医疗培训课件：《医疗质量与医疗风险管理》

医疗质量与医疗风险管理中国政法大学主要论题医疗质量管理医疗风险基本理论及管理医疗机构急诊科的设置与运行卫生部2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动医疗质量管理目前医疗卫生机构医疗质量管理的现状分析现代医疗质量管理概述现代医疗服务质量管理基本理论现代医疗服务质量管理的实施目前医疗卫生机构医疗质量管理的现状分析开展真正意义上的现代医疗质量管理的医院不多原因国有医院为我国医疗机构主体，政府计划性和干预比较多业务出生的医院领导占大多数医疗机构缺乏了解中国国情的专门的医院管理专家医疗环境也在影响医院主动进行医疗质量管理，人们的就医需求很难与医院的医疗质量联系目前医疗卫生机构医疗质量管理的现状分析医疗质量管理认识上的误区多医疗质量管理到底管什么？医疗质量是否能够管得住？医疗质量管理的投入与产出是否相称，医院有没有必要做？医疗质量管理是不是走形式、走过场、炒概念、摆噱头？目前医疗卫生机构医疗质量管理的现状分析医院评审本身的弊病医院评审的本质就是对医院医疗质量的优劣做出评价，但是我国的医院评审存在如下问题：行政色彩太浓硬指标为主体医院评审直接与医院等级相联系，而医院等级又是一个医疗资源规范相关的问题没有跟先进的医院评审方法接轨现代医疗质量管理概述（1）质量的概念没有统一认可的定义，说法较多。使产品适合其预定用途的所有性能的总和；对消费者（用户）预定用途的适用性；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起作用的所有因素特性之和；与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与特性之总和。现代医疗质量管理概述（2）关于质量的定义分析包含以下内容：适用对象：产品、服务质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安全质量评价者：客户评价，社会评价质量已经成为各行各业可持续发展的一个重要话题用质量促发展现代医疗质量管理概述（3）系统（system）、体系由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素。各要件之间相互协调、制约共同完成同一目的组成：复杂或简单连接：紧密或松散复杂严密系统安全性相对较差常常会惊爆出令人震惊的意外事件。——JamesReason常常会因为小的差错，酿成大错。现代医疗质量管理概述（4）质量体系（QS）、质量管理体系（QMS）为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。质量管理的原则

以客户为关注的焦点领导作用全员参与过程方法管理的系统方法持续改进基于事实的决策方法与供方的互利关系现代医疗质量管理概述（5）医疗质量的概念代名词：医疗服务质量美国医学研究所（IOM）：医疗服务质量是利用已有的最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想的医疗结果可能性的程度。美国医学会（AMA）：有益于改善或保持患者健康，给于患者及时的医疗服务，患者能够参与与其自身诊断、治疗相关的活动，医院提供的服务应具有人性化且关心病人的心理感受。

JCAHO：在现有医学知识基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。目前我国没有权威的定义，对于医疗服务质量的研究尚处于岂不阶段。现代医疗质量管理概述（5）医疗质量的概念代名词：医疗服务质量美国医学研究所（IOM）：医疗服务质量是利用已有的最新医学技术和知识，为个人和居民提供医疗服务，并达到理想的医疗结果可能性的程度。美国医学会（AMA）：有益于改善或保持患者健康，给于患者及时的医疗服务，患者能够参与与其自身诊断、治疗相关的活动，医院提供的服务应具有人性化且关心病人的心理感受。

JCAHO：在现有医学知识基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。目前我国没有权威的定义，对于医疗服务质量的研究尚处于岂不阶段。现代医疗质量管理概述（6）医疗服务质量管理面临的主要问题缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系医院评审，ISO9000认证，医疗实验室的认证认可个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐没有一个有效的质量管理体系缺乏系统的规章制度医务人员履行医疗行为不能按照规范来办不适当或过度的医疗服务和用药过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保障体系的建设现代医疗质量管理概述（7）RLee和LJones（1933）认为：医疗服务要以医学科学为基础强调预防为主全面了解患者病情为患者提供现代的、科学的而且是必要的医疗服务各种医疗服务要相互配合医生与病人之间要保持良好的沟通医疗服务措施与社会福利事业发展水平相协调医务人员要与社会公众进行良好的合作现代医疗质量管理概述（8）医疗安全与医疗质量成为当今医学发展的两大主题美国医院评审联合委员会国际部（JCI）的医院评审标准我国医院评审标准医疗质量与医疗安全的关系医疗质量提高有利于医疗安全的实现，但是医疗安全不仅仅依赖于医疗质量现代医疗质量管理概述（9）美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）调查显示（1995.1～2003.6）：336病人自杀266例手术发生并发症248例手术开错部位237例用药错误125例由于治疗延误死亡101例被约束患者死亡98例病人摔倒79例患者受到攻击、强奸、谋杀56例与输血相关的事件50例围产死亡、伤害43例私自离院死亡37例火灾现代医疗质量管理概述（10）医疗质量缺陷对医院经营的影响假设某医院急诊室患者因不满意而要求转院，每天平均有2人，1年共计2×30×12＝720人要求自动出院；当每位患者因愤愤不平要求转院，会影响到家中或其周围至少5位家属或朋友，对医院印象不好而不来就医。医院全年流失的就医人次：

720×（5＋1）＝4320（人次）医院全年经济损失：

4320×1000元/人次＝432万元现代医疗服务质量管理基本理论（1）改善医疗服务质量的目的医疗服务质量的内容医疗质量概念外沿扩大质量管理的工具和方法质量管理圈（戴明环）医疗质量评价医疗质量保障现代医疗服务质量管理基本理论（1）改善医疗服务质量的目的提高患者对医疗服务的满意度减少对患者的伤害医疗服务质量改进的核心建立以病人为中心的医疗服务体系医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务现代医疗服务质量管理基本理论（2）医疗质量与患者满意的示例：（1）预期（3）惊喜（2）满意护士每天测量体温、脉搏、血压做完检查后医师详细说明病情孕妇生完孩子院方提供热食现代医疗服务质量管理基本理论（3）医疗服务质量的内容医疗技术能力的提高（医师、设备）护理水平的提高医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）服务态度的改进全院的管理协调能力提高就医环境的改善医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题现代医疗服务质量管理基本理论（4）医疗质量概念外沿扩大医疗技术医疗效率医疗费用医疗服务的便捷人文关爱其它医疗服务（营养、卫生、环境）现代医疗服务质量管理基本理论（5）全面质量管理（TQM）：卓越的领导顾客导向不断改进全员参与持续质量改进（CQI）：在TQM基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的方法现代医疗服务质量管理基本理论（6）标杆（Benchmark）：与做得好的医院进行比较全面质量管理的原则（比较）：TQM理念传统质量管理理念质量是可以量化的质量是无形的消费者定义医院定义合作伙伴关系“我们－他们”关系侧重于工作程序侧重于最终结果现代医疗服务质量管理基本理论（7）TQM理念传统质量管理理念预防系统应答系统无差错理念可以接受的质量水平以事实为依据管理经验管理培训、授权员工员工控制医院各个工作环节质量控制部门质量持续改进达到质量要求全面质量管理的原则（比较）（续）：现代医疗服务质量管理基本理论（8）持续质量改进的要求：持续评估和改善医院诊疗和管理质量；通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制；着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险机构、企业雇主及“内部消费者”；采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析），优化工作和服务流程；侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要的变异。现代医疗服务质量管理基本理论（9）标杆的作用（服务量-质量投入-价格的关系）现代医疗服务质量管理基本理论（10）质量管理圈（QCC）从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及解决质量问题，以改善质量实施计划试行评估戴明环（动画）Deming链环反应改进医疗质量降低成本(减少重复工作、减少差错、充分利用时间、设备与材料)增加病人量以质量和合理价格抓住医疗市场在市场中生存与发展为社会做更大贡献现代医疗服务质量管理基本理论（11）现代医疗服务质量管理基本理论（12）良好的医疗质量是医院的品牌标志“品牌”是竞争中的法宝，在我国的医疗市场中，品牌效应是不可忽视的。提高医疗质量是防范医疗纠纷的根本措施提高医疗质量，是形势所需《医疗事故处理条例》第七条明确规定：医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，……医疗质量是当前医患纠纷的主要因素。忽视医疗质量管理，出现医疗质量问题，必然引发医疗纠纷。现代医疗服务质量管理基本理论（16）多种质量管理工具ISO9000QCCBenchmarkQIP－QualityIndicatorProjectQA－QualityAssuranceQC－QualityControlSS－SuggestionSystem现代医疗服务质量管理基本理论（17）医院各部门质量管理工具科室第一优先第二优先第三优先医疗单位QA,SS,BMKQIP护理部门QCCISOBMK反射科室ISO,QIPQA,QCQCC检验科室ISOQCCQC,SS药剂科室ISO,BMKQCCSS行政科室ISO,BMKQCC总务后勤SS,BMKISOQCC医疗质量管理的三级结构医疗质量基础管理人、财、物、技术、设备、信息医疗质量环节管理医疗服务过程的具体管理终末医疗质量控制医疗质量的事后评价现代医疗服务质量管理基本理论（18）医疗质量评价衡量医疗服务质量的优劣。重视《医院管理评价指南》，它是医院建立医疗质量管理体系的纲领性文件，也是卫生行政机关开展医疗质量监督、检查、评审的重要依据。医疗质量评价的内容（1）医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构评审，医师职业资格医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合质量保障的要求，医师/床位（1∶5-6），护士/床位（1∶2-3），必要的仪器设备，建筑物现代医疗服务质量管理基本理论（19）医疗质量评价的内容（2）医疗服务过程直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈评价服务的利用是否必须、适宜是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服务项目）诊疗结果与预期结果相比，有明显差异者现代医疗服务质量管理基本理论（20）医疗质量评价应注意的问题要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同有人曾经在某医院对296例病案进行审核，过程评价合格者为23.3％，效果评价合格者为63.2％。现代医疗服务质量管理基本理论（21）医疗服务质量保障，包括：建立医疗质量管理组织采用现代质量管理方法医疗差错事件报告重视患者投诉现代医疗服务质量管理基本理论（29）医疗终末质量监控（1）医疗服务效果是对医疗服务质量最直接、最确实的评价，也是传统的、行之有效的方法；病历医疗终结质量评价；医院质量统计指标：医院病床使用率、患者平均住院天数、患者疾病转归、患者死亡率、医院手术并发症发生率、无菌伤口感染率、不必要的手术率、会诊率等；感染管理委员会：感染控制；现代医疗服务质量管理基本理论（30）医疗终末质量监控（2）药品、治疗审核委员会：药品、治疗；组织委员会：检查手术切除组织；病案委员会：审核、修订给病人的文档，根据病案判定医疗质量；利用审核委员会：评估入院，医疗项目、设施的利用，住院天数是否合适；资信委员会：审核申请来院的工作人员的资质、学历、工作经历、以往表现。现代医疗服务质量管理的实施建立质量管理体系确定医疗质量管理的范围建立合理的临床路径建立质量管理体系医院质量管理体系医院在组织上、制度上和物质技术上对医院的组织结构、工作程序、服务流程和管理资源进行优化，以保障医院提供医疗服务的质量达到预期要求的系统。以医疗服务过程为基础，对医疗服务的每个过程的输入、输出、工作交接环节、反馈、修正等进行有效的控制，使整个医院的服务质量满足医院的预定目标。医院质量管理体系的要求医院质量管理体系的内容和功能应以满足医院质量目标的要求为准；医院质量管理体系是为满足医院整体质量管理的需要而设计的；为了确认医院质量管理体系能够满足医院质量管理的要求，应对质量体系进行外部评审或聘请专家进行验证；医院质量管理体系的要求（续）动态收集医疗服务质量相关的资料，对资料进行分析整理，对于发现的问题应及时反馈给相应的工作部门或个人，并协助解决；动态监控医疗服务过程，与相关部门一起处理患者的质量投诉，提出整改意见并监督实施；对于涉及多部门、多工作岗位的服务质量问题或医院发生的重大质量问题，医疗服务质量管理部门应协调有关部门进行专题调查研究，造出原因，提出改进措施，落实到人，追踪改进的效果。医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层医疗质量体系文件质量手册程序文件作业指导书记录表格医疗质量管理的对象硬件上的管理人、技术、设备软件上的管理医疗服务态度医疗服务形象医疗服务流程医疗文书客户随访医疗服务主体的管理建立临床医师、护士、药师、医技人员、管理人员、后勤保障人员的分类管理办法准入管理办法各类岗位职责及考核标准技术人员技术档案人事档案（可合并技术档案）继续教育医疗技术的管理诊疗技术的准入管理开展新技术的评价程序和方法临床技术更新程序及实施新技术的疗效及经济效益评价诊疗技术操作规范、操作指南、操作规程特定诊疗技术的资质管理手术分级与主刀医师技术职称要求医疗设备的管理专门的大型设备管理主要在医技科室和职能科室内临床科室常用设备管理操作手册操作登记确定管理人员及管理职称定点定位，保持可使用状态医疗服务工作流程医疗服务工作流程的概念是指为开展某项医疗服务所规定的工作路径和完成和完成相应工作所需要的时间。医疗服务流程的优化和规范是保障医疗服务质量的重要措施，流程规范可以有效地减少医疗服务中的不确定因素，保障质量的稳定。在分析医院现有的医疗服务流程时，应对流程进行分解，明确流程每个环节的医疗意义，并加以规范。医疗服务工作流程流程优化（分析与测量）：一个流程的所有活动；流程中的延误和等待时间；整个流程的时间；流程中可以简化的步骤和环节；预改进（改进效果及出现的问题）；正式改进。患者就医流程分析及优化举例患者到达挂号6分钟就诊6分钟取药10分钟收费3分钟候诊40分钟等候交费8分钟等候化验40分钟等候检查30分钟等候医师治疗12分钟治疗15分钟化验6分钟检查10分钟患者离开医疗服务工作流程医疗服务过程管理包括在医疗服务质量形成全过程的各个环节所进行的操作和质量活动过程；环境—

挂号—

诊室—

护士和医生—

医技人员—收费处与药房—管理人员—药品及检验项目—

病房、手术室—

营养部…...制定医院的诊疗规范，按照规范实施医疗服务；对于临床医疗服务中的关键路径应进行重点监控，保证其按规范运行；监控医院的日常质量管理过程，发现问题及时纠正。现代医疗服务质量管理基本理论（13）临床路径（ClinicPathway,CP）（1）临床路径（ClinicalPathways）是结合所有预期的诊断、治疗要素、特定疾病类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到预定的医疗结果。临床路径是由组织内的一群成员根据某种疾病或某种手术方法制订的一种治疗模式，让病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式进行，路径完成后再根据临床标准治疗路径的结果分析、评估，以此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。现代医疗服务质量管理基本理论（14）临床路径（ClinicPathway,CP）（2）是跨部门的治疗护理计划时间表，针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程。是一个可以预先决定的起点和终点流程。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。为什么要实施临床路径使疾病的诊断与治疗规范化使平均住院日得到有效的控制控制医疗费用满足病人和医疗保险机构的要求现代医疗服务质量管理基本理论（15）临床路径（ClinicPathway,CP）（3）控制医疗成本改进医疗质量改善医疗服务质量减少不必要的检查、治疗和转诊降低平均住院天数，加快病床周转降低医疗成本，增加医疗收入规范病案记录，减少疗效中的不确定因素推广正确使用医疗技术找出成本效益最好的治疗模式使患者更了解其医疗需要医疗文书病历文书病历书写规范病历管理规范病历使用规范病历质控规范及评价标准医疗证明开具人员资质要求证明文件开具的程序、格式及内容要求医疗风险理论与风险管理前言医疗安全与医疗风险概述医疗风险理论分析影响医疗安全的因素医疗风险管理与评价医疗安全保证——医疗风险管理内容及制度医疗告知与医疗风险的分担、转移前言（1）案例支气管肿瘤切除术发生窒息的案例术前估计的风险，术中采取措施，结果外科手术发生感染的问题采取防止感染的措施腹部肿物切除前未作冰冻发生误诊病人就诊过程在走道上摔倒反射科放射线防护差，发生放射线污染营养食堂发生食物中毒新生婴儿被盗，病人财物被盗前言（2）医院是一个独立存在与社会并具有特殊社会地位和社会作用的机构，它具有一般社会组织机构所面临的风险，如火灾、失窃、欠帐、倒闭、被起诉等风险，还具有其独有因医疗行为和医疗对象而存在的风险，如医疗事故、医疗纠纷、医疗侵权等。然而，目前由于我国法制的原因和经济发展水平的原因，医疗机构职能独立面对这些风险，甚至必须承受一些本来不属于自己承担的风险。因此，学习医疗风险理论和降低医疗风险措施，对于医疗机构管理者来说，就显得尤为重要而紧迫。医疗安全概述（1）医疗安全的概念风险：是指遭受损失的可能性，通俗讲，医疗风险就是医疗领域中遭受损失的一种可能性。医疗风险：因事故而发生损失就是风险，风险与将来发生的事情有关。在医疗机构中，所谓的风险，就是因作业环境的变化而产生问题，或者是因为无法解决的问题不断的发展造成连锁反应而引起的危机。

医疗安全：在医疗服务过程中，不发生意外伤害。与医疗风险相对，在医疗风险降低的前提下就会实现医疗安全。病人安全：与疗安全是同义词，因为医疗安全的核心和目的就是病人安全。医疗安全概述（2）病人安全（PatientSafety）对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误（error）、偏误（bias）与意外（accident）。医疗风险（MedicalRisk）狭义：是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果。（美国的观点）广义：除了前述内容之外，还应当包括医患双方可能面临的或已经发生的风险事件。一般指已经发生了医疗目的之外的所有不良事件。医疗安全概述（3）医疗风险的内容药物不良反应及药害事件误诊误治医疗差错事故或医疗事故医疗意外医疗并发症手术相关风险医患纠纷及诉讼医疗欠费医疗安全概述（4）风险管理（riskmanagement）就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要的措施来预防及降低病人的意外或伤害事件，来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。或者：风险管理（Riskmanagement）在医院作业的范畴中，风险管理一词，就病人安全领域而言，通常系指用来预防因意外、伤害、或药物失当所造成财务损失或威胁的自我保护行为。医疗安全与医疗风险之间的关系有密切联系，二者紧密相关有区别医疗安全是从管理方面要求，是一个目标，是为了避免和减少风险。医疗风险则是不安全的具体事件。安全是目的，要达到此目的，就要预防和避免风险。风险是具体的、内容广泛的、复杂的一大组具体事件，风险是可以转化和演变的。如风险造成患者人身或者财产方面的损失，可以转化为医患纠纷甚至诉讼医疗安全概述（5）医疗安全是社会经济发展的必要要求经济发展、科学进步，催生新的医学理论和技术人们生活水平提高要求提高生活质量、生存质量，增强了要求战胜疾病的愿望医疗安全的实现也是社会进步的标志风险无处不在，要在医疗活动中树立风险观念、风险意识有如“有菌观点，无菌观念”一样医疗安全概述（6）医疗安全与医疗质量成为当今医学发展的两大主题美国医院评审联合委员会国际部（JCI）的医院评审标准我国医院评审标准医疗质量与医疗安全的关系医疗质量提高有利于医疗安全的实现，但是医疗安全不仅仅依赖于医疗质量医疗风险的理论分析（1）不良事件与医疗处置相关的损害。不良事件中许多是由医疗差错所导致的。由医疗差错导致的不良事件又称为可预防的不良事件。Colorado和Utah的一项研究表明，不良事件的发生率占住院病人的2.9%，其中6.6%导致病人死亡。NewYouk的一项研究显示，不良事件的发生率占住院病人的3.7%，其中13.7％导致病人死亡。医疗风险的理论分析（2）医疗差错（1）未能完成既定的治疗方案（执行差错,errorofexecution），或采用了错误的治疗方案（方案差错,errorofplanning）。不是所有的医疗差错都可以导致对病人的损害。导致对病人损害的医疗差错又称为可预防性不良事件。不良事件中，约有超过一半以上由医疗差错引起的。据推算，1997年美国约有44000～98000例住院病人死于医疗差错。高于交通事故（43458）、乳腺癌（42297）和AIDS(16516）死亡人数，列死亡原因的第八位。医疗风险的理论分析（3）医疗差错（2）在美国，每年造成170-290亿美元的经济损失。其中医疗费约占50％。在美国，每年因工伤死亡约6000人。仅给药差错一项每年导致7000名病人死亡。差错发生较多的科室：心外科、血管外科和神经外科差错发生较多的地点：ICU、手术室和急诊室医疗风险的理论分析（4）医疗风险存在于两个层面系统误差：管理、设备、流程个体错误：判断或操作系统（system）由一组相互依赖的要件组成各要件之间相互协调、制约共同完成同一目的组成：复杂或简单连接：紧密或松散复杂严密系统安全性相对较差常常会惊爆出令人震惊的意外事件。——JamesReason常常会因为小的差错，酿成大错。医疗风险的理论分析（5）医疗系统复杂、严密。易于出意外事故风险极高如手术室、急诊室、ICU当意外发生时，往往是由于多个错误同时出现，并相互作用，最后导致一个系统崩溃。系统内部的人员很难预见各种错误的同时发生。而事后诸葛亮（hindsight）往往只能发现整个系统中的某一个错误要素，容易忽略其它协同因素。事后诸葛亮往往容易导致一种简单的处理问题方法—责备、处罚当事个人。医疗风险的理论分析（6）显著性差错与隐匿性差错显著性差错（activeerror）发生在一线，最直接，立即产生不良后果。隐匿性差错（latenterror）往往不受一线人员的控制，包括流程设计，设备的安装、调试、维护，组织结构的设置等。是系统安全的最大威胁不容易被发现可以导致各种各样显著性差错的发生纠正隐匿性差错，比发现并处理显著性差错更能有效地建立一个安全的系统，防止差错的再次发生。医疗风险的理论分析（7）正常意外理论对于某些系统，意外是不可避免的。正常与意外是一枚硬币的两面。虽然可能发生意外，但通过改进系统的结构设置，优化流程，严格管理，可以提高系统的可靠性（liability）。影响医疗安全的因素（1）

疾病的严重性及病情变化的复杂性

《条例》33条2项：病情异常体质特殊，第3项：现有科学技术水平疾病发生、发展、演变的自然规律医院级别、普通与专科、医师级别、地域限制、医疗技术水平误诊问题，合理误诊与误诊免责铊中毒案例体质特殊发生的意外，应以医疗机构已尽其法定义务为前提影响医疗安全的因素（2）诊疗过程可以产生各种并发症与疾病本身相关的损害。是疾病发生发展的一种自然转归。并发症是否必然不承担责任强调难以避免、难以防范食管肿瘤切除后发生吻合口瘘的案例巨大子宫肌瘤伴多发甲状腺切除术：切多切少，损伤喉返神经，甲状腺异位冒险手术：允许的危险紧急情况下实施的紧急医学措施影响医疗安全的因素（3）仪器和机械故障病人推入CT机时发生故障骨科内固定器质量

讨论医院日常维护工作医院日常质量保证工作不一定属于医疗事故，但是属于严重影响医疗安全的重要因素，也是医院应当承担赔偿责任的一个方面影响医疗安全的因素（4）药物不良反应与药物毒副作用高危险性药物（high-alertdrugs）凡经由不当使用，而可能对病人造成严重伤害的药物，称为高危险性药物。药物不良反应（adversedrugreaction【ADR】）凡病人因使用药物而产生非预期、不希望发生、或是过度强烈的反应，因而造成以下状况之一者：需要停药（不论是治疗性质或是诊断性质）需要更换药物治疗需要调整药物剂量（轻微的剂量调整除外）必须住院延长住院时间需要支持性治疗明显使诊断复杂化对预后产生负面影响导致暂时或永久性的伤害，残障或死亡影响医疗安全的因素（5）医护服务系统和组织工作出现的问题

计算机系统未建立可靠的后备系统可导致医疗事故。自动配药和药物标签系统免除了人工量度药物剂量和标签药物，大大减低配药失误；但这个系统在自动化程序中稍一出错，则可能导致事故发生影响医疗安全的因素（6）人为错误：大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差。一是与技术有关的错误，称为“失误”。主要表现为注意力不集中而导致习惯常用的操作程序出错。注意力不集中而产生失误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关的错误，通常在解决问题时发生，因为对问题误解而使用错误的规则，或错误地应用一个看似合适的规则。三是与知识有关的错误，通常发生于解决问题时，面对一个困难的情况，因对问题缺乏必要的知识而出错。影响医疗安全的因素（7）社会心理因素突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应。例如，拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒；有时，甚至会因此迁怒于医护人员。亲属往往对导致亲人死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深对医护人员的误会影响医疗安全的因素（8）医患沟通问题医护人员与病人或其家人之间的沟通问题，亦可能导致临床事故。病人患病的自然过程或治疗、检诊过程的风险都可使病情出现反复或加重。所以，医护人员与病人保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。但由于人的背景参差；治疗程序的复杂性，医护人员沟通技巧不够全面；对病情和诊治风险解释不足；或病人及其家人在哀伤失意之余未能明白、理解或接纳医护人员的解释，都会导致沟通问题。充分地了解和分析这些事故成因，有助于采取相应的积极有效措施来防范医疗风险。

国际、国内部分安全管理目标JCAHO2006-2007年患者安全目标台湾地区2006-2007年患者安全目标2007年WHO患者9项安全指南中国医院协会2007年、2008年患者安全目标2008年“医疗质量管理年活动”确定的病人安全目标JCAHO2006-2007年患者安全目标提高患者识别的准确性建立医务人员之间的有效沟通提高用药的安全性减少医疗护理所致感染之风险确保患者持续性医疗的正确性及完整性减少患者因跌到造成伤害的风险鼓励患者及家属主动参与病患护理识别与保护具有安全高危因素的患者（JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会）台湾地区2006-2007年患者安全目标（6项）提升用药安全落实院内感染控制提升手术正确性提升病人识别的正确性防患者跌倒鼓励异常事件通报2007年WHO患者9项安全指南（9项）仔细核实相似的药物名称治疗前确保患者身份无误在患者移交过程中尽量把相关情况交代清楚确保在正确的部位实行正确的治疗程序谨慎地使用浓电解质液患者移交后确保用药的准确性避免医用导管的连接错误确保注射装置的一次性使用保持双手卫生以避免感染中国医院协会2007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床试验室“危急值”报告值严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件2008年医院管理年活动重点工作

病人安全目标制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件医疗风险管理与评价（1）医疗风险管理机构（1）现状目前国内医院尚没有这样的机构，有的医院设立“医疗风险管理科”、“医患关系办公室”、“医疗纠纷办公室”仍然只是被动应付当前医疗纠纷的一个“事后协调机构”香港医院管理局和医院两个层次均成立了风险管理委员会。医院行政总监（院长）、部门主管和各部门经理组成的医院风险管理委员会，负责统筹和监督风险活动。而医管局风险管理委员会则由行政总裁亲自担任主席，以加强医疗风险管理的协调力度。

医疗风险管理与评价（2）医疗风险管理机构（2）医疗风险管理机构应该具有的地位随时与上层沟通随时介入临床科室的工作随时应临床医师的要求提供风险管理帮助医疗风险管理机构应该具有的职能宏观上，调研医疗风险存在的原因，探索化解医疗风险的措施，协调科室之间的工作，收集反馈意见，给医院的管理出谋划策具体工作：培训临床医务人员，调查、分析发生医疗风险的个案，接受临床科室和医师的求助，给临床科室和医师提供指导，处理医疗纠纷善后工作医疗风险管理与评价（3）医疗风险管理核心理念90％的医疗差错是由于系统误差造成的。目的在于建立一个安全的医疗体系。善于发现系统误差或隐匿性差错，提高系统可靠性。使整个系统“做对容易，出错难”。一但出错，能及时纠正，并将损失降至最低。强调系统误差，并不是忽略人的因素。但是，出现医疗差错后，如果仅仅处罚个人，系统的安全性没有得到有效的改善。不能预防其它有再犯同样的错误。医疗风险管理与评价（4）医疗风险管理的关键建立健全差错报告系统注重发现并修正系统误差加强对医务人员医疗风险防范的培训建立医疗风险管理的组织体系。医疗风险管理与评价（5）医疗差错报告系统强制性报告自愿报告差错报告的目的在于收集信息，分析信息，预防差错的再次发生。医疗风险管理与评价（6）修正系统误差优化工作流程合理安排工作制定标准化操作流程关键设备有备份给予可纠正的机会加强人员间的沟通和协作改善人-机界面医疗风险管理与评价（7）加强对医务人员的培训加深对医疗安全重要性的认识，尤其是领导。关于发现差错，并从中总结经验，改进系统的安全性。加强对医务人员医疗风险防范的培训。每一位员工都要树立安全第一的意识。每一位员工都要为安全负责。医疗风险管理与评价（8）医疗风险管理的程序发现风险分析风险制定防范与改进措施监控持续改进医疗风险管理与评价（9）医疗风险管理措施风险管理机构的措施培训、咨询、提供帮助和指导、收集反馈信息、分析个案和统计资料具体医师和科室的措施接诊医师对病历的初步判断上级医师查房相关科室会诊辅助检查讨论医疗风险管理与评价（10）医疗风险评估方法考虑普遍因素与患者特殊个性所有患者所面临的风险具体专科所具有的风险具体疾病或者诊疗措施所面临的风险具体病人所面临的风险医疗风险管理与评价（11）医疗风险评估文件以病历为核心包括首次病程记录、查房记录、会诊记录、术前讨论、术前小结风险管理的主要内容（1）医疗护理业务工作方面促进院、科两级专业技术责任制度；实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异；实施急症分流制度；制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药物新知识，提高医务人员对药物事故的警觉性；减轻一线医护人员工作量，加强对临床部门的业务支援；统一医疗记录表格；制订医疗记录管理标准及手册；设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；制定感染控制评审机制；推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。风险管理的主要内容（2）医疗组织机构方面进行风险管理教育；制订涉及法律责任的医疗风险管理措施；对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训；制订医疗资料保密和维护隐私权的手册；信息数据保护和信息安全管理培训；员工投诉和违纪管理；推行员工行为守则。风险管理的主要内容（3）环境安全方面医院保安系统装备配备和保安人员培训；防火安全教育及培训；医疗、化学、放射性及其院内废物处理；病人及治疗的安全管理；设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计划；医疗气体贮存和使用管理；建筑工地的安全管理；医院的职业安全和健康风险管理。风险管理的主要内容（4）处理公众意见和投诉方面设立药物咨询电话热线；制定投诉和反馈机制，有效监督服务质量；推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育；通报公众投诉摘要和病人建议。风险管理的制度（1）持续专业教育及培训专业水平和能力是确保避免临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和资历要求的职员，进行广泛的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相应的专业才能。风险管理的制度（2）临床督导医院应设有发展良好、架构分明的督导制度，由资深的高级临床人员，在日间及其他时间向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员提供指导。专业指导制度一是由各医院的专科医生督导初级医生；二是医院管理机构应制定出临床医生应具备的相应能力。对有实习医生的医院，均指派一名高级职员负责医院实习生的培训事宜。风险管理的制度（3）临床审核及质量保证制度所有医院的临床部门都设有临床审核和质量保证制度，以确保专业水平。质控体系：ISO9002医院评审制度的延续各医院周、年工作计划的内容包括所有临床部门都设有监测、预防及控制感染的机制；各医院都制订了临床指引和守则，为临床人员提供指导，并收集和检讨临床成效指标的资料，以确保临床医疗的质量；所有临床部门都定期举行临床审核会议，对死亡率、发病率及临床工作进行监察，并以定期报告形式，载录程序及成效方面的改善；各医院确保医生可及时对紧急召唤及病人治疗作出快速回应。风险管理的制度（4）事故申报制度这个制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故都有呈报。医院须向病人及其家属报告这类事故，进行讨论；有需要时根据有关的法律规定，向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行调查。

风险管理的制度（5）临床制度的监察及指引医院设有制度及程序，监察专业水平，以及院内可能发生的临床或非临床事故。传染病报告院内感染药物不良反应风险管理的制度（6）促进以病人为中心的服务文化应为临床人员设计了一套与病人沟通的培训课程。此外，并为急症室的临床人员试行一套高级沟通技巧的课程。医院应有目的有计划地推进医院文化建设，年度工作计划中，也通过培训课程、研习班、研讨会及职员表扬计划等措施，向各级职员推广以病人为中心的服务文化。风险管理的制度（7）公众意见汇集制度公众的意见有助于改善服务。所以，设立各种渠道，让病人、病人家属及公众人士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议。医院应配备特定人员负责处理公众投诉，确保所有投诉均得到适当处理。医疗风险转移通过沟通、告知而转移，由医患双方共同承担，跟主要的要有患方来承担参加医疗责任保险，社会分担医疗机构急诊科的设置医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿）总体要求二级以上综合医院设置急诊科，并按照本规范建设和管理。医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急症救治的首诊场所。急诊科负责24小时为来院的急诊患者进行抢救生命、稳定病情和缓解病痛的处置，为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。医疗机构急诊科的设置急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备和药品等条件，以保障急诊救治工作及时有效开展。急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近各类辅助检查部门。

急诊科入口应通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道。

医疗机构急诊科的设置急诊科应设医疗区和支持区，医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件的可设急诊手术室和急诊监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费和安全保卫等部门。医疗区和支持区应合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救半径。医疗机构急诊科的设置急诊室医疗区支持区分诊处就诊室治疗室处置室抢救室观察室挂号

各类辅助检查部门

药房

收费

安全保卫部门有条件的可设急诊手术室和急诊监护室医疗机构急诊科的设置急诊科应有明显的路标和标识，以方便和引导患者就诊。院内紧急救治绿色通道标识应清楚明显，紧急救治相关科室的服务能够保持连续与畅通。急诊科应明亮通风，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应符合医院感染管理的要求。儿科急诊应根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。医疗机构急诊科的设置急诊科抢救室应临近急诊入口，设置一定数量的抢救床，每床占地面积以14-16平方米为宜。抢救室内应备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。急诊科应根据患者流量和专业特点设置观察床，收住需要留院观察的患者，观察床数量以医院床位数2%～3%为宜。患者留观时间原则上不超过72小时。医疗机构急诊科的设置急诊科应设有专门传呼（电话、传呼、对讲机）装置。有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障等部门及时提供信息。急诊科以急诊医师及急诊护士为主，急诊患者较多的医院，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师、护士参加急诊。医疗机构急诊科的设置急诊科应配备足够数量、受过专门训练、掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能、具备独立工作能力的医护人员。医师配备要求应有相对固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师结构梯队合理。应具有2年以上临床工作经验，能够独立掌握内、外科常见急诊处理的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，间期以2年为宜。医疗机构急诊科的设置护士配备要求应有相对固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。急诊护士应具有2年以上临床护理工作经验，经规范化培训考核合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的继续培训，间期以2年为宜。医疗机构急诊科的设置急诊科主任应由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格并应具有5年以上急诊临床工作经历的医师担任；三级医院急诊科主任应由具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格并应具有8年以上急诊临床工作经历的医师担任。负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。医疗机构急诊科的设置急诊科护士长应由具备护师以上任职资格并至少从事急诊临床护理工作5年以上人员担任；三级医院急诊科护士长应由具备护师以上任职资格并至少从事急诊临床护理工作8年以上人员担任。护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人。医疗机构急诊科管理与运行要求总体要求急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。具体要求急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。医院应建立制度，保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊。医疗机构急诊科管理与运行要求具体要求（续）急诊科应根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作，确保急诊救治及