自闭症的沟通问题与处理策略课件

自閉症的溝通問題

與處理策略長庚醫療財團法人林口院區資深語言治療師陳美慧老師自閉症的溝通問題

與處理策略長庚醫療財團法人林口院區依據1994年DSM-IV診斷標準：廣泛性發展障礙(PDD)，包括未示之自閉症、亞斯伯格症、雷特氏症、兒童崩解症及未註明之廣泛性發展障礙，除了雷特氏症只發生在女童以外，其他發生在男童的比率比較高。依據1994年DSM-IV診斷標準：廣泛性發展障礙(PDD)名詞解釋自閉症光譜障礙（ASD,AutisticSpectrumDisorder）包括：典型自閉症（autism）亞斯伯格症（Asperger

syndrome）雷特氏症（Rett’ssyndrome）兒童崩解症（CDD,childhooddisintegrativedisorder）廣泛性發展障礙（PDD,pervasivedevelopmentaldisorder）名詞解釋自閉症光譜障礙（ASD,AutisticSpec「自閉症」係指「因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定基準如下：（1）顯著口語、非口語之溝通困難者（2）顯著社會互動困難者（3）表現固定而有限之行為模式及興趣者」

「身心障礙及資賦優異學生鑑定原則鑑定基準」（教育部，民88）「自閉症」係指自閉症的特徵一、社交能力/人際關係的障礙二、語言溝通的障礙三、行為能力的障礙自閉症的特徵一、社交能力/人際關係的障礙

社交能力/人際關係的障礙較缺乏參與合作性遊戲的能力眼睛不看人，迴避和人的視線接觸 缺乏與他人的Jointattention（共同注意焦點），缺乏pointing（指東西給人看）較不易體會別人的感受和情緒反應年幼時大多自己玩自己的，即使會注意其他小朋友，亦大多無法參予別人的活動（隨著年齡及功能的提昇會有改善）

社交能力/人際關係的障礙較缺乏參與合作性遊戲的能力語言溝通的障礙1.完全沒有口語或口語發展遲緩2.音調、音量、單調或聲音的異常。3.無法主動或維持和他人會話。4.有語言者的語言主要用在要求和滿足慾望而非做社會溝通之用。5.刻板、重複或特殊的語言，迴語/仿說，如鸚鵡式或立即式迴語或仿說，延宕式迴語或仿說6.代名詞的反轉，如「你要吃餅乾嗎?」代替「我要吃餅乾嗎?」。語言溝通的障礙1.完全沒有口語或口語發展遲緩語言溝通的障礙7.文法結構的問題，如以「穿鞋」代替「請你幫我穿鞋」。8.強迫、有限的談話主題，和不熟悉的人談他感興趣卻不適當的話題。9.缺乏了解他人的溝通動機，只了解表面的語意，而非社會溝通的意義。10.缺乏了解他人的觀點.無法站在別人的角度思考。11.隱喻、或特別的語意理解困難。語言溝通的障礙7.文法結構的問題，如以「穿鞋」代替「請你幫

行為能力的障礙會以不恰當的方式玩玩具固執的緊守自己的規律一成不變:東西要放固定的地方，固定的放法，固定的玩法，不易接受變化兒童有怪異的行為模式,例如：用腳尖走路；拍打手，扭曲手指頭；重覆刻板的行為、搖擺或旋轉身體，來回奔走；面對危險的場合或事情，面無懼色。缺少一般兒童的模仿學習/缺乏好奇心。象徵性玩法有限（玩扮家家酒時多是固定的、反覆性的玩法，少有想像的、創造的、時常改變的玩法）

行為能力的障礙會以不恰當的方式玩玩具行為能力的障礙感覺的異常1.聽覺的過度或低度敏感2.視覺的過度異常反應，如過度選擇或隧道視野，對光或旋轉物體的迷戀。3.觸覺的意常反應，如聞或舔玩具、對某些紋理的迷戀或抗拒。4.痛覺的異常反應，如對燙傷、割傷、瘀傷等過分或過低的敏感。5.自我傷害行為。6.感覺統合功能的異常。行為能力的障礙感覺的異常自閉症兒童在心智理論上的欠缺

無法敏銳覺察他人的感覺

較無法理解個人的經驗與他人不同

無法解讀他人的意圖

無法感受他人對自己談話內容的興趣

無法去監測說話者的意圖

無法瞭解何謂誤解

無法瞭解何謂欺騙

自閉症兒童在心智理論上的欠缺無法敏銳覺察他人的感覺自閉兒的溝通語言特徵(一)語言理解上的困難－－

語意理解困難：˙抽象語彙(如形容詞、副詞、連接詞）或/及語句的理解

副語意理解困難：˙說話時的抑揚頓挫、音量大小、速度快慢

超語意理解困難：˙說話者的面部表情、姿勢、身體動作及手部動作自閉兒的溝通語言特徵(一)語言理解上的困難－－自閉兒的溝通語言特徵(二)語言表達上的困難－－

沒有語言：˙某些研究指出30%~50%的自閉症兒童不會說話

鸚鵡式語言：˙包括立即式仿說（立即複述別人的話）和延宕式仿說（一再反覆重述若干天或數月前所學過的話）˙有些自閉兒的延宕性鸚鵡式語言呈現高重複性（循環式）、高持續性、固著式的形式。說話者一再重複某些話，又稱之為磁石語言自閉兒的溝通語言特徵(二)語言表達上的困難－－･磁石語言可分為有、無溝通意圖兩類：

－無溝通意圖，目的可能是自我刺激(因大多出現在長時間空檔時)

－有溝通、互動的意圖，如不斷的問為什麼？其目的不在於得到正確的答案，而在於滿足與他人的互動需求

隱喻式的語言：˙自言自語地說些與當時情境毫無相關、別人聽不懂的話，但可能隱含某些意義･磁石語言可分為有、無溝通意圖兩類：

電報式語言：˙說話常面無表情，缺乏手勢、動作，且以單一調(沒有抑揚頓挫)的語言出現

代名詞反轉：˙例如：當自閉兒說「你要喝水？」，其真正的意思是「我要喝水」。當別人問他「你吃過飯嗎？」他的回答：「你吃過了。」電報式語言：自閉兒的溝通語言特徵(三)語用上的困難－－

不會充分運用各種語言的溝通功能

˙大多數只用於工具性的溝通用途，如：要求物品或活動、要求動作、抗議或拒絕

˙較少使用於：詢問資訊、表述意見、評論是非、交換或分享訊息、情感表達等

欠缺溝通意圖˙不會自發性地將習得的語言技巧應用在社會互動上，主動溝通多只限於生理需求的表達自閉兒的溝通語言特徵(三)語用上的困難－－

僅使用少數的語彙來與人溝通˙較少與人共同討論－與人對話時，只顧表述他喜歡的話題，很少對別人的問話做切題的回應

對正確語言表達十分困難˙語彙和表徵物連結錯誤，如：「去拿碗」˙搜尋詞彙及構句困難：使用同樣ㄧ句話於各種情境。如：逃避－我要回家僅使用少數的語彙來與人溝通自閉兒的溝通語言特徵(四)․語言發展遲緩－－

始語期較晚

語彙與語句的應用緩慢：

特別是否定句、問句、祈使句、假設句之理解與運用自閉兒的溝通語言特徵(四)․語言發展遲緩－－高功能自閉症兒童的溝通語言特徵仿說（echolalia）代名詞反轉（pronominalreversal）在啟始（initiating）及維持對話上有困難表達性語言發展遲緩或缺乏高功能自閉症兒童能發展出大部分的語言，但仍無法發展出一般溝通性的對話高功能自閉症兒童的溝通語言特徵仿說（echolalia）亞斯柏格症的診斷標準（ＤＳＭ－ＩＶ）（語言相關）社會互動能力「質」的缺損：使用多種非語言行為的能力有顯著缺損，如：目光接觸、臉部表情、身體姿勢、以及調節社會互動的手勢等語言能力沒有出現臨床意義的遲緩現象（如：兩歲時會使用單一詞彙、三歲時會使用口語溝通）亞斯柏格症的診斷標準（ＤＳＭ－ＩＶ）（語言相關）亞斯柏格症的溝通語言特徵可以發展出包含專門術語的驚人字彙能力，及類似大人程度的表達能力語言發展超前或遲滯孩子的發音雖然與年齡相當，卻可能因過分清晰而顯得異常無法按照當時的環境氛圍調整語言不懂得如何開啟、延續及結束一個話題只注意自己有興趣話題，常在對話時發表長篇大論常大聲說出自己的想法會打岔或搶別人的話無法說出一段有組織且連貫的故事內容亞斯柏格症的溝通語言特徵可以發展出包含專門術語的驚人字彙能力高功能自閉症

HFA亞斯伯格症

AS語言及溝通發展障礙早期典型的語言障礙如仿說、代名詞反轉，重複、特異用字、字面用法，縮短句子等，後期語言反少自發性語言。溝通障礙主要來自對社交情境不理解及其侷限的興趣，常有冗長性談話。早期依附關係之建立不佳幾近正常社會互動被動、退縮、對人沒興趣、沒意識到別人存在或疏離。有動機、熱衷人際關係但技巧差。刻板行為肢體刻板行為、反覆而非功能性使用物品、儀式化及堅持同一性。少興趣專長偏操作性，視覺空間組合、繪畫、音樂、拼圖。智識性的主題動作動作發展相對而言是較好的動作發展慢、笨拙、協調性不好、操作技巧差、視動能力差智商(語文智商)較低較高高功能自閉症HFA亞斯伯格症AS語言及溝通發展障礙早期典有效療育的共同因素須強調基礎技能領域提供高度支持性教育環境及提供概化的策略建立可預測性和常規的活動以功能的觀點處理行為問題轉銜到一般幼稚園教室家庭參與有效療育的共同因素須強調基礎技能領域五個基礎技能領域1.對環境事物依指示專注的能力。2.模仿他人的能力。3.理解和使用語言的能力。4.適當的玩玩具的能力。5.和別人社會互動的能力。五個基礎技能領域1.對環境事物依指示專注的能力。提供高度支持性教育環境及提供概化的策略自閉症兒童學習的主要障礙之一是抽象思考理解能力的障礙，因此有成效的自閉症療育計畫需要提供合宜的教學策略和環境的安排，以幫助自閉症兒童學習。譬如以結構教學出名的

TEACCH教學計畫而言，利用空間結構、視覺線索、工作時間表等幫助學習，並逐步概化到生活的環境裡。提供高度支持性教育環境及提供概化的策略自閉症兒童學習的主要障建立可預測性和常規的活動可經由在日常生活上建立常規，及在教學上建立可預測性的活動內容。雖然自閉症兒童需要建立常規和可預測的療育活動，可是自閉症兒童也很容易將這些常規固定下來，而變得難以改變。因此療育內容的另一個重點是要將自閉症兒童如何適應改變成為療育內容的一部分。建立可預測性和常規的活動可經由在日常生活上建立常規，及在教學以功能的觀點處理行為問題在處理行為問題上，有效的早期療育計畫都採用功能分析的觀點來處理行為問題。這種處理的觀點認為問題行為具有其功能性，因此要處理問題行為時，首先要分析問題行為的功能何在。以功能的觀點處理行為問題在處理行為問題上，有效的早期療育計畫轉銜到一般幼稚園教室當自閉症的兒童經過療育逐漸的學會模仿和獨立學習的能力時，就可以準備轉移到幼稚園的普通班級去，和一般的兒童互動學習。從一對一的學習型態，逐步轉移到一對多人的小團體學習。轉銜到一般幼稚園教室當自閉症的兒童經過療育逐漸的學會模仿和獨家庭參與家庭參與是成功的自閉症療育不可缺的部分，當父母參與作為共同治療者時，他們可以了解兒童在療育機構的療育內容和療育原理，將相同的原理和行為處理的原則在教室以外的情境繼續執行，一方面將在教室裡學習的行為擴及家庭和社區，另一方面，也希望他在家庭及社區可以學到新的在教室裡無法學到的行為。家庭參與家庭參與是成功的自閉症療育不可缺的部分，當父母參與作自閉兒之語言溝通訓練原則瞭解你的孩子－－起點行為及其喜惡誘發溝通動機建立溝通行為在情境中學習功能性語言不同情境的類化（反覆練習原則）足夠反應時間善用視覺理解及記憶優勢使用綜合溝通法自閉兒之語言溝通訓練原則瞭解你的孩子－－起點行為及其喜惡如何加強自閉兒的溝通動機與能力（1）在教導自閉兒某種目標行為時，依兒童的喜好選擇增強物（2）鼓勵並加強自閉兒的溝通意願（3）溫故知新，增強自閉兒學習溝通的信心

Koegel&Koegel(1995)建議在教學過程中融入的方法，以刺激及加強自閉兒的溝通動機與能力如何加強自閉兒的溝通動機與能力（1）在教導自閉兒某種目標行為不同溝通程度自閉症語言訓練重點程度一：無語言（模仿、理解、表達）能力現況訓練重點無溝通意圖引起溝通動機加強模仿能力（如動作、手勢）用哭鬧表達示範說出孩子想表達的內容加強理解能力（詞彙）加強模仿能力（如動作、手勢、口語）

加強輔助溝通系統(如動作、手勢、聲音、圖片)用手勢溝通擴充理解能力（詞彙、片語、短句）加強模仿能力（如手語、口語）

加強輔助溝通系統(如手勢、手語、聲音、圖片)不會說話加強發聲、發語前準備工作不同溝通程度自閉症語言訓練重點程度一：無語言（模仿、理解、表程度二：單字、短句、仿說(加長句子、字義、構詞)能力現況訓練重點立即仿說(全句、半句或句尾)示範正確的說法延宕仿說了解代表意義示範正確說法單字、短句字詞增加、詞性變化（名詞、動詞、形容詞）、片語、句子

多說話製造說話的情境構音、音調、音量不正確視覺提示、聽辨訓練程度二：單字、短句、仿說(加長句子、字義、構詞)能力現況訓練程度三：句法、文法問題（語法、語用）能力現況訓練重點代名詞反轉先以名字或稱謂→加上手勢練習→玩扮演遊戲語意怪異加強語意理解能力破除僵化、固執化文法不當示範正確語法

進行組合（片語或句子）練習不會對話示範對話內容製造情境，提供練習機會問句教學：仿說→填充→回答說話不帶感情隨機指導（提示眼神、表情）不懂隱喻式語言隨機指導(社會性故事、具象化說明）程度三：句法、文法問題（語法、語用）能力現況訓練重點代名詞溝通階段一：前意圖期(pre-intentional)

教學目標：1、幫助孩子喜歡與你互動讓孩子發現與你一起做事很快樂2、製造孩子的溝通意圖3、教導孩子在喜歡的活動中運用動作、眼神接觸、笑容或聲音與你互動4、用持續且相同的方式與孩子互動，以增加孩子對活動的理解，他才能夠對你的溝通行為做出反應溝通階段一：前意圖期(pre-intentional)教學

教學目標：1、幫助孩子喜歡與你互動讓孩子發現與你一起做事很快樂2、製造孩子的溝通意圖3、教導孩子在喜歡的活動中運用動作、眼神接觸、笑容或聲音與你互動4、用持續且相同的方式與孩子互動，以增加孩子對活動的理解，他才能夠對你的溝通行為做出反應教學目標：溝通階段二：有意圖期(intentional)

教學目標：1、幫助孩子使用輔助溝通系統(如：手勢、圖片、聲音或詞彙)表達：「我要…」代替拉人或帶人到某處2、增加孩子提出要求的理由3、幫助孩子理解常用語彙4、鼓勵孩子能夠和熟悉的人一起玩遊戲，讓孩子有機會類化他所學到的溝通方式溝通階段二：有意圖期(intentional)教學目標：

教學目標：1、幫助孩子使用輔助溝通系統(如：手勢、圖片、聲音或詞彙)表達：「我要…」代替拉人或帶人到某處2、增加孩子提出要求的理由3、幫助孩子理解常用語彙4、鼓勵孩子能夠和熟悉的人一起玩遊戲，讓孩子有機會類化他所學到的溝通方式教學目標：溝通階段三：早期溝通者期（earlycommunicator）

教學目標：1、教導孩子玩輪流遊戲2、鼓勵孩子主動開始而不是被動等待3、幫助孩子在情境中增加手勢、圖片或語詞提出要求4、提昇孩子溝通的方式：

從「仿說」→「自發性口語」

從「手勢」→「手語、圖片或口語」

從「圖片」→「口語」溝通

從「單字」→「詞彙」→「片語」溝通階段三：早期溝通者期（earlycommunicato

教學目標：1、教導孩子玩輪流遊戲2、鼓勵孩子主動開始而不是被動等待3、幫助孩子在情境中增加手勢、圖片或語詞提出要求4、提昇孩子溝通的方式：

從「仿說」→「自發性口語」

從「手勢」→「手語、圖片或口語」

從「圖片」→「口語」溝通

從「單字」→「詞彙」→「片語」教學目標：溝通階段四：夥伴期（partner）

孩子的行為表現：能和其他人進行簡單的互動與溝通

教學目標：1、改變孩子溝通的方式用他自己的詞彙取代「仿說」用正確的詞彙和句子交談若孩子無法用口語表達，

可使用圖片或電腦系統來溝通2、增進孩子的理解力3、促進孩子與其他孩子遊戲和溝通4、玩裝扮或想像性遊戲溝通階段四：夥伴期（partner）孩子的行為表現：貼近你的孩子－－建立關係

「跟隨孩子的引導」－－“OWL”是第一步，也是最重要的一步

“O”－－觀察（Observe）：貼近你的孩子－－建立關係「跟隨孩子的引導」－－

“W”－－等待（Wait）：ㄧ段安靜的時間並非空白的時間注意孩子的注意焦點、注視孩子臉部表情的變化、傾聽他發出的聲音“W”－－等待（Wait）：

“L”－－Listen：當我們注意傾聽時，能給孩子安全感，

並能鼓勵孩子表達自我“L”－－Listen：建立溝通行為方式一－－運用「分享時刻」「對著他的視線說話」－－

將自己的位置降低，讓孩子能直接看到我們的視線建立溝通行為方式一－－運用「分享時刻」「模仿他在做的事」－－

對於年紀較小的自閉兒，模仿他的動作、他的聲音、他在注意的人事物等是跟他建立關係的機會

「模仿他在做的事」－－「說出孩子要說的話」－－

當孩子做出新的動作或發出新的聲音時，我們很快地將他想要表達的意念用言語說出。一方面確認我們了解他的訊息，一方面可提供孩子語言範例「說出孩子要說的話」－－「輪流」－－對於剛開始學習溝通的孩子而言，「輪替」可能是一個眼神、做出一個動作或發出一個聲音。溝通也就是一連串的輪替「輪流」－－自閉症的語言教學方法

溝通性語言教學－－

敎自閉兒學習功能性語言（生活用得上的語言）於社會環境（真實的人際溝通）中

生態語言教學－－

從生態環境中取材。如：

語彙（生活週遭的人事物）如：家人、生理需求、常用物品、常吃食物、常用名稱

每日生活使用的語句，如：「我要吃飯」、「老師早」

隨機教學－－在自然環境下做功能性的互動

讓孩子在自然環境中，誘發說話意願，進行教學

當孩子注意某物，並有意溝通時，立即進行教學隨機延展孩子的語句長度自閉症的語言教學方法溝通性語言教學－－TEACCH結構性教學1.物質環境結構2.作習時間結構3.個別工作結構4.視覺結構※TEACCH不去挑戰自閉症的限制，只安排有用的課程來達到實用的目的。TEACCH結構性教學1.物質環境結構整合性遊戲團體教育模式PamelaJ.Wolfberg及AdrianaL.Schuler(1992)所發展的整合性遊戲團體(IntegratedPlayGroups)就是企圖以遊戲教育的方式來同時加強自閉症兒童的社會互動、溝通及象徵與想象能力。主要理論依據是Vygotsky的社會建構學派的觀點。Vygotsky認為遊戲是發展的核心，強調社會與文化是高級心智能力發展的關鍵因素；社會性假裝遊戲可以協助兒童學會分享和適當社會知識的策略；同時，遊戲也是學會象徵能力、人際技巧及社會知識最重要的社會文化活動。整合性遊戲團體教育模式PamelaJ.Wolfberg及整合性遊戲團體以「引導式參與」為其特色，首先著重於教育自閉症兒童的同儕，兒童在各種不同能力及不同地位同伴的引導、支持及挑戰下，提供各種機會讓兒童在共同活動中模仿與練習遊戲。整合性遊戲團體以「引導式參與」為其特色，首先著重於教育自閉症自閉症的語言教學方法地板時間(Floortime)1.觀察兒童2.開啟溝通圈3.追隨兒童4.擴張和延伸5.進入溝通圈地板時間的方案內容要點：家庭本位自發性3.半結構的問題解決活動，4.空間、動作和感覺的活動自閉症的語言教學方法地板時間(Floortime)地板時間(Floortime)家庭本位自發性3.半結構的問題解決活動，4.空間、動作和感覺的活動5.語言治療，通常每周3次或更多。6.感覺統合本位的職能治療/物理治療7