精神疾病分类与诊断标准讲解

．神病概念精神疾病（或称精神障碍，mentaldisorders理学以及社会环境因素影响下，大括神精。精神病的因学这质学模式认为人类不但是生物学的人，同时还是心理的人和社会的人，生物心理社会医学模式的兴起，境因。1.物素1.遗传因素： 一般认为，功能性疾病患者遗传到的是亲代的易感素质，不但包括同种疾病的易病。．理化生物性因素全身性的特别是累及中枢神经的感染，中毒，外伤，癌瘤，缺氧，代谢障碍与内分泌疾病，营功引碍：梅毒螺旋体如进入脑内可致神经梅毒→神经系统退行性变如痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病毒(H脑内→产生进行性的认知行为损害。．素质因素（）心理素质：是气质和在其背景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素，在有迫迫症。（）生理素质．机体的功能状态因诱。症老发龄相。）社素．心理因素：指个性，认知与价值系统，情感态度，行为方式以及社会支持等在疾病过程中的作用。．社会因素：指政治与社会制度，经济状况，社会生活条件，医疗水平等在疾病过程中的作用。在。三．精神疾病的分类（郝伟精神病学。2001（）概述必性或或类于疾近2年来，精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域中重大进诊理重作。行政工作都有重要意义。几个常用术语命名法：上是如精。：。：。：彼。）精神疾病分类的基轴.病分类的基轴有多种，如病因，解剖部位，病变性质，症状特点，处理手段，病程预后等。精一类断。疾病按病因，病理改变进行诊断与分类，是医学各科遵循的基本原则。但整个精神障碍的分类不彻的。前分类的基轴主要根据症状表现。重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分类，神精经。诊与类则．病因诊分方向：（）系指疾病都按病因进行诊断与分类。在精神病学中，病因已明的外源性精神病，即由感染中毒，按病学方向进行分类，但它们在专科临床所诊断的病例中，只占1右。。 （）特点：A虽然症状可以经常发展变化，病因诊断始终不变。B病因性诊断保持不变，有利于研究发病机制，概括不同的症状表现，病程，预后，加深对疾病本质的认识。C病因性诊断保持不变，有利于探索针对病因的治疗方法，有利于长期随访观察。．症状学诊断与分类方向9神疾病病因未明，只能主要按临床症状表现，结合病程与预后来进行症状学分类。随有于症疗。点：A将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根共同的主要症状命名，建立诊断。B诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。C同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。D症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分不的病必须症学类助具而状类统继留一病学类都于自终一的原。精病断断原则是：。对于具体病理，首先应考虑躯体疾病有无，注意删除器质性原因。．病等行的。．优病然病。）断程断中级断先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性（有幻觉，妄想，现实检验能力丧失等）非症性）时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系（三）由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，不同的医师对不同的疾病有着不同能在2世纪7年代以前有的医生按照。Bleule4症状，即症医生少考虑性症状诊断价，强调Schn或阳性症状对诊断精神分裂症的重要意义。（四）精神病断的关念一）诊断标准将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式以条理化形式列出的一种标准化的条目。当代精神病学要求每一诊断类别分别有描述性的诊断标准，以便于交流医疗经验，便于教学和科学研究。一般地说，精神障碍每一类别的诊断要符合种标准：症状标准：必备指标和伴随指标2严重程度标准(社会功能受损的程度(精神功能受损的程度(自知力受损的程度(精神苦强程从个不同方面加以评定。一般来说，社会功能的评定比精神功能为重要。对于能生人状症。病程标准：不包括症状轻微的前驱期。如，精神分裂症规定的个月，躁狂发作规定的一星两度。4排除标准前项总称之为阳性诊断标准，排除标准又叫阴性标准。症（照CCM-3症状标准至少有下列项：A恐惧强迫症状惊恐发作D焦虑；躯体形式症状；F躯化症状G疑兵症状H神经衰弱症状严重标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准符合症状标准至少已个月，惊恐障碍另有规定。排除标准排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病神神。）和断问德神础）．症精（与性障）（），强迫它点：A失。B。C。（）精神病的特点A。B。C。（）当精神病同时存在某些神经症症状或某些神经症患者出现一过性精神异常时，则可造成诊断上的混淆。．能器性神病（）功能性精神病是指目前用病理解剖学和组织学方法尚不能发现有特殊的脑结构改变的一类精神病，如精神分裂症等。特点是：A只有感知觉，思维，情感，意志和行为的障碍记。B。C。（）器质性精神病是指以明显的脑结构改变为其病理基础的精神障碍，依起病和病程。是A在意上地，改。。B。C。急性脑器质性精神病以意识障碍为其突出症状，可伴有神经系统阳性体征，急性期过器。（）少数脑器质性精神病在疾病的早期或某一阶段可产生类似“功能性”精神病，特。同时有些功能质。五．历史回顾（杨德森精神医学基础）．精病学状况（《内经》仅记载了癫，狂，痫等症名，但对癫与痫的概念还是混淆的。（）至汉张仲景在〈伤寒论〉中提出伤寒发狂，热入血室，郑声等证名，在〈金匮要略〉中能名。（）隋唐时代〈诸病源侯论〉对精神病的分类进行了全面的总结，但此时也开始出现了一些上繁，等。（）明代王肯堂〈证治准绳〉中“神志门”集古代精神病学之大成，将精神病分为癫狂痫，烦躁惊悸恐了念。．方神分学展况((1)Hip是把精神疾tes医学的第一个人，他描述了伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的急性精神障碍，不伴有发热的慢性精神障碍，癔病((i列出了四种基本临床类型，即躁狂症（man忧郁症melancholia)enti(idiotism).（）Mo次把疾病的病程作为分类的依据。（）Krae：根据疾病的不同症状，病程与转归分出了早发痴呆精神分裂症、躁郁症、妄想狂本。(5) E的B症状ler碍(associa、ion碍disorder)ambi、alence)孤独(au等为精神分裂症的诊断依据。（）弗洛依德将神经官能症分为焦虑性，癔病性，恐怖性和强迫性四种。．代类系统（一）国际精神障碍分类系统：WH《疾病及有关健康问题的国际分类(InternationalcalClassification of Diseases1anWHOelated疾Health Prob版（IC首次包括精神障碍分类。以后又陆续出版了〈IC〈IC〈ICD10〈ICD括各科疾病，精神障碍是此书的第章。应用精神障碍的分类有利于临床，教学，病展。ICD分类类别如下:F00-（包括症状性）精神障碍F10-神活性物质所致的精神及行为障碍F20-裂症、分裂型及妄想性障碍F30-情感性）障碍F40-性、应激性及躯体形式障碍F50-理障碍及躯体因素的行为综合征F60-人格与行为障碍F70-育迟缓F80-育障碍F90-病于儿童及少年期的行为与情绪障碍F99 碍二·美国精神障碍分类系统：精神障碍诊断与统计手册(DiagnosticManllntalDisorders,M年出版，19年出版了第版(DSM-IV)框架对前两版有里程碑；此外还提出了临床轴为主的多轴诊断概念DS系统的分类，虽然主要通行于美国，单因其的。DS系统将精神障碍分为十七大类：1通常在婴儿，儿童和少年期首次诊断的障碍2谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4与成瘾物质使用有关的障碍5精神分裂症及其他精神病性障碍6心境障碍7焦虑障碍8躯体形式障碍9.做作性障碍(factitious disorder)10.离性障碍(dissociative disorder)1及性身份障碍1食障碍1眠障碍1在他处分类的冲动控制障碍1应障碍1格障碍1能成为临床注意焦点的其他情况（三精类统：(ChinesesiafnidciaatginostiriaDisorders,CCM,)CC类类别碍1精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症和其他精神病性障碍3心境障碍（情感性精神障碍）4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症5心理因素相关的生理障碍6人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍及心理卫生情况七现代精神疾病分类学动态．19年国际疾病分类学第八版（IC版，其中，精学于19出版第二版〈精神疾病诊断和统计手册（DSM）纳了IC分分类项目。．(1)际疾病分类〉第九版（IC版，第五章精神疾病除分类外，包括术语注与IC，新增内容不很多，并基本上保持原来的分类结构。新增内容有：充了童年和少年精神疾病的范围和内容增（2药物性精神病和（2一过性器质性精神病状态。精神分裂症，情感性精神病归入其他精神病（295）中，将反应性及心因性精神病。D在神经官能症人格障碍及其他非精神病性精神障碍中新（34物依赖性（35赖物。E列入紧张刺激的急性反应。F将不属于其他类别的忧郁症归为一大病种。（。同时美国精神病学协会拟定了〈精神疾病诊断和统计手册〉第三版草案（DSM-IIIDr用以下分类原则来组合个别障碍，然后按先后次序排列：A具有明确的器质性病因的精神病作为组成器质性精神病和物质引致精神病的基础放在。B病因未明的所谓功能性疾病以症状学为分类基础。C具有已知或假设的心理社会病因未在别处分类的反应性障碍是反应性疾病包括适应类。变化有：消神经官能症传统命名，而改称焦虑性障碍。消癔病病名，而分别成为躯体形式障碍和分离性障碍。3.SM-IICD的关系DSM系与ICD不同。在19年修订的ICD参照S系统修改了ICD-9,修改包括:(消神经症与精神病在分类学中的位置接受DS关于情感性精神障碍的分类方法;(消癔症将分离性障碍与转换性障碍合并为一个诊断;(受适应性障碍;(受性功能障碍、性定向障碍和性偏向障碍的诊断不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍仅将自我不和谐的同性恋视为性定向障碍;(受边缘型人格障碍;(受分裂型障碍将它放在精神分裂症后面;(受分裂症后抑郁。ICD些明显不同于DS系统的地方不搞多轴诊断诊断没有严重程度标准精神分的为个月总的说来,D统的思想对ICD的影响很大。ICD具调和折衷质的。。以ICDSM照，19年中华神经精神科学会公布了〈中国精神障碍分类方案与诊断标准第二版（CCM2大将新为1类，以便与国际分类法取得一致，即每科疾病编码最过位数字，中间使用小数点。19年进行了修订，一方面进一步向国际疾病分类法靠拢，尽量与ICD一致，同时参考DSM-IV的疾增外内容CCMD—R不仅摒弃了ICD1及DS—繁杂的缺点吸收了两者的长处而且符合中国的具体情况具有自己的特色。（（）20年出版了〈中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCM类原则如下：．兼顾病因病理学分类和症状学分类分类排列次序服从等级诊断《ICD》10第类。．基本保持《CCMD分类和编码，仅作必要修改。．总与高。．某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要如神经症同性恋等。并改变《ICD10其他脑病所致精神障碍中突“痴呆症状的分类特点，而强调有关章节也须注意病因病理学分类，如将克雅病明确为颅内感致的。．根据我国社会文化特点和精神障碍的传统，某些精神障碍暂不适合于国内。如《ICD》1F3边缘性人格障碍等。．号，目的是便于临床使用。．当各种病类，疾病单元，亚型，综合症或症状的临床诊断为“可疑，有待于分类时，可在本类精神障碍的小数点最后位数用“”表示。．多轴诊断学不学即自19年至2000年，CCM组开展了前瞻性现场测试和随访观察，使七轴诊断系统得到比较广泛的检验和应用。结果表明七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，有利于全面分析精神障碍病人的总体。放在首位（急需原则和就重原则。但诊断的主次顺序在疾病的全过程中不是固定不变的，而是随着。计。DSM-III断（）将同一病人性质不同的若干障碍分为若干轴作出诊断，称为多轴诊断。（）DSM用轴诊断，但使用者不多，其中轴碍轴碍轴陷轴社会心理应激源严重程度（0）轴整体社会适应功能；记录当前水平与以往一年内最好水平（1-90DSM诊断DSMIVSM断做了适当改进，列出轴如下：轴：临床障碍况轴：碍滞轴： ）轴：题问题轴： 功能的全面评定（GA，有GA量表。CCMD-3轴诊断诊内：轴（X）碍轴2（X）人格特征，人格障碍或人格改变轴3（X）躯体疾病轴（X）疾病素轴5（X）最重功能损害，目前功能损害与病前年最佳功能水平轴6（X）现状总评轴7（X）诊断轴间的关系七CCMD与其他分类诊断系统的比较（罗小年，CCMD中存在的问题，临床精神医学杂志，20年第1卷第期）（一）CCMD-3写原则CCMD-项编写原则注意与国际接轨具有中国特色符合中国国情以“继《CCMD的项。． 在大体上,CCM写是在向国际疾病分类第1版(IC0)保留了CCM版本中的某些精神障碍和亚型如神经症复发性躁狂同性恋这样做无疑是遵了CCMD-3的一个原则“继承《CCMD以前版本的优点”.． “根据我国的社会文化特点和精神障碍的传统分类某些精神障碍暂不适合国内,如ICD性欲亢进、Ｆ60型人格障碍、Ｆ64童2性身份障碍、Ｆ6与性发育和性取向有关的心理和行为障碍的某些亚型、Ｆ6出于心理原因渲染躯体症状、Ｆ9同胞竞争障碍等未纳入CCM”这样做可能是遵循了“具有中国特色符合国的。（二CCMD-CCMD较及与ICD0杨菊贤CCMD诊断标准的应用，全学20年1月第卷第1期）CCMD-CCMD合临床实际并开始与国际接轨，表现在：在CCMD神经症分成恐怖症、焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱以及抑郁性神经症和癔症而在CCMD神经症分类中剔除了抑郁性神经症和癔症加了一节“躯体形式障碍”(somatoformdisorder)与SM-IV已有之。．对于“躯体形式障碍”[的分类,CCM更接近于ICD在D中体形式障碍的编码为Ｆ4成躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式自主神经功能紊乱、躯体形式疼痛障碍以及其他躯体形障共种类型而在CCMD-躯体形式障碍的编码亦为Ｆ4共分成种类型不同的是增加了“未分化的躯体形式障碍。于癔症在CCMD-3从神经症范畴中分离出来其中的“转换性癔症”(ConversivehDSMa)入“躯体形式障碍”如癔症性瘫痪、失明、失音等而在ICD中被称为“分离性障碍”(Dissociativedi也作为癔er),词解离转换障碍此我国的CCMD-3准更接近于ICD。10于抑郁发作在CCMD有单次与反复发作之分在CCMD-3分成轻型抑郁症无精神类。．关于持续性心境障碍在CCMD“环性心境障碍一种类型在CCMD-增加“恶个类型的特点是心情抑郁的症状不显著而其躯体症状比较突出甚至于掩盖了抑郁症状过去有人称“隐匿性抑郁症这种类型在综合性医院内科的各个专业包括神经内科中普遍存在未经种。．关于适应障碍[CCMD无具体的分型而在CCM成适应障碍伴短期中期、长期抑郁反应其他恶劣情绪为主的适应障碍品行障碍为主的适应障碍心境和品行混合性障碍为主的适应障碍以及混合性焦虑抑郁反应。关于混合性焦虑抑郁反应(MixyDepressionio合性医院常见病伴有的心理障碍中往往是抑郁和焦虑这两种情感障碍常不同程度的混合存在在ICDSM-IV有混合型焦虑和抑郁障碍(MixedAnxyepreDisorder这一诊)[而我国则长期缺乏这一诊断在CCMD-3了MAD这一诊断表明又有一处与国际接轨.。．在CCMD“植物神经功能障碍”一节系指心脏神经症、胃神经症、植物神经症、器官神经症等症状至少持续个月但缺乏器质性病变证据而在CCM上述诊断分类全被删除均合并到神经症的“躯体形式障碍”之中以便与ＩＣＤ1接轨。．将广泛性发育障碍含儿童孤独症等及特定性发育功能障碍含学习技能发育障碍等从CCMDR8及8中剥离与精神发育迟滞一起放在分类70。三)CCM和CD和S的比较联系１．CCM了神经症、同性恋和癔症这些被ICD了的内容。２．ICDDS系统边缘型人格障碍、分裂型障碍等精神障碍的分型都被认为是不符合中国社会文化特点在CCMD-3删去了。３．ICD卡因所致精神障碍并入10奋剂所致精神障碍４．ICD分非成瘾物质所致精神障碍和围生期所致精神障碍归F50-F5理紊乱和躯体因素的行为综合征CCM者归入１精神活性物质和非成瘾物质所，神用CCMD。CCMD-3了DS对疾病诊断的严重程度标准依照DSM-反社会人格的标准八心境障碍的分类（一）．定义：以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并伴有相应的思维和行为。2.CC-33躁狂发作3双相障碍3抑郁发作3持续性心境障碍3其他或待分类的心境障碍二心障碍类种类法较1.ICD-10抑郁而狂和重病。2.DSICD-9码，而未采用ICD编码。在诊断心境障碍时强调要注明病情轻病。CCMD-ICD，内容较为精练，并有以下特点：1定名为“心境障碍”，“情感性精神障碍”置于其后的括号内，作为其同义词。2列出单向躁狂症的分类，并将反复发作性置于躁狂症中，而不作为双向障碍的一种亚型。而DSM有躁狂都视为双相。3在双向障碍中增列出快速循环型这一亚型。4.已底位编码作为一个维度，以标明临床严重程度，有无精神病性症状或躯体症点。九神经症的分类诊断变迁（一）．定义：旧称神经官能症。为一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降，烦恼，紧张，强症。．神经症包括病因，发病机制和临床表现颇不一致的一组精神障碍。19，苏格兰医生Cullen经症一词时，使用的就是这一名词的复数（neu单数（neuosis．19年，DSM症一词取消。而ICD保留了神经症的基本框架和内容。我国精神病学工作者对当前神经症概念的巨大变迁采取十分谨慎的态度CCM中继续使用神经症。（）然2年来神经症的概念已发生了巨大变化，但它是一组疾病的观点似乎从来没变。越的病诊断概念最终会分化瓦解但这些不同的临床亚型为什么要冠之以一个共同的名称神经症呢？理由是多方面的（）不管各亚型的神经症存在多少差别，它们还是有很多共性。（）纳使。（）国DS系统中，神经症这一术语虽已消失，患收神。（）神经症分诊迁统经为类别：怖性神经症虑性神经症迫性神经症4.郁性经症病性神经症经衰弱7.症CCM怖性神经症改为“恐惧症”；将癔症从神经症中解离出来，使神经症概念与涵盖内容更趋完善；并增添了“躯体形式障碍”这一新类别。．精神分裂症的分类（一）义：是一组病因未明的精神病，多起病于青少年，常缓慢起病，维为及协。2.CC-320偏执型分裂症20青春型分裂症20紧张型分裂症20青春型分裂症20未定型分裂症20其他型或待分类的分裂症的断1.19现代精神病学的奠基人E.Kraepelin性痴呆”这一生