中国高血压管理3G新时代

中国高血压管理3G新时代海安县人民医院心内科丁宏胜JCN-8需要解决的三个重要问题：何时启动药物治疗干预?血压到底需要降到多低目标值？如何实现高血压的真正有效控制?

Evidence–BasedClinicalPracticeGuidelinesforCVDPrevention2012ACC年会聚焦JNC-8方向：跟着指南走，关注临床实践

络活喜3G降压新理念登录2012ACC中国血压管理3G时代落地指南，优化实践-平稳三达标三达标之平缓达标三达标之晨起达标三达标之长期达标主要内容高血压是心脑血管疾病的重要可控危险因素控制高血压是防控慢病的有效切入点！0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180风险比&95%置信区间<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632基线收缩压(mmHg)Chinesecohortstudies风险比&95%置信区间卒中冠心病众多临床研究表明降压会带来益处，减少心血管事件，特别是卒中、心肌梗塞、心脏和肾脏疾病

血压达标是心脑血管获益的根本途径基于使患者血压降低制定了系列策略减少了发病率死亡率通过30年对于高血压患者和不同心血管风险因子的介入治疗TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.过去30年中中国高血压患病率持续增长，但控制率低，

血压管理任重道远发病率按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南4.PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2025年全球高血压患者将超过15亿，中国高血压患者将超过3亿所占比例MartaPereira,etal.JournalofHypertension2009,27:963–975国外成功经验借鉴：北美高血压控制率高血压控制率(%)北美东亚西南、中南和西亚西欧澳大利亚/新西兰美国出台具体项目促进指南落地

Getwiththeguideline项目：建立疾病管理质量评估指标，通过定期反馈全国、州、医院管理水平促进指南落地帮助患有难治性高血压的患者将ASH的共识运用于医疗实践中，在复杂、难治性高血压及其相关并发症治疗方面发挥卓越的作用WhiteWB,KostisJB.TheJournalofClinicalHypertension2011;13(5):391-392.角色和功能(从患者角度出发)目的让患者进入中心，主要接受复杂的或难治性高血压以及高血压相关并发症让患者建立信心——中心采用基于当前转化医学而制定的最有效治疗策略进行治疗美国推动理论向实践的转化：ASH高血压中心1982-1992年与1972-1982年相比，生存达28天患者的心血管疾病累积死亡率显著降低1982-1992年与1972-1982年相比,心脑血管疾病死亡率显著降低August15,2004THEAMERICANJOURNALOFMEDICINEVolume117通过二级预防和治疗，提高患者疾病管理通过一级预防，减少疾病的严重性美国：血压管理水平提高，更多降低心脑血管风险与1972-1982年相比，1982-1992年间有效管理疾病后美国心血管疾病死亡率以及累积死亡率显著降低国外成功经验三大共性系统化、长期管理提升患者自我管理血压能力简化、重点化管理国外成功经验表明：血压管理重在实践中国高血压管理简化、重点化---中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616中国高血压管3G新理念提高血压达标管理！☞晨起达标—持久降压原则平缓达标—和缓降压方式长期达标—降压获益根本3G血压管理三达标：3Goals！最新中国高血压防治指南2010:推荐起始平缓达标2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议：降压应和缓冠心病患者，应和缓降低血压，舒张压降至60mmHg以下时应谨慎2中外指南均推荐和缓降压方式应及时降压血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降低至目标水平11.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RosendorffC,etal.Circulation.2007May29;115(21):2761-88.权威专家共识：降压需平缓—NormanKaplan、SuzanneOparil、HenryR.Black专访NormanKaplan美国心脏协会终身成就奖得主WHO/ISH指南委员会成员美国德克萨斯大学西南医学中心教授SuzanneOparilJNC8指南委员会主席美国高血压协会

前任主席美国阿拉巴马大学伯明翰分校教授HenryR.Black美国高血压协会

现任主席美国纽约大学医学院教授降压没有必要非常快和缓降压是管理血压的最佳方式和缓降低血压，患者不良反应会更少，依从性更好降压过快是非常不利的我们更倾向应用真正的每日一次的长效药物降压速度不同时，患者的转归有巨大差异应在几周或几月内使患者的血压达标/conference/video_detail.aspx?id=549氨氯地平治疗8天疗效显著，约第3周患者

血压达标，符合最新指南推荐平缓达标要求所有患者血压(mmHg)155例高血压患者(SBP<180,95<DBP<109)，其中79例接受氨氯地平5mg治疗，随访85天图为用药后第1，8，22，43，64，85天所有患者的平均收缩压和舒张压该图为氨氯地平组的达标情况SirriKes,etal.CurrMedResOpin.2003;19(3):226-37第8天第22天治疗第8天疗效显著第22天血压已达标VALUE研究显示：开始降压治疗6个月内血压达标的患者，显著降低CV*事件风险WeberMA,etal.Lancet.2004;363:2049-51达标患者对比未达标患者事件降低比例(%)P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05致死和非致死性心脏事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死0%-10%-20%-30%-40%-50%-60%50%36%27%21%9%达标指收缩压<140mmHg(治疗6个月内)31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验第6个月通过收缩压、年龄、性别等对比，入选了5006对患者，观察降压治疗对患者心肌梗塞、卒中、死亡率的影响*CV：心脑血管平缓达标：从理论到实践关注和缓降压方式选择能够满足和缓降压达标要求的治疗方案欲速则不达,纠正”越快越好”的错误降压观念教育患者血压应缓慢地降下来医生患者最新中国高血压防治指南2010最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2中国高血压防治指南2010：推荐选择有效

控制晨起血压及24小时血压的降压方案优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.晨峰高血压发生机制1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象NO释放受抑制2血流介导的血管扩张能力减弱

3清晨时段外周血管收缩增强5外周阻力增加8心搏出量增加1儿茶酚胺类缩血管物质水平升高2,4血小板聚集，血液黏度增加1,4,6,7晨峰血压导致心脑血管事件风险增加数据来自两项研究的结果，第一项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:001第二项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰21.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.晨峰血压一天中的时间点6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中(N=1,167)心肌梗死(N=2,999)心肌梗死发生数量(每小时)卒中发生数量(每2小时)SURGE研究观察结果：

高血压人群中患者晨峰血压的控制率不足1/4血压控制率(%)如图所示为患者在治疗第1天和治疗第4天诊室血压、晨起血压、中午血压、夜间血压的控制率Parati,etal.FamilyPractice2011;0:1–6络活喜有效控制晨起高血压FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/天或硝苯地平控释片30-60mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平硝苯地平控释片P<0.02P<0.025681012141618202202480血压(mmHg)140130120110907065收缩压舒张压一天中的时间点VALUE研究显示：

氨氯地平显著降低晨起血压及最后4小时血压OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124清晨给药时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年晨起达标：从理论到实践医生患者特别关注清晨血压或第24小时血压将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据应教育患者养成监测清晨血压和服药前血压的”两个习惯”让患者参与到自己的血压管理，更全面了解自己的血压情况最新中国高血压防治指南2010在治疗达到目标血压后，需要长期服药，