第八章儿童危重症评价系统

第八章儿童危重症评价系统正确评估患儿病情严重程度对急诊医学发展有重要意义，医学上有多种评估病情严重程度的方法，般为。一、诊断评分法：（D－，其主要缺点为同一类疾病严重程度差别较大，且某些危重患儿病情复杂，入院时诊断不清，无法及时进评。：根据患者症状、体征、事件特点、人口学等与疾病密切相关的因素来判断病情，如创伤分度、烧伤评分等。这些评分多用于特定器官系统，范围较窄，且危险因素并不等于疾病的严重程度，只能间接反故性。：此种评分法是按患者接收治疗手段的不同和强度大小进行评分，如TISS（Therapeuticinterventionscoingsyste）评分等，该方法使得治疗与病情直接挂钩，较为可靠，但不同医院、不同医师所用治疗差资较。生评：该方法的特点是根据患儿生理环境紊乱程度评估病情。由于不考虑病因及诊断，仅依赖于全身器官系统的生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重，非常适用于临床上急重症抢救生命为目的、对症支持治疗为主要措施的急救特点，故应用广泛，本文主要对这一类常用的评分方法作一介绍。第一节小儿（非新生儿）危重疾病评分方法生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PS个病，在儿童急诊医学史上占有不可或缺的地位。虽然由于参数众多，常规应用于临床过于繁琐，近年来已逐渐被其他评分方法所取代，但作为众多儿童危重症评分方法的“鼻祖，仍值得介绍。随着PSI应用过程kPS简于9eiticRskofMortalitysr,PIMRIM评分工具。而目前国内应用最广泛、有效的危重患儿病情评估方法则是由中华医学会1995年制定的小儿危（peircCiclIlesSo,PCIS），0。、历背景1生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PS）是h在198康评分（Acutephysiologydchevaluation,E们7的4项生理变量来评PICU病人的病情严重度这种评估依据的是患儿的生理环境紊乱程度，不需考虑病因对3例年龄1到4个月与PS分差异显＜001PS系Clncalcasiiainsystem,CCS）及治疗干预评分系统（Therapeuticinterventionscoringsystem,TTSS）进行比较后发PS这两项评分系统著关P0.1好证PS衡量病情严是。死险PdarcRskofMortalityscr,PIS）初Polac等1988，由14个生理参数23个生理参范围构成，是在生理定指数（physiologicstabilityindex,PS简化发展而来经多年临床实践应用，为适U患儿疾病谱的改变，诊治技术不断进步，重症监护领域新展Pollak于16年MPIM7理、6个。在总结了198年上海儿童医院等拟定的“危重病例评分法试行方案”使用情况的基础上，参考国际先进经验，中华医学会儿科学会急诊学组及中华医学会急诊学会儿科学组于1995年制订了小儿危重病例（peiticCiialInssScr,PCIS共0其主要目的是评分法评估患儿疾病严重程度，及时了解患儿病情变化及对治疗的反应，评估预后。1995～1997年全国12所三级甲等医院组成协作组，PCIS进行了大规模的临床验证，结果证实：PCIS可准确判断病情轻重估0PS临效多。、方介绍一）生理稳定指数（Physiologicstabilityindex,PS（表1）表8-1 生理稳定指数评分法（PS）系统 分值心血管婴(≤12个,下)压(mmH)心(次/分)童(＞12个,下)压(mmH)心率(次/分)所年龄

155～51301075～01601065～51502060～015010

3 540～4 ＜40＞16050～4 ＞22018120 ＜5050～4 ＜50＞20040～9 ＞20017120 ＜402舒张(mH)心指1(mn·2)]动静脉血氧含量()中脉压(mmHg)肺血或压(mm)吸儿率(/分)童率(次/分)龄22 2PaO(mmg)PaO/FiOPaCO2(mmH22 2神经所有年龄Glascow评分颅压(mmH)癫痫双瞳反应液龄白(g)白胞(10/)血板(10/)P/TT纤蛋裂物FSgL)肾脏所有年龄BUNmml/)肌(μml/L)尿l·kg·h-1)胃肠所有年龄)酶()素(μmo)白白(g)谢龄(mo/L)血(mo/L)血(mo/L)血(mo/L)渗透压(os/)p()

90～02.03.0＜3.0,5.5～65＜0或＞5＜5,15～550～030～050～020030＜30,45508～115～0作迟缓180203～520～020～0＞1,000＞正常值1.5倍＞0.0414.2835.70176.8840.51.0＞100＞500＞59.8512～055150103.03.51.75～203.03.752.22～3.3313.8822.20320307.20～7.307.55～7.65

＞01.01.9 ＜1.0＞6.5＞561～0 ＞9051～0 ＞7040～9 ＜40＜20051～5 ＜655～7 ＜521～0 ＞40作/态缓 定/大30～0 ＜30＜3＞40＜20＞35.70＞884＜0.5＜2＜5＞1602.52.9 ＜2.51.25～1.75＜1.25＞3.751～2.16 ＜1＞22.20＞3507.10～7.19 ＜7.10＜7.65HO3(m/) ＜16,＞2：1；3；5。以24小时内测得的最大异常值作为评分依据，每天评估一次，总评分越高，病情越重。3（二）PdaicRskofMortalityⅢscr,PIMⅢ表2）压(m)：

表8-12Ⅲ）管/神（～6）心率(次/分)测量值：值=3 分值7儿 4055<40婴儿 4565<45儿童 5575<55青少年 6585<65体温测量值：分值=3

分值=3 分值=4新儿 25～225>25婴儿 215～225>25儿童 185～205>25青少年 145～155>155射：值=7 分值1所有年龄<33℃(.4°F)或>℃(104.0) 龄 失 失态：值=5所有年龄 昏迷(GS8)酸-碱/血气（1,278）酸中毒[CO2总含)或pH]测量值：

CO2总含量(mmolL)测量值：分值=2龄pH=70～7.28pH 或总CO25-16.9测量值：分值=2

分值6pH<.0或总CO2<5分值3

分值=4所有年龄 0Omg)分值=3 分值=6龄PCO2(mH)测值：龄血糖测量值：

87.55 >7.55分值=1 分值350.075.0>.0分值=2

所龄生（1,2,9）血钾(mmol/L)测量值：

4049.9 <42.0分值=3所有年龄>L或>11.1mmol/L 所有年龄 >.9肌酐 血尿素氮(BUN)测： 测量值：分值=2 分值=3新生儿 >085gdL或>75μmol/L婴儿 >090gdL或>80μmol/L儿童 >090gd或>80μmol/L青少年 >130gd或>115μmol/L

新生儿其龄血（1,2）

>9L或>4.3μmoL>9L或>5.4μmoL白细胞计(10^9/L)测量值：分值=4

凝间(PT)或部分凝血活酶时(PTT)(s)测量值：分值=3新生儿 PT>22.0PT>50所有年龄 <0 所有他年龄PT2.0或PTT>7.0血小计数(10^/L)测量：分值=2所年龄 10200

分值=4 分值=55099.99<50PRISMⅢ总分数：其他因素10）：□非手术性心血管疾病□染色体异常□癌症□既往ICU住院□入ICU前心肺复苏□手术后□急性糖尿病（酮4症酸中毒）□从其他病房转入（除外术后患者）注1.PRISMⅢ应在患儿入U第1个1224进行评估。2.通常情况下使用最高或最低测量值进行评分。当生理参数异常存在升高和降低两种可能状态时,PRISMⅢ分值设计了升高和降低参数范围。再入院计为新病例。除外常规转到其他病区而收入IU的患儿,除外PICU住<2h患儿,除外续心复、命稳不≥2h儿例,如住PU期行且要ICU监，。儿<1个≥1～1个月；儿童12～144个月；青少4。3.心率：不在哭闹或源性刺激况下评估。4.体温：可采用直肠、口腔、血液和腋下温度。5.瞳孔反射：孔无应状态需>3in，有源瞳时估。6.神志状态：仅适于诊断或拟诊断为急性中枢神经系统疾病的患者。使用镇静剂、肌肉松弛剂、麻醉2h距为G8分，或使用其他神志状态评估工具。7.酸碱状态C2总不为规测，用血分计得的氢值p和PCO2可使用动脉、毛细血管或静脉血检测。8.PaO2。9.全血校正：如为全血检,则加10；血钠增3mo/；血增加0.4mml/L。10.非往IU入IU前心肺复苏应需心脏按压手术后指术后最初24h导管插入不作为术后状态入PICU主因从其他房转指除手室和恢复病外的所病区。（三）CiilIlssSr,PCIS）表8-1-3 小儿危重病例评分方法（PCI）检项目 ＜1岁 测值表现 ≥1岁 分值心率(次/分)血(收缩)kPa(mmHg)呼吸(次/分)2PaO2kPa(mmHg)pHNa+mL+mmol/LCrμmolL(mg/dl)或BUNmmlL(gd)Hbg/L(g/dl)胃肠系统

＜80或＞8080～10016～80其余＜7.3(55)或17.(13)7.38.7(5565)或13.3～17.3(10013)其余＜20或＞0齐20～5或0～0其余＜6.7(50)6.79.3(50)其余＜7.25或＞7.57.2～7.37.507.55其余＜120或1012013或1510其余＜3.0或6.53.03.555～65其余＞15(.8)106159(1.1)其余＞14.3(40)7.114.3(2～)其余＜60(6)60～96～9)其余应激性溃疡出血及肠麻痹应激性溃疡出血

＜60或＞60 460～0或060 6其余10＜8.7(65)或200(10) 48.710.0(6～75或3～ 620.0(13010)其余 10＜15或＞0齐415～0或5～06其余 10以下各项同左4610461046104610461046104610465其余 10注1.分值0，0～1≤0。.不适于新生及慢性疾的危重状。3.首次评分应24内成，视情变化多次评。4.不吸氧条件下测PaO2。三、研现状PSI分及34数5危重症患儿的病情严重程度，从而指导临床医师采取正确的治疗措施。作为第一项受到世界公认的儿童危例分I提童学一碑。但PS指PS续提出了一些新的儿童危重症评分方案应用于临床，比较常用的有：Pollack等在1988年提出的小儿死亡危险评分（PediaticRiskfscore,PRISM、i等3年提出的新生儿临床危险指数（clnalrskorais,CRIB。PRISM最初由Pollac等于1988年建立并发表，由14个生理参数、23个生理参数范围构成，是在生理S评分值可计算患儿死亡危险，已成为评PICU患儿病情和预后的标化工具。16年建立并发表PISMⅢ，这是迄今为止最新的PRISM评分，由17个生理参数、6个生理参数范围构成，经过严格、细致的统最PSMPRSMⅢ去掉了一些与评估病情和预后不够，O2O25HO2、白细胞计数、血小板计数7项及酸中毒状态[pH或CO2总含量]，对预后判断最重要的指标是低收缩压、神改最PRMM，年龄成了内在的变量，通过年龄调节生理变量范围使人在理论上和临床上信服。随后的模型的评估展示PRSM状由量本刻2U的1本PIMI能在全部PUPIMII比PSM，RIMII进校订好用P的率。PCIS评分的特点是参数少、评分方法简单，总共只有0项生理学指标，且这些指标在一般实验室条responseSIRS）危重病和但急进P与SS的临床应用据CS判、极危重患儿死亡风S的发为8，6在评估病情危重程度S更准确P床意。虽然PCIS在全国得到了广泛应用，但由于其中一些指标需专用设备检测，使偏远农村地区的基层医院开展此项工作有一定的困难，为此，中华医学会急诊学分会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组于19992至202月组织了第2S临床应用PCIS评估患可能性。：天评去PO2和pH2，院第、7天及出院时去掉PO2、H、BUN/肌酐、血钾、血钠指标后，评分的结果与原评估符合率分别为82%、9%、92%，不以化。、实评析由于PS床上已应不，以ScoringinpediatricintensivecarePRISMIIIversusPIPRIMPS。（）介绍原文要的比较两种评分方法法PICU房进性；对PIMPIMPediatricof评分，然后用拟合优度检验和RC曲线对标准化死亡率以及两种评分系统的差异进行评估。结果在9个月总共收集到303中（6M（h是66率55可083PRSM（h是65率.5，95％可信区间：0.61.2），根据PIM评分的预期死亡率是7.％（标准化死亡率0.8，95％可信区间：0.5–1HoserLeeso度RIM2PRSM（PIp=0.1、0.1和0.7PIMII（12hPIM（h的C曲线面积为0.5％07–0.89，PIROC曲4（95：03–5。论PRISMII和PM分U儿评来。原文要的法对2级医院小儿加强医疗病房中的1235例患儿进行了危重病例评分及器官功能衰竭的评估。评分值从高到低分为：10、～0、～034果首次评分显示：非危重、危重、极危重患儿病死率依次为3.2%、10.2、25.，各组差异有非常显著意<0.03以上衰竭分别占31.9%、19.5%、10.6%、3.5%，病死率依次为4.8%、7.4%、26.5%、53.%，差异有非常显著意（<001为%478.差P<1论竭7越多，病死率亦越高。）分析《ScrngsystemsinpeitcintensivecareRIMIIIversusPIM篇PIMII评与其他进PIMII124小时PM，于0件是一致的。作者利用分层分析法对不同死亡风险等级组的实际死亡率和预期死亡率进行校正后发现，在（5≥%被高估了，然而拟合优度检验结果却显示这两种评分系统的校正都是令人满意的。RC曲线下面积则显示有一定的差别，但这种差别不像以前研究发现的那么大。从本文的研究结果来看，这两种评分系统对临PIMIIPIMII急性合的，PMII体患疗。《小儿危重病例评分法草案临床应用的评价》则是一篇典型的关于PCIS全国范围内多中心应用的研U和I院3第共PS评与多器官功能衰竭率、病死率的关系，结果发现，PCIS分值越低，多系统器官功能衰竭发生率越高，病死率也越高，提示PCIS评分对危重患儿多系统器官功能衰竭和病死率有良好的预后评价作用。作者还利用该评分对患儿的病情程度进行了分级，并对不同轻重程度患儿的多系统器官功能衰竭发生率进行比较，差异显著，证明PCIS评分中的病情分级标准对于临床是适用的，能对患儿进行准确预后。本文对每例患儿总共了率也越高。从本文的研究结果来看，PCIS评分得出的结论基本上和临床上危重患儿的最终转归是一致的，但临床医师仍需注意病情轻重与预后的关系不是固定不变的，新疗法的出现可以提高治愈率对常规治疗的反应，患儿也存在着个体差异，仅根据评分值低或死亡危险大就撤除对某一患儿的重要抢救措施是不当。二节新生儿危重疾病评分方法新生儿的生理指标与一般儿童的生理指标有很大差异，有其特殊性，所以新生儿危重疾病的评分方法也与一般儿童的评分方法有所区别。绝大多数新生儿危重疾病评分方法都是在参考普通儿童的危重疾法的PRSM外他生数ciclrikindexforbabies,CRIB生理分（Seflacutephysiology,SNAP。、历背景8新生儿临床危险指数（ciclikorae,CRB）是由国际新生儿网组织专家于13订RSM，畸小和最入6证B较，于150g于1后范应。新生儿急性生理评分（SefleSNAP是Dougl根和儿童的急性心的7项需因评4重P他。SNP。到21年华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组在《中华儿科杂志》上公开发布草案，该草案的制订参考了国外多种常用分家IU括两部分：（1）新生儿危重病例单项指标；（2）新生儿危重病例评分法（讨论稿）。临床应用后认为该病级。、方介绍一）临（clilrskrbbe,CRB表81）表8-2-1新生儿临床危险指（clinclrskindexfrbais,R）变量体重()＞1508511350701850≤700胎(wk)＞2424先天畸*无畸形不危急生命畸形可能危急生命

分值014701013出生12小时内最大碱剩(l)＞－70 0－70～－9 1－100～19 2≤150 39出生12小时内最小吸入浓度≤0.40 00.4～0.60 20.6～0.90 30.9～1.00 4出生12小时内最大吸入浓度≤0.40 00.4～0.60 10.6～0.90 30.9～1.00 5不包括无法避免死亡的畸形（二）急（screfrnoaalacutephysiology,SNAP（表2）表8-2-2新生儿急性生理评分（scorefrnotlauepyslg,N）新评分血压(平均)m)高低心率(次/分)高低呼吸率(次/分)体温(℃)PaO2(mmH)PaO2/Fi2PaCO2(mmH)氧合数血细胞比容%高低白细计数(10^9L)未成熟细总比例绝对中性粒细胞计(10^6/L)血小板计(10^9/L)血浆素氮(mmo/)肌酐(μmol/)尿量(ml/g/h)间接胆红素(根据出生重)>2kg:mgdl1≤2kg:mg/l1直接胆红素(μmol/)血钠(mml/L)高低血钾(mml/L)高低血钙(游离态的)mo/2高低血钙(总的)mo/2高低血糖(mmol/L)高

1分603518020080-060-0035-5.650652.5-.550650.7-.20052.0-.0>0.21500-99930-00142-2.6106.8-21.160.5-.9256.-34285.5171≥34.2150-60120-306.6-.52.0-.9≥0.350.2-.25≥2.991.251.728.33-13.88

3分 5分81-00 >10020-9<20201250 >25040-9<40>10033.-349 <33.33050 <300.3-.49<.36690 >900.1-.40>0.40>702029 <20<2.0<5000-9>2.6221-53.6>400.1-.490.1>342>171161-80 >180<1207.6-.0 >9.0<2.0<0.2<1.25>13.8810低HC3(mmol/L)高低血PH癫痫呼吸暂停粪隐血1、2为相互排斥项目（三）重分案）

2≥3357.20-7.30简单发作对刺激有反应阳性

<1.67≤07.10-7.19 <7.10复杂发作对刺激无反应 完全暂停1.新生儿危重病例评分法（表3）表8-2-3新生儿危重病例评分法（讨论稿）检查项目 测定值 入院分值 病情1 情2 出院月日月日月日月日心率(次/分)压m)呼(次/分)PaO2(mH)pH值Na（mo）（mo）C（μmol）BU（mm/）红细胞压积胃肠系统

＜80或8080～1016～80其余＜40或0040～0或0～100其余＜20或0020～5或0～100其余＜5050～0余＜7.2或7.57.25～7.307.507.55其余＜120或1012013或1510其余＞9或＜27.59或22.9其余＞132.6413.6或＜87其余＞1.37.114.3其余＜0.20.20.4其余腹胀并消化道出血腹胀或消化道出血其余

44446666101010104444666610101010444466661010101044446666101010104444666610101010444466661010101044446666101010104444666610101010444466661010101044446666101010104444666610101010注1分值90非危重70～90危重＜0极危重（2用镇静剂麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分（3）选24h内最异常测值进行分。（4）首次评分,若缺项（≤2），可按上标准折评分。如缺2为0值>2为重6～2<56。（5，但（6测PaO2。）1mmHg=0.133kPa2.新危单标1（复呼吸暂停对刺激无反应者（乱,房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支）3（搐续4h（）迷儿底5次反6≤>41℃（肿≥0%（81oL（20g。9（10≤10。、研现状RB不杂果为B评重或胎龄单独一项在预测死亡率方面相比较并不具备特别的优势，而且其作为评估病情最重要的指标――度不，于B生2时内的数据，这段时间内做的治疗可引起早期治疗偏倚，使得数据失真，故英国学者ParryG在23年提出进案即CBIBⅡ过临床应用，认为可有效弥补B上。新中在NU不同转归以往患差分P分系统则很好的解决了这一难题，其所选取的指标与出生体重很少关联，经过大规模、多中心的临床应用后证实能够准确判断预后但SNAP也有的PSI分似P项目众多，显得较为繁琐，限制了其应用。因此，Douglas等于2001对SP进行了-Ⅱ和新生充sorefornealacutephysiology,perinatlextension,versionⅡ,SNAPPEⅡSNA保了原来P的6生O2/FiO2、血PH值SAE在SNAP了3、5分钟时的Apgar评经与SAP比较验证后，为SNAP-Ⅱ和SNAP能准确断NICU中儿病率。儿病分共有0个NU该评分充分考虑了我国医疗卫生现状，可以在具备血气、大生化检查的医疗机构内使用。由于单项指标评定不需要血气和大量血生化指标，临床观察加心电图和血糖测定等即可确定，故对基层医院、转运途中使用较为方便。缺点在于该草案系我国自己的标准，无法进行国际间急诊医学方面的交流和比较。由于检。、实评析12本书以《新生儿疾病危重度评分预测死亡风险比较》为例，对上述三种新生儿危重病例评分方法的床一。一）介绍的NI法对1例入IU患果总（P<0.05）；SP评分结果、SNAPⅡ评分结果和CRIB评分结及死亡的亡显例<0.5）SN