儿科合理用药课件

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儿科合理用药儿科用药特点小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期,与成年人具有许多不同的生理解剖特点,其新陈代谢旺盛,循环时间短,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反响的发生或中毒。因此,小儿用药必须慎重、准确、真对性强,做到平安、合理用药。药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。

药物的吸收经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体外表积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体外表积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹林等)不适于小儿应用。

药物的吸收

药物的分布

●影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。●婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；●体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。

药物的分布

●婴幼儿药物－蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反响；●儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。

药物的分布

含有氨基的退热药和维生素K可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，假设透过血脑屏障，那么可引起核黄疸。

药物的代谢

新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥等。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK(一般不超过3d)，否那么易引起高胆红素血症。

药物的排泄

儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的2O～40％，出生3～5个月后才可到达成人水平；肾小管分泌及重吸收差，需7个月才到达成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿pH高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物(如地高辛、庆大霉素)消除减慢，易致蓄积中毒。

体重

新生儿出生后的第1年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。生理解剖特点由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。儿科用药要根据患儿年龄区别对待小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行。由于小儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。

新生儿由于其皮肤薄，皮肤局部用药吸收较多，应注意不要引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差异很大，应区分使用，并且由于新生儿身体功能发育不完全，还应慎用磺胺药、氯霉素等药物，否那么容易发生不良反响。

婴幼儿该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误人气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。

儿童儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反响与成人有所不同。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时那么易发生不良反响。因此，在用药时，必须熟悉使用方法和本卷须知，发生反响及时采取措施。儿科用药常见的不良反响对骨骼肌及牙齿的影响影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反响一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反响儿童锥体外系反响，这类不良反响易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。影响凝血系统诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反响一般由阿司匹林等药物引起。影响泌尿系统系统急性肾功能衰竭．这类不良反响易由氨基糖甙类药物。儿童泌尿系统损坏，这类不良反响通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。听力受到损坏，这类不良反响易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。儿科用药常见的不良反响对听力的影响听力受到损坏，这类不良反响易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。中毒导致中毒，这种不良反响容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。生殖系统影响主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。

儿科如何合理用药

药物选择剂型选择剂量选择给药方式选择

缓释制剂口服剂型细菌感染病毒感染鼻饲、口服〔胃肠道最平安〕直肠灌肠

肌内注射静脉滴/推注体外表积

年龄

体重儿童合理用药原那么药动学参数

选择合适药物

要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反响的发生。对儿科药物不良反响的检测结果说明，用药品种数量与不良反响的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物〞的原那么。临床上抗生素的滥用，不但会增加不良反响的发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。

选择合适剂型

目前，患儿药剂型改革方向主要有:①研制型口服制剂替代一些注射剂，原那么上能够口服给药的就不需要进行注射治疗。②开发多种口服制剂〔如滴剂、混悬剂、泡腾片等〕并改善口感，方便患儿使用。③研制缓释试剂，减少患儿服药天数及服药次数，提高小儿药物依从性。

选择合适剂量

剂量选择不当是儿科药物不良反响发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体外表积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适中选用。

选择合适剂量

剂量选择不当是儿科药物不良反响发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体外表积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适中选用。

选择给药途径给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药平安。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。

选择给药途径●皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。●地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。●由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。

药物选择剂型选择剂量选择给药方式选择

儿童用药比例大儿童用药少毒性反响过敏反响

儿童不合理用药不良反响成人药品儿童治疗弊端大

静脉滴注效果好家属要求医师认识缺乏静脉炎急性肺水肿本钱相对高过大过小

小儿发热药物的合理利用由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引起发热,而发热又是儿科最常见的病症之一。有些医生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定,但它可引起粒细胞减少,或再生障碍性贫血；还有一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度低,胃排出缓慢,药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃刺激性强,可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性,儿童应慎用。

布洛芬为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重5～10毫克，每6～8小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩口服溶液。对乙酰氨基酚又名对氨基乙酰酚，是一种平安的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重10～15毫克，4～6小时一次。代表药如小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，其成分一样，要特别注意不要重复使用不同品牌的药物，造成药物过量。最后需要指出：

⑴退热的同时要注意着重针对病因的治疗。

⑵儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。研究说明，退热药的强度依次是布洛芬、对氨基乙酰酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。

⑶半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。

⑷不同的退热药最好不要同时使用。

小儿腹泻的合理用药水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，预防脱水纠正脱水，患者多可自愈。如伴有明显中毒病症不能用脱水解释者可选用抗生素治疗。但对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的生物体，参考药物敏感试验，选用某种特效抗生素，可以减轻疾病的严重程度，减少排便次数，减少生物体的传播。黏液、脓血便患者约占30%，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，可根据临床和药敏试验结果，选用以下一种抗菌药物治疗。消化道黏膜保护剂

思密达

用法：

每包3g，2～12个月龄每次1／3包，每日3次；1～2岁每次1／2包，每日3次；2～3岁每次1／2包，每日4次；>3岁每次1包，每天3次；每包溶于30～50ml液体中口服。

止泻药物

1、抗动力药：抗胆碱药(如颠茄、阿托品及654-2等)。2、阿片受体冲动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停)，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反响。抗分泌药

阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，到达止泻目的。吸附收敛剂

次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者，可适中选用。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次0.3～0.9g，每日3次。

微生态疗法

注意调服时水温＜40°C。还可参加到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。常用的有妈咪爱、双歧杆菌活菌散剂等。

儿科抗菌药物的合理用药根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物体液分布的影响：新生儿总体液量占体重的80%,水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低,排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小,因而血药峰浓度较成熟儿高,因此早产儿和新生儿更容易造成卡那霉素中毒,对听神经和肾功能造成更严重的影响。

根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物酶的影响：新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备,延长了药物的半衰期,加大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出,但新生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素积蓄中毒,可引起灰婴综合症,甚至导致循环衰竭而死亡。

根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物膜通透性：新生儿和婴幼儿膜通透性较高,特别是血脑屏障不完善,药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高,可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外,四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄,棕色色素永久性沉着,抑制婴幼儿骨骼生长,8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。

根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物肝、肾功能不全者：肝肾功能不全者,药物排泄较慢,半衰期延长,可导致药物体内蓄积,使药物作用增强,甚致产生毒性反响。氨基糖苷类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞,有不同程度的急性肾小管坏死,但不损害肾小球。可出现蛋白尿,管性尿,继而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆血象变化,如粒细胞减少,血小板减少,巨幼红细胞性贫血等,必要使可注射四氢叶酸。肝、肾功能不全者,2个月以下婴儿禁用。

根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物肝、肾功能不全者：儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗菌活性,但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物禁用于12岁以下儿童。而我国是规定不能用于18岁以下的儿童。

根据病原菌合理选用抗菌药物儿童期易患感染性疾病,但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同,另外,发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。分析致病菌病并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。抗生素的使用原那么是能用窄谱的就不用广谱,能用低级的就不用高级的,用一种能够治疗的就不联合用药,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在对病原菌不明确时,可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物,最好使用窄谱抗生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。否那么容易产生细菌对抗生素的耐药性。

根据病原菌合理选用抗菌药物①大肠杆菌感染:选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等;②胎儿空肠弯曲菌感染:选用红霉素或氨苄西林等;③化脓性扁桃体炎感染:选用磺胺类或青霉素等;④支气管炎:选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等;⑤支气管肺炎及衣原体肺炎:首选红霉素;⑥金黄色葡萄球菌感染:选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑西林或双氯西林等;⑦化脓性脑膜炎:选用头孢三嗪或头孢噻肟。

按作用机理合理选用抗生素青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合成,属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白体形成不可逆结合,从而破坏细菌蛋白质的合成,故对静止期的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形成可逆的结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族;快效抑菌剂包括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类;慢效杀菌剂包括氨基苷类;慢效抑菌剂包括磺胺类。

按作用机理合理选用抗生素在临床使用上,应首选杀菌性抗生素,次选抑菌性抗生素。首选快效的,次选慢效的。因此,临床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素,头孢菌素族抗生素。除大环内酯类,高浓度杀菌,低浓度抑菌外,其他杀菌剂就是杀菌剂,抑菌剂就是抑菌剂。按作用机理合理选用抗生素繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用可使作用增强,如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷类间此不合用。如合用大环内酯类、林可霉素类,因作用机制相似,均竞争细菌同一靶位,而出现拮抗作用。还要注意,联合用药可能使药物毒性相加或极大增强,如单用万古霉素肾毒性一般较低,但假设与氨基糖苷类合用时,可使氨基糖苷类毒性增大。儿童抗菌药物不合理使用的现象分析目前主要存在的用药不合理现象包括:儿童用药成人化;选药不当,用药起点高;剂量不当,缺乏或过量;病原菌产生耐药后继续用药;感染控制多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物;给药途径不正确;不正确的联合用药等。重点分析如下。儿童抗菌药物不合理使用的现象分析儿童用药成人化现象：长期以来,儿科用药主要根据儿童体质量、年龄或体外表积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药,实际那么把儿童当作比例缩小的成人,未充分考虑儿童生理特点。临床实验又把儿童排除在外,没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量,其处方剂量是根据成人实验推算出的,大多药品说明简单描述为“儿童酌减〞或“儿童用量遵医嘱〞。儿童抗菌药物不合理使用的现象分析不合理选药：儿童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多医师直接就用三代头孢菌素,这有悖?抗菌药物临床应用指导原那么?。上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,病原体90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌药物,其对杀灭病毒无效。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染根底上继发细菌性感染,此时可予以抗菌药物治疗。大量的儿童普通感冒应用抗菌药治疗研究说明,其不能改善感冒的病程和预后及细菌并发症,反而易导致细菌耐药。儿童抗菌药物不合理使用的现象分析不合理选药：肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原体所导致肺炎占儿童肺炎的20%,很多医师选用青霉素头孢菌素是不对症的。儿童急性腹泻,夏季以感染性腹泻为主,秋季以病毒居多有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染,应用抗菌药物不能缩短病程,减轻腹泻病症,反而导致耐药菌株和二重感染的发生。儿童抗菌药物不合理使用的现象分析不合理的用药方法、给药途径及联合用药：阿奇霉素静脉制剂的不良反响明显高于口服制剂,以