类风湿关节炎的诊疗指南

类风湿关节炎的诊疗指南1概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis.RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全约13A发任年龄以30～50岁发的峰我大地的RA病为0.2%～0.4%。本病表现以双手和关节等关节受累主的对性持续性多关节炎病理表现为关节滑膜的慢性炎症血管翳形成并出现关节的软骨和骨破坏最终可导致关节畸形和功能丧失此外患者尚可有发热及疲乏等全身表现血清中可出现类风湿因(F及抗环瓜氨酸多肽(CP)抗体等多自抗。2临床表现2.1症状和体征RA主要床表为对性、持性关肿胀疼痛常伴晨僵受累节关的“颈”及花”，。2.2实验室检查RA可中，胞率(R)增快、C白(CRP)和血清IgG、I、gA升高，多数患者血清中可出现RF抗CP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋(MCV)抗体抗P68原(ACF抗、抗角蛋抗体(AKA)或抗核周因(APF等多种自身抗体这些实验室检查对RA的和估要。2.3影像学检查2.3.1X线检查双手腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展将X为4期表1)o2.3.2磁共振成(I)：RI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA中RI以示炎反初出的膜厚骨髓水和度节侵，益于RA诊。2.3.3超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等彩色多普勒血流显(CDFI)和彩色多普勒能量图(CE)能直地测节组内流分映膜生情况具很的感性超声查可动态断节液的多和体的离以导节穿刺治。表1RAX线分期I期(早期)X线检查无骨质破坏性改变见松Ⅱ期中X线显示骨质疏松，可有轻度的软期) 骨破坏伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏有动，关形3关近萎缩4有外织结腱鞘炎重X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质期) 破坏节如位侧或过无性强直3广肌缩4有外织结腱鞘炎末纤维或性强直期) Ⅲ期标内条注：a期准必条件引自JAMA14,40659662.)3诊断要点3.1诊断标准RA断靠现验及学典按197年美湿会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难但对于不典型及早期RA易误诊些除RF抗CCP等还可考虑MRI及声查以于期断对疑RA患定和。29年ACR和欧洲抗风湿病联(EULAR)提出了新的RA标评系少1据或MRI)除，学RA坏可为RA。外准节况学、持间时相反物4分分得分6以诊断R(表3)。3.2病情的判断判断RA的包的晨的疼肿数目度性标(如ESRCRP用DAS28准病情活程。外A患时影后素析些素包程功碍(如HAQ分)关表清抗和HA—DRlD4否性以早出现X线提示的骨破坏等。3.3缓解标准判断RA标多表4了ACR提出的RA临解准，但有性炎炎胸和因RA所体降热，则认床。3.4鉴别诊断在RA断注关、关、性节病(uSpA)疮(SLE)征)所。3.4.1关登(Heberden)结节而近端指节可出布夏尔(Bouchrd)结节关节炎者很少出对称性端指关节关节受无风湿结晨僵间短无晨僵。此，骨关炎患的ESR多为轻度增快，而RF性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。3.4.2好者等。3.4.3程，RF阴。3.4.4强直性脊柱炎部。肌A—B27而RF髂及的X线改变对诊断有蕈要意义3.4.5其他疾病所致关节：Ss及SLE等其他湿病可有节受累是这疾病有相应临床现和征性身抗一无骨蚀不典型的RA与性、性和热。表21987美风病学的RA类准条件 定义晨僵 关其硬少续1h2≥3个以上医生观察到下列14个关节区（两侧关节区的关的近端指间关节掌指关节腕肘、节炎 膝踝及跖趾关节中至少有3个软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3手关节炎腕掌指或近端指间关节区中至少有一个关节区肿胀4对称性关左右两侧关节同时受（两侧近端指节炎 间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5类风湿结医生观察到在骨突部位伸肌表面或节 关节周围有皮下结节6RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群中的阳性率<）7影改在手的位典的RA变 影像学改变必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明显的骨质脱钙注：以上7条满足4或4断RA，件14必须持续至少6自RhⅡm,198，31：315—324)ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统关节受累情况受累关节情受累关节得分况 数 （0~）中大关节1 02～10个1小关节 1～3个24～10 3至少1个小>0个5关节血学 分（03）RF和抗CCP抗体均0（－）RF和抗CCP抗体低2度）RF和抗CCP抗体高3度）滑膜炎持续 得分时间 （0~）6周 06周 1（1）分（3）CRP和ER 0常CRP或ER 1高4治疗RA疗的的在控制情，改关节能和后。强调期治、联用药和个化治的原疗方包括般治药物治和外手术其他治疗等。4.1一般治疗正。4.2药物治疗4.2.1这类药物主要通过抑制环氧化O止的RA表表4RA临床缓解标准符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解1晨僵时间低于15min2无疲劳感3无关节疼痛4无关节压痛或活动时无关节痛5无关节或腱鞘肿胀6ESR(魏氏法)女性<30mm/1男性<20mm/1h注：引自ArthritisRheum，1981，24：1308—1315对缓解患者的关节肿痛改善伞身症状有重要作用其主要不良反应包括胃肠道症状肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件根据现有的循证医学证据和专家共识SIs重NSAIDs量种NSAID。应用数日至I避用2或2上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性C2其他ND剂或小剂的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测NSAIDs的外用制剂如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5治疗RA主要NSAIDs分类半衰期h)最大剂量每次剂服药次（m/d）（mg数（次/d）丙酸类布洛芬ibuprofen1.8 120～0～33200 0洛 2芬n芬 5～2

0 0 32 2 3(ibuprofen)芬 3()生)3

0 0 30 0～20酸酸 2 0 5～503类 (diclofenac)吲哚乙酸类 4.5 150 25～503(indometacin)舒林(sulindac)15 400 200 2阿西美辛 3 180 30～603(acmetain)吡喃羧依托度(etodolac7.3酸类

1200 20～3400菲酸性萘丁美酮 24类 (nabumetone)昔康类吡罗昔康 50(piroXicam)

2000 1000 120 20 1氯诺昔康 4 16 8 2（lornoXicm）美洛昔康 20 15 7.5～151（meloXicam）磺酰苯尼美舒利 2～5胺类(nimesulide)昔布类塞来昔布 11（celecoXi）

400 10～2200400 10～2200依托考昔 22 120 120 1（etoncoXib）用，建选用对酰氨基或萘普；⑦肾能不全应慎4.2.2改善病抗湿药(MRs)该类物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMRs见表6。4...1e药1他DMADs联用。常用剂量为7.5～20mg数。。4.2.2.2柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyridingSASP可用于程较及轻症RA，与他DMRs联治病较和度重患。般用4～8服250.500mg开日3至750m每t3日3。血。3特)为10～20mg/病。、间。4药(antialarals)病情较的者对重或有后良素应其他DMADs药后23用法为羟氯喹200mg,每天2次氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害氯喹的价格便宜但眼损害和心脏相关的不良反应如传导阻滞)较羟氯喹常见，应予注意。4.2.2.5青霉胺(D-penicillaminD-pen)20～500mg/d病他DMADs联合应用于重症RA。良恶厌和。6芬)：为口服金制，初剂量为3mg/d2周后增至6mg/d维持治疗可于不府程度的RA重应他DMRs联合用常的良应腹、痒口炎肝损、细减，偶见周经和病应期血尿规肝肾。4...7硫唑呤(aahorne，AA常为l～2mg·k～1·d～1，一般100150mg/主要于情重的RA者良有呕脱，应。8索nA，C)，CsA主要髓重不的RA患者用量1～3mg·kg～1·d～1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应齿龈增生及多毛等不良反应的严重程度持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等4.2.2.9环磷酰胺(cyclophosphamid于RA。于患多物难以时情主良有道发、出腺。表6治疗RA要s物起效常量给途毒应时间月) （m）径甲氨蝶1～7.52mg/呤 2 周

口服肌胃肠症状口腔注静炎、疹、发，静脉注骨髓制肝脏毒射性偶有间质病变柳氮磺1～20每服吡啶 日3次米1～20～20mg口服特 每日1次氯喹2～40每服日1次喹4～60每服日2次芬2～3日2服次

反抑者服腹泻瘙痒转氨酶升高，脱皮疹、有于传者，性腹偶尿嘌3～60～呤 150mg青霉胺2～40～750mg

口服胃肠道症状肝功能异常骨髓抑制口服皮疹口腔炎味觉障碍、蛋白尿环孢素2～41～ 口服3g·kg～1·d～1环磷酰1～21～ 口服胺 2g·kg～1·d～1

胃肠道反应高血压肝肾功能损害400m/2～静脉注4周 射

恶心呕吐骨髓抑制肝功害、脱发性腺制注：见正文4.2.2.9解于RA强期用DRs。较有受伴有外早现坏后素虑2种或2上DMRs的联合应用。主要联合用药方法包括MT、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合亦可考虑环孢素A青霉胺等与上述药物联合使用但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。4.2.3素。疗RA制要瘤因子(T)-α剂素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T胞共激信抑制等。4.2.3.1TNF-α普)抗(infliXimab)和阿抗(alu)与统DMRs比TNF-a拮抗剂的主要特点是起效快抑制骨破坏的作用明显患者总体耐受性好依那西普的推荐剂量和用法是25mg周2或0/周1英疗RA剂为3mg·kg-1·次-1第026各1后每4～8周1疗RA量是40g/每2周1，，偶。活。4.2.3.2IL-6拮抗剂(tociliumab)主用于中重度RA对TNF-α抗应欠佳者有荐法是4～10gk静输注每4周药1次。常见不反应感染胃道症、疹和痛。4.2.3.3IL-l抗剂阿白素(anakinra是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1抗。推剂为100mg/d，皮下注射。其要不良反是与剂量关的注射部位应及可能加感染率等。4.2.34抗CD20抗利昔抗(riuiII)的推剂和法：一程可先静输注5001000m2周后重复1在6～12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA不应是反静予质将反发严降不良包血疹痒热、痛可加率。4.2.3.5CTLA4-I普(abatacept)用于疗情较或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是500mg(<60kg、750mg(6～100kg、1000mg(>100kg)第O、2、4周脉药，每4注射1次要不应头、，能加和瘤生率。4.2.4糖皮质激素糖皮质激素简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴、肺或系受者予素剂情程定对关节病变需通小激素(泼尼松≤7.5m数RA患者。激素用于以下种情况①伴有血炎等关外表现的症RA。能受的RA者为“梁”③治法佳的RA患。④部疗征(关内射)。激素治疗RA则量疗用素D。关节注激有于轻节症，过的节刺能加染风险，可生固晶性节。4.2.5植物药制剂4.2.5.1雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30～60m/d分3次后用主不反是性抑致男性不和性经一般用生期患其他良应括皮色素着、高。2白芍苷：用量为600mg，每日2～3次。减轻节肿痛效。其不良应较，主有腹、腹、纳等。4.25.3青藤碱每次20～60m，前服每日3，减关肿。主要不反有肤痒皮和细减等。4.3外科治疗RA者经积极科正治疗，情仍能控，为正畸，改生活量可考虑手治疗。手术并能根治RA，故术仍药物疗常的术主要有膜除、人关置术关节合以软组修术。4.3.1滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗