ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件

ST段抬高心肌梗死再灌注策略首都医科大学附属北京同仁医院史旭波ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件AMI历史1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代,血栓的作用意见不一80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义

STEMI4h87%12-24h65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成AMI历史溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累计数随机天数链激酶+阿司匹林链激酶阿司匹林安慰剂（死亡率下降40.3%）溶栓治疗对死亡率的影响after:ISIS-Group,ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件80年代溶栓治疗

急性心肌梗死进入了再灌注时代80年代溶栓治疗

急性心肌梗死进入了再灌注时代ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件

溶栓治疗vs直接PCI

争论之一

溶栓治疗vs直接PCI

直接PCI的优势0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势院内溶栓治疗直接PCI的优势0h1hST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件争论似乎可以结束

直接PCI胜出但是争论似乎可以结束

直接PCI胜出但是不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗不同再灌注方法的益处0h1hST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ThrombolysisorPCIinAMI

MortalityrateswithprimaryPCIasafunctionofPCI-relatedtimedelayP=0.0060 20 40 60 80 100PCI-RelatedTimeDelay(door-to-balloon-doortoneedle)AbsoluteRiskDifferenceinDeath(%) -5 0 5 10 15Circle

sizes= samplesizeoftheindividualstudySolidline = weightedmeta-regressionNallamothuBK,BatesER.AmJCardiol.2003;92:824-662minBenefit

FavorsPCIHarm

FavorsLysisForEvery10mindelaytoPCI:1%reductioninmortalitydifferencetowardslyticsMeta-analysisof23studieswith7419ptsThrombolysisorPCIinAMI

Mo心肌坏死的时间曲线0h1h2h3h4h5h6h发病时间0%20%40%60%80%100%心肌坏死百分比心肌坏死的时间曲线0h1hST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件到达-治疗时间对死亡率的影响01369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000例患者到达-治疗时间对死亡率的影响0136912241518ThrombolysisorPCIinAMI

P=NSForptswithin3hrsofsymptoms,thrombolysisortransferforPCIiscomparablestrategy.However,forptspresent>3hrsofsymptomonset,PCIresultsinbetterclinicaloutcomedespitelongdistancetransfer.WidimskyPetalEurHeartJ2003;24:94-104ThrombolysisorPCIinAMI

P=

溶栓VS直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例60%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI利弊血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。溶栓VS直接PCI直接PCI利弊溶栓快速溶栓+PCI(易化PCI)vs直接PCI争论之二溶栓+PCI(易化PCI)vs直接PCI易化PCI(溶栓+PCI)的理论优势0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势直接PCI的开通优势院内溶栓治疗易化PCI(溶栓+PCI)的理论优势0hST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件

院前溶栓vs直接PCI

争论之三

院前溶栓vs直接PCI争论之三ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件到达-治疗时间对死亡率的影响01369122415182120406080绝对获益/每治疗1,000例患者“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有65例患者被挽救!到达-治疗时间对死亡率的影响0136912241518院前溶栓的理论优势

0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院院前溶栓的理论优势0h1h

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治疗——来自于5项研究的综合分析EMIP5469 APSAC55MITI360 t-PA33GREAT311 APSAC130Schofer78 UK43Castaigne100 APSAC60所有研究6318 RR17%p=0.0300.51.01.52.0差异率±95%CI治疗开始时间院前治疗较好院前治疗较差N溶栓治疗分钟EMIPStudiengruppe,NEnglJST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会课件ST段抬高心肌梗死再灌注策略

发病3小时之内发病3小时之外易化PCI院前溶栓/转运PCIST段抬高心肌梗死再灌注策略

发病3小时之内33时间决定策略！条件决定方法！下列情形下溶栓更好FMC-PCI>120min发病<2小时发病≤3h，且介入可能延迟DTB>90min，或DTB-DTN>60min介入不可选

不能开展PCI;或不能24hPCI导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生-------------------------------------------溶栓：快速、易行；

不受地点限制；

无时间延迟。

下列情形下介入更好FMC-PCI<120minDTB<90min，或DTB-DTN<60min熟练的队伍且有外科保障髙危患者心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险-------------------------------------PCI：开通率更高，出血风险更低；

受导管室数量及手术医生数量限制；

存在一定的时间延迟。33时间决定策略！条件决定方法！下列情形下溶栓更好下列情形下评估120min内可完成PCI治疗22015STEMI诊治指南120分钟=①DIDO（基层医院进门-出门）②路上转运③D-T-B（上级医院入门-完成球囊扩张）评估120min内可完成PCI治疗22015STEMI

AMI溶栓药物分类第一代溶栓药物链激酶尿激酶

非特异性纤溶酶原激活剂，伴有较重的全身出血倾向第二代溶栓药物

rtPA

特异性纤溶酶原激活剂，纤维蛋白原消耗约有链激酶一半出血发生率总体相似

第三代溶栓药物

rPATNK-tPAnPA半衰期更长，给药方便AMI溶栓药物分类第一代溶栓药物内容替奈普酶瑞替普酶尿激酶原阿替普酶尿激酶给药剂量16mg18+18mg50mg100mg/50mg150万U给药方式单次静推两次静推20mg3min内静脉推注+30mg30min内静脉滴注静推+静滴/8mg静推+42mg静滴静脉滴注给药时间5-10s每次＞2min,30min后二次推注30min90或180min30min半衰期20-24min18min1.9h4-5min11-16min全身纤维蛋白原消耗极小中度极少轻度明显90min开通率（%）83>8085.373-8453TIMI3级血流率（%）666060.85428选择合适的溶栓药物1.中华医学会心血管分会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期2.注射用重