meta分析-SK-课件讲义整理

循证医学

EvidenceBasedMedicine

EBM循证医学

EvidenceBasedMedicine

1循证医学的定义循证医学即是遵循证据的医学，核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。临床实践的方法学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。循证医学的定义循证医学即是遵循证据的医学，核心思想是“任何临2阿奇.考克兰

(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家大卫.萨基特加拿大流行病学家循证医学的先驱阿奇.考克兰大卫.萨基特31992年在英国伦敦成立了“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。meta分析-SK_课件讲义整理41998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。它是目前亚洲唯一的Cochrane中心。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界5循证医学的意义提高医疗质量增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性有利于合理高效利用卫生资源促使科学研究规范化

循证医学的意义提高医疗质量6meta分析-SK_课件讲义整理7meta分析-SK_课件讲义整理8979年英国临床流行病学家ArchieCochrane提出系统评价（systematicreview，SR）的概念，并发表了激素治疗早产孕妇降低新生儿死亡率随机对照试验的系统评价，对循证医学的发展起了举足轻重的作用979年英国临床流行病学家ArchieCochrane9系统评价的定义系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法。基本过程具体临床问题；Literaturesearch；严格评价，定性或定量合成；得出综合可靠的结论-用于临床及时的更新。系统评价的定义系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法。10系统评价的基本方法确立题目、提出要解决的问题制订系统评价计划书检索文献（locatingstudies）选择文献（selectingstudies）评价文献质量（assessmentofstudyquality）收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果（讨论和结论）更新系统评价系统评价的基本方法确立题目、提出要解决的问题11系统评价的要点研究设计：需专业知识及研究能力严格评价：需流行病学知识统计分析：需统计学基础结果解释：需专业及研究能力，客观，理性基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及单位系统评价的要点研究设计：需专业知识及研究能力12Meta-analysis的定义Meta分析是对目的相同、性质相近的多个医学研究所进行的一种定量的综合分析，它实现了文献评价与统计方法的相互结合，但它不是一种简单的统计方法，它是包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等在内的一系列过程，Meta分析又称为荟萃分析。Meta-analysis的定义Meta分析是对目的相同、性13Meta分析的前身源于Fisher1920年“合并P值”的思想，1955年由Beecher首次提出初步的概念，1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计量”，称之为Meta分析.当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析。Meta分析的前身源于Fisher1920年“合并P值14Meta分析的主要目的通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增大检验效能；探讨多个研究间的异质性，实现不一致研究结果间的定量综合；增加效应量的估计精度。Meta分析的主要目的15设计Meta分析的计划书提出问题及立题：检索所有相关研究文献：注意查新、查全。筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价收集与提取必要的数据信息制定综合定量分析与内容的框架图设计Meta分析的计划书提出问题及立题：16绘制森林图：展示纳入的原始文献研究结果的主要特征。异质性检验（Q检验）：同质，选固定效应模型；异质，选随机效应模型或亚组分析；若异质性过大，应放弃Meta分析合并效应量的估计及统计推断结果的敏感性分析绘制森林图：展示纳入的原始文献研究结果的主要特征。17Meta分析的统计分析过程1、Meta-分析的统计描述2、异质性检验3、合并效应量的估计与统计推断Meta分析的统计分析过程1、Meta-分析的统计描述181、Meta-分析的统计描述数据来源及分类确定效应量的表达形式

(1)分类变量资料：RR，OR，HR等。

(2)数值变量资料：WMD，SMD；森林图1、Meta-分析的统计描述数据来源及分类191.单个研究的统计量根据资料类型选择单个研究的统计量d1(1)分类变量可选择的统计量比值比，OR（oddsratio）相对危险度，RR（relativerisk）率差，RD（ratedifference）1.单个研究的统计量根据资料类型选择单个研究的统计量d120meta分析-SK_课件讲义整理21(2)数值变量可选择加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）为统计量。用于描述单个研究的实验结果，其结果解释与常规统计描述指标相同。(2)数值变量可选择加权均数差（WMD）或标准化均数差（SM22weightedmeandifference：每一试验中采用同一种标准方法测量连续变量结局时使用。正态分布的计量资料如身高、血压、生化指标等大多数适用于这种情况，用加权均数差（weightedmeandifference,WMD）作为效应尺度，数据提取时需要各组的例数、结局指标的均数以及标准差（standarddeviation，SD）。weightedmeandifference：每一试验中23Standardisedmeandifference：当各试验采用不同的测量工具用不同的测量单位时使用。多见于同一种疾病多种设计不同的评分量表的情况。如评价功能状态的KPS百分法和ZPS的五分法，评价抑郁症的多种评分法等。Standardisedmeandifference：当242.单个研究的方差

根据资料类型选择单个研究的统计量d1的方差Var(d1)。单个研究统计量d1的计算方法确定后，其方差的计算方法也随之确定。方差可用于可信区间和假设检验的计算。2.单个研究的方差根据资料类型选择单个研究的25meta分析-SK_课件讲义整理26异质性检验与异质性分析

按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。因此，Meta分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析，尽可能地消除导致异质的原因，使之到同质。异质性检验与异质性分析按统计原理，只有同质的27异质性检验

异质性检验（testsforheterogeneity）又称同质性检验（testsforhomogeneity）。用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性（同质性）。异质性检验异质性检验（testsforhet28异质性检验的方法，目前，多用下式计算：Wi为每个研究的权重，第i个研究的权重Wi按下式计算：异质性检验的方法，目前，多用下式计算：Wi为29

该检验统计量Q服从自由度为K-1的卡方（）分布，因此，当计算得到Q后，需由卡方分析获取概率，故又将此检验叫做卡方检验（Chi-squaretest）。该检验统计量Q服从自由度为K-1的卡方（30

若异质性检验检验结果为P>0.10时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型（fixedeffectmodel）;

若多个研究结果为P≤0.10时，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择随机效应模型（randomeffectmodel）。若异质性检验检验结果为P>0.10时，多个研31I2及计算

在Revman4.2及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即I2。其计算公式如下：式中的Q为异质性检验的卡方值，K为纳入Meta分析的研究个数。I2及计算在Revman4.2及以后的软件中32I2的意义

在Revman中，I2可用于衡量多个研究结果间异质性程度大小的指标。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质性）占总变异的百分比。在Cochrane系统评价中，只要I2不大于70％，其异质性可以接受。I2的意义在Revman中，I2可用于衡量多33Meta分中异质性资料处析理的方法

异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归Meta分中异质性资料处析理的方法

异质性忽略检验合并解释固34异质性分析与处理的方法

当异质性检验出现P≤0.10时，首先应找出产生异质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同。由上述原因引起的异质性，可使用亚组分析（subgroupanalysis）、Breslow-Day法和回归近似法。异质性分析与处理的方法当异质性检验出现P≤0354.多个实验效应的合并

将多个独立研究的结果合并（或汇总）成某个单一的效应量（effectsize）或效应尺度（effectmagnitude）,即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。4.多个实验效应的合并将多个独立研究的结果合并（36合并统计量的计算

当多个独立研究的例数不等时，它们的综合效应不等于这多个单独效应的平均数。如三个均数的总均数不等于这三个均数之和除以3。所以，怎样合理的对多个独立研究效应进行合并，是Meta分析统计过程的主要问题之一。合并统计量的计算当多个独立研究的例数不等时，37合并统计量的两种统计模型

固定效应模型（fixedeffectmodel）:若多个研究具有同质性（无异质性）时，可使用固定效应模型。随机效应模型（randomeffectmodel）：若多个研究不具有同质性时，先对异质性原因进行处理，若异质性分析与处理后仍无法解决异质性时，可使用随机效应模型。合并统计量的两种统计模型固定效应模型（fixed38Meta分析的结果评价一、Meta-分析结果的效度评价Meta-分析提出的临床问题是否敏感文献检索方法是否详尽清楚原始文献的纳入标准是否合适是否对每个纳入研究都逐一进行了真实性评价评价结果的可重复性如何结果合并是否合适可借助于异质性检验与敏感性分析和亚组分析加以判断。Meta分析的结果评价一、Meta-分析结果的效度评价39亚组分析（subgroupanalysis）

根据Cochrane系统评价要求，而在系统评价的计划书中尽可能地对一些重要的亚组间差异进行叙述。也就是说对重要的亚组分析，应在计划书中加以说明。此外，在同一个系统评价中，不提倡使用太多的亚组分析。亚组分析（subgroupanalysis）40敏感性分析改变纳入标准（特别是尚有争议的研究）、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等，观察合并指标（如OR,RR）的变化，如果排除某篇文献对合并RR有明显影响，即认为该文献对合并RR敏感，反之则不敏感，如果文献之间来自同一总体，即不存在异质性，那么文献的敏感性就低，因而敏感性是衡量文献质量（纳入和排除文献的证据）和异质性的重要指标。

敏感性分析改变纳入标准（特别是尚有争议的研究）、排除低质量的41敏感性分析是从文献的质量上来归类，亚组分析主要从文献里分组病例特征分类。

敏感性分析是排除低质量研究后的meta分析，或者纳入排除研究后的meta分析。

亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层，过多的分层和过少的分层都是不好的。

敏感性分析是从文献的质量上来归类，亚组分析主要从文献里分组病42漏斗图的用途

漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚，如发生偏倚或其他偏倚。如果资料存在偏倚，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度也就越大。漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关，但也可能存在其他原因。漏斗图的用途漏斗图主要用于观察某个系统评价或Me43二、评估发表性偏倚的影响发表性偏倚的类型与来源所谓发表偏倚是指“统计学上有意义”的阳性研究结果较“统计学上没有意义”和阴