-associatedmacrophage;T-reg,T-regulatorycell;iMC,immaturemyeloidcell;TAM,tumor-associatedmacrophageVEGF调节T细胞功能，抑制肿瘤微环境的免疫细胞和基质细胞，形成一个免疫抑制的肿瘤微环境Patricketal.FrontiersinOncology.201541大家好Atezolizumab+/-贝伐珠单抗

治疗晚期非鳞NSCLC的III期研究主要终点：研究者评估的PFS次要终点：研究者评估的ORR、OS、独立