2010 心肺复苏指南新进展课件

2010心肺复苏指南新进展山东大学齐鲁医院心内科钟敬泉2010心肺复苏指南新进展山东大学齐鲁医院心内科钟敬泉1越来越多的人离我们远去越来越多的人离我们远去2心跳骤停（CardiacArrest）概念

心脏突然停止有效搏动，循环征象消失，患者对外界刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或出现濒死呼吸，如得不到及时有效的救治常即刻死亡。发生率

美国每年超过40万的患者发生心跳骤停我国虽然尚无明确的数据统计，但随着近年来心血管疾病发生率的增加，心跳骤停的患者发生率也不断上升心跳骤停（CardiacArrest）概念3主要病因心脏性：急性冠脉综合征、原发性心律失常、急性心包压塞、心肌病等肺性：肺栓塞、气道梗阻、张力性气胸电解质：高钾血症、酸血症/碱血症全身性：感染性休克、重度失血、低体温药物中毒/过量：地高辛、β-受体阻滞剂、该通道阻断剂等主要病因4病理生理1.心跳停止:血氧下降,组织缺氧,无氧酵解,酸性产物积聚＋呼酸,组织器官损伤--不可逆损伤2.常温下各组织器官耐受缺氧时间大脑4～6分钟，小脑0～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些

病理生理5心跳骤停ECG心室颤动(VF)无脉性室速(PulselessVentricularTachycardia)电机械分离(Electric-MechanicalActivityDissociation)心室停搏(Asystole)心跳骤停ECG心室颤动(VF)6心室颤动无脉性室速电机械分离心室停搏心室颤动无脉性室速电机械分离心室停搏7心肺复苏（CPR）概念

是对心跳骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。心肺复苏（CPR）概念8时间就是生命时间就是生命9

2010年美国心脏协会（AHA）发布《2010心肺复苏及心血管急救指南》2010年美国心脏协会（AHA）发布10生存链

(由2005年的四早生存链改为五个链环)1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗生存链

(由2005年的四早生存链改为五个链环)1.立即11CPR分期基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）CPR分期基础生命支持（BLS）12基础生命支持识别、呼救高质量的CPR快速电除颤基础生命支持识别、呼救13识别、呼救检查患者有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。并启动急救系统（EMS）新版指南指出：脉搏检查时间不应超过10S（仅限医务人员）；非医务人员则不要求进行脉搏检查删除“看、听和感觉呼吸”识别、呼救检查患者有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常14启动急救系统（EMS）调度专业急救人员调度员电话进行指导操作告知：地点、时间、患者数量及状况、需要的帮助启动急救系统（EMS）调度专业急救人员15CPR心肺复苏程序变化：以C-A-B代替A-B-C理由：绝大多数心脏骤初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏CPR心肺复苏程序变化：以C-A-B代替A-B-C16胸外按压

原理

当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵机制），在胸骨与脊柱之间挤压心脏的机械效应（心泵机制）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。胸外按压原理17

按压部位《国际心肺复苏与心血管急救指南2000》推荐一种简单有效的方法：急救者以一只手的示指、中指放在患者一侧胸廓下缘，沿肋缘向上滑动，触及肋骨与胸骨下段在胸廓下部的结合处，后另一只手的掌根紧靠前一只手的示指上沿放置于胸骨下段上，然后把前一只用于定位的手放在第二只手的手背上，即可开始按压。《国际心肺复苏与心血管急救指南2005》认为患者两侧乳头连线的胸骨部位作为按压部位可更快地确定按压部位按压部位182010心肺复苏指南新进展课件19按压姿势

肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。按压姿势肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每202010心肺复苏指南新进展课件21新指南继续强调实施高质量按压按压频率：单人施救按压-通气比仍保持30：2，每分钟至少100次按压幅度：至少为5厘米保证每次按压后胸壁充分回弹，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折尽量减少中断次数，若中断控制在10秒钟以内多于1人施救时，每两分钟轮换一次新指南继续强调实施高质量按压按压频率：单人施救按压-通气比仍22婴幼儿心脏按压方法按压部位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下一横直按压方式：幼儿：一手手掌下压婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）婴幼儿心脏按压方法按压部位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下一横直232010心肺复苏指南新进展课件24按压并发症肋骨、胸骨骨折血胸气胸肝脾裂伤肺挫伤胃内容物反流脂肪栓塞等按压并发症25开放气道仰头举颏法：

左手掌根放在患者前额，用力下压使头部后仰，右手的食指、中指并拢放在患者下颌骨处，向上抬起下颏。托下颌法：

怀疑有外伤时最好选用该法

施救者于患者头侧，双肘位于患者背部同一水平上，双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，同时使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。清理呼吸道开放气道仰头举颏法：262010心肺复苏指南新进展课件27人工呼吸口对口口对鼻口对通气防护装置球囊-面罩装置人工呼吸口对口28新版指南不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压

环状软骨加压对患者的环状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上，可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。培训施救者正确使用该方法的难度很大。新版指南不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压环29人工呼吸按压-通气比：30：2吹气时间：>1S保证足够的潮气量：每次必须使胸廓明显隆起，然后让患者被动呼气建立高级气道通气后：

每6至8秒钟1次呼吸（每分钟8至10次呼吸）与胸外按压不同步避免过度通气人工呼吸按压-通气比：30：230人工呼吸并发症最常见胃扩张及其产生的一系列并发症，如返流、误吸人工呼吸并发症最常见胃扩张及其产生的一系列并发症，如返31电除颤强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。心跳骤停时最常见的心律是室颤，而室颤最有效的治疗措施为电除颤。除颤的成功率随时间的延迟而逐渐下降。电除颤强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤32先除颤还是先CPR新版指南重新确认旧版指南的建议：院外：任何施救者目睹发生心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。先除颤还是先CPR新版指南重新确认旧版指南的建议：33理由

室颤数分钟心肌将耗尽氧气和能量，进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤并恢复自主循环的可能性。两项研究证明先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。在这两项研究中，虽然在给予电击之前进行1.5至3分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为4至5分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高室颤患者的存活率。理由34电极片位置前-侧前-后前-左肩胛前-右肩胛

新的数据证明，四个电极片位置对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。电极片位置前-侧352010心肺复苏指南新进展课件36除颤的波形和能量除颤器释放的能量是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。二种除颤波形单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。两种波形对能量的需求有所不同。

除颤的波形和能量除颤器释放的能量372010心肺复苏指南新进展课件38除颤的波形和能量单向波除颤仪：建议首次电击能量为360J双向波除颤仪：建议除颤能量选择120-200J指南指出：如果双相波形电击的能量设定相当于200J或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。但不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。除颤的波形和能量单向波除颤仪：建议首次电击能量为360J391次除颤与3次除颤新指南仍支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。1次除颤与3次除颤新指南仍支持进行单次电击、之后立即进行心肺40理由

研究证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小。与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。理由41除颤效果的评价除颤后5S若再无室颤的发生，说明除颤成功除颤效果的评价除颤后5S若再无室颤的发生，说明除颤成功42儿童除颤

有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg，并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。儿童除颤有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。43婴儿除颤对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的AED。如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的AED。婴儿除颤对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED进行44心肺复苏技术和装置新的复苏技术：主动加压减压CPR（ACD-CPR）插入式腹部加压CPR高频CPR相位性胸腹加压减压CPR气道阻力单向活瓣（ITV或ITD）

心肺复苏技术和装置新的复苏技术：45心肺复苏技术和装置胸前捶击：有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）的患者，若除颤器不是立即可用时，可为其进行胸前捶击但不应因此延误给予心肺复苏和电击不应该用于无目击者的院外心脏骤停心肺复苏技术和装置胸前捶击：46心肺复苏技术和装置

与传统徒手心肺复苏相比，这些方法通常需要更多的人员、培训和装置，或者仅适用于特定的环境。如果由训练有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺复苏技术可以改善血流动力学或短期存活率。

心肺复苏技术和装置与传统徒手心肺复苏相比，这些方法通常47高级生命支持（ACLS）在BLS的基础上，利用人工气道、药物、生命体征监测等措施进一步提高自主循环恢复的可能，通过综合心跳骤停后的治疗改善患者的生存率和神经系统功能。高级生命支持（ACLS）在BLS的基础上，利用人工气道、48高级生命支持呼吸治疗药物治疗复苏后治疗高级生命支持呼吸治疗49简化的高级生命支持流程及新流程

新版指南简化综合了传统高级生命支持心脏骤停流程，以强调高质量心肺复苏的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。另外，推出新的环形流程简化的高级生命支持流程及新流程新版指南简化综合了传统高502010心肺复苏指南新进展课件51吸氧复苏时可吸纯氧自主循环恢复后在保证氧饱和度≥94%的前提下尽量降低吸氧浓度吸氧复苏时可吸纯氧52人工气道喉罩不需要看到声门插管，不需要中断按压人工气道喉罩53人工气道气管食管联合导管：可以隔离气道，减少误吸，通气可靠人工气道气管食管联合导管：54人工气道气管内插管是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术，在心肺复苏中这一技术是快速建立人工气道，进行有效通气的最佳方法之一。优点：保证通气，准确控制潮气量，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺，便于吸痰。缺点：需要一定的器械，专业性强，导管误入食管会给患者带来致命后果，需中断胸外按压及人工呼吸，反复插管及插管失败都可影响心肺复苏的预后人工气道气管内插管55人工气道气管插管误插的发生率约为17%插管后移动患者也可能会造成气管导管的脱出或过深进入右主支气管确认插管位置的方法：1体格检查：观察胸廓动度、两肺听诊2喉镜检查3设备检查：呼气末二氧化碳检测、食道探测设备、胸部阻抗人工气道气管插管误插的发生率约为17%56二氧化碳波形图新指南建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析以确认并监测气管插管位置以及心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环。持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法。二氧化碳波形图新指南建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳572010心肺复苏指南新进展课件58药物治疗血管活性药物：肾上腺素、多巴胺、加压素抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、MgSO4新指南不再推荐使用阿托品药物治疗血管活性药物：肾上腺素、多巴胺、加压素59药物治疗给药途径静脉给药骨内给药气管给药心腔给药药物治疗给药途径60药物治疗肾上腺素兴奋α受体，增加冠脉灌注和脑部血流用药剂量：每3-5min静脉/骨内给药1mg，如无静脉/骨内给药通路，可经气管给药2-2.5mg药物治疗肾上腺素61药物治疗

肾上腺素是目前应用最广、最有效的儿茶酚胺类药物有α和β兴奋作用。α受体兴奋增加动脉收缩压，利于自助循环恢复；而β受体兴奋则使心肌耗氧增加，对复苏不利，但可使室颤波变粗，有利于除颤成功。药物治疗肾上腺素62药物治疗多巴胺为儿茶酚胺类药物，可兴奋α受体、β受体、DA1和DA2受体多巴胺的受体激活作用呈剂量依赖性药物治疗多巴胺63药物治疗血管加压素通过激活V1和V2受体发挥作用，V1受体的主要作用是调节血管紧张度，大剂量可作为非肾上腺能外周血管收缩剂在复苏时可增加心脑等重要脏器的血液供应。而无β受体兴奋作用，不会增加心肌耗氧。在心跳骤停时间较长的患者，比肾上腺素更有效。但目前现有资料未发现其比肾上腺素能改善患者的预后用药剂量：40u静脉/骨内给药药物治疗血管加压素64药物治疗胺碘酮用于对电击、CPR、血管升压素无反应的的室颤和无脉性室速，可提高存活率，提高室颤和血流动力学不稳定患者的除颤反应。用药剂量：首剂量：300mg推注；第二次剂量：150mg。药物治疗胺碘酮65药物治疗利多卡因可治疗室早、室速和室颤，用于急性心梗效果更好。在心跳骤停患者研究中未发现其长期和短期优于其他药物的作用，仅考虑为胺碘酮的替代药物。用药剂量：首剂1.0-1.5mg/Kg静脉推注，如无效，5-10分钟可再注射0.50-0.75mg/Kg，总量不要超过3mg/Kg药物治疗利多卡因66药物治疗

MgSO4仅用于尖端扭转型室速和伴有低镁血症的室颤/室速用药剂量：1～2g用10ml5%葡萄糖溶液稀释后给药药物治疗MgSO467药物治疗腺苷一种内源性嘌呤核苷，参与许多生物学过程，是一种具有多种细胞效应的药物，能使房室结传导减慢，阻断房室结折返途径。腺苷抑制房室结作用超过对窦房结的抑制，为成年人治疗室上性阵发性心动过速（包括房室结折返型，房室旁道预激征）的标准药。药物治疗腺苷68药物治疗腺苷新版指南建议：在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷，对于治疗和诊断都有帮助。用药剂量：6mg，1-3S内快速静脉推注，后再推注5-10ml生理盐水注意：不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为会导致心律变成室颤。药物治疗腺苷69药物治疗阿托品新版指南指出现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处，故不再推荐使用，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。药物治疗阿托品70复苏后治疗

Post–CardiacArrestCare复苏成功并不意味着万事大吉，会面临着各方面的问题，如心肌损害，低心排，低灌注，脑损伤，全身缺血再灌注的损伤等，引起一系列的心脏骤停综合症。新指南新增“心跳骤停后治疗”部分，以提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。复苏后治疗

Post–CardiacArrestCar71复苏后治疗低温复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者的预后和神经功能，而且越早越好。ROSC后的昏迷成人核心温度降至32～34度，维持12～24小时ROSC后48小时内，昏迷患者本身轻度低体温（>32度），不应主动复温复苏后治疗低温72复苏后治疗呼吸支持在恢复自主循环后，监测动脉氧饱和度应该逐步调整给氧到能保证氧饱和度≥94%的最低吸入氧浓度将氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%之间，饱和度为100%时通常可以取消给氧

定期吸引咽部及气管内痰液，保持呼吸道畅通，防止感染

复苏后治疗呼吸支持73复苏后治疗循环支持通过补充血容量，使用正性肌力药物，血管收缩剂或血管扩张剂，优化动脉压、心排量、组织灌注，使MAP≧65mmHg，S