抗菌药临床药师培训体会课件

参与临床药师培训体会

——临床药师与临床药学张秋香江西省大余县人民医院9/17/20231

参与临床药师培训体会

——临床药师与临床药学张秋香8/8/省儿童医院学习时简介9/17/20232省儿童医院学习时简介8/8/20232住院大楼9/17/20233住院大楼8/8/20233药学查房9/17/20234药学查房8/8/20234临床查房9/17/20235临床查房8/8/20235抗菌药临床药师培训体会课件修订药历9/17/20237修订药历8/8/20237临床工作室9/17/20238临床工作室8/8/20238毕业留影9/17/20239毕业留影8/8/20239何为临床药师？所谓临床药师就是以系统药学专业知识为基础，具有一定医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理应用，保护患者用药安全的药学专业人才。9/17/202310何为临床药师？所谓临床药师就是以系统药学专业知识为基础，具有临床药师制度以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药的药学技术服务相关的药品管理工作逐步建立临床药师制度卫医发[2002]24号9/17/202311临床药师制度以服务病人为中心8/8/202311临床药师基本条件药学专业本科以上学历取得中级以上药学专业技术资格有较高的专业学历和较强的职业能力对事业的激情和冲动务实、奉献精神善于捕捉问题9/17/202312临床药师基本条件药学专业本科以上学历8/8/202312药师（或药剂师）与临床药师药剂师和临床药师统称为药师，两者都是药学专业技术人才，都要经过药学专业技术职务考试，取得任职资格都应掌握系统药学专业理论知识与技能临床药师尚应掌握临床药学专业理论知识与技能临床药重点是直接参与临床用药实践，药剂师重点是药剂工作。9/17/202313药师（或药剂师）与临床药师药剂师和临床药师统称为药师，两者都临床药师与临床医师的关系两者应是专业互补关系，是医疗治疗团队的成员要尊重医师、搞好医师与药师的协作关系临床药师既不是医师助手也不是合理用药指导者临床药师对患者用意见，通过医师进行调整若修改9/17/202314临床药师与临床医师的关系两者应是专业互补关系，是医疗治疗团队临床药师的职责(1)深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见参与查房和会诊，参与危重病人的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议进行药物治疗监测，设计个体化给药方案指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作协助医师作好新药上市后临床观察9/17/202315临床药师的职责(1)深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出临床药师的职责(2)收集、整理、分析、反馈药物安全信息提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识结合临床用药，开展药物评价和药物利用度研究药师参与临床医疗全过程，对病人负有责任从处理与药物有关问题转变为关心病人整体健康9/17/202316临床药师的职责(2)收集、整理、分析、反馈药物安全信息8/8临床药师是提高临床

合理用药水平的主体1.合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群用药2.药品发展迅速，临床药师的产生成为必然3.职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为动力(1)药品从供应不足到供大于求(2)药师工作重心从保证供应转到合理使用(3)知识从配制制剂过度到信息服务9/17/202317临床药师是提高临床

合理用临床药学服务的主要步骤1.收集整理病人的相关信息(个人信息、用药信息、实验室数据)2.确定药物治疗问题的存在(潜在的、已经存在的)3.确定药物治疗目标(可行性)4.设计药物治疗方案(安全、有效、经济)5.设计治疗方案监测计划6.药物治疗方案的起动7.药物治疗方案的疗效监测8.药物治疗方案和监测计划的评估和重新设计9/17/202318临床药学服务的主要步骤1.收集整理病人的相关信息(个临床药师具有不可替代的作用是药房的核心竞争力始终关注消费者的健康将合格的药品提供给消费者伴随的咨询服务确保正确使用确保合理使用提供明确、优质服务9/17/202319临床药师具有不可替代的作用是药房的核心竞争力8/8/2023临床药师在医疗团队中的业务随着医护等医疗团队模式的迅速发展，已进入专科药师的培养和实践阶段癌化疗、抗菌药、消毒药的正确使用NST(营养治疗)、缓解疼痛输液、注射液调配等提供以患者为中心的医疗服务药师的基本知识、职能调剂、服药指导等主流工作参与处方设计、TDM、药疗方案评估及提示在保证用药安全、有效中的贡献药师作用的重要性和评价不断提高9/17/202320临床药师在医疗团队中的业务随着医护等医疗团队模式的迅速发展，在癌化疗中专业药师的作用(1)癌治疗的进步主要表现有诊断技术和化疗医疗环境不断变化，化疗方案变化按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变)确保化疗安全,癌化疗专业团队的重要性受到关注专业团队中药师的作用有:

向医生.患者提供最新情报为最大限度取得安全和疗效进行支持为使副作用最小给予支持进行药物经济学分析并及时反馈考虑患者的心理等支持9/17/202321在癌化疗中专业药师的作用(1)癌治疗的进步主要表现有诊断技术在癌化疗中专业药师的作用(2)癌领域的新情报层出不穷,变化周期短为做好情报分析,情报共享,提高交流能力非常重要近来支持的重要性不断提升,每年修改的规范围绕恶心、呕吐的处置,疼痛管理等,专业药师的作用受到关注今后患者的心理关怀已成为愿望9/17/202322在癌化疗中专业药师的作用(2)癌领域的新情报层出不穷,变化周营养疗法中药师的作用(1)药师在无菌输液的配制中的作用首先被肯定各营养制剂的正确评价

必须正确理解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成分营养状态,是否引起腹泻关注制剂特点,添加剂注射处方审查有关处方设计的问题向医生提出建议营养疗法的风险管理食物纤维素可能影响药物的吸收华发令和维生素K相互拮抗NST成分与其他药物相互作用审查用药时输液系统的管理,防止导管引起的血液感染或配伍变化和药事管理业务互相配合9/17/202323营养疗法中药师的作用(1)药师在无菌输液的配制中的作用首先被营养疗法中药师的作用(2)对处方设计向医生提出建议营养疗法的风险管理无菌配制是药师的业务1.营养和药物相互作用审查2.与输液设计相关的安全使用忠告3.患者经管给药时的给药方法4.由于药物引起的味觉异常等副作用监护5.防止导管引起的血液感染6.营养输液用药时注射剂的配伍变化监控药剂管理业务指导和联络9/17/202324营养疗法中药师的作用(2)对处方设计向医生提出建议8/8/2药师在缓解服务中的作用(1)癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必须予以缓解缓解疼痛应由专门的医疗团队,药师必须遵受以下各点1.收集药品情报、提供以及患者信息的收集(包括用药指导)2.从药物治疗角度建立患者情报的反馈机制(药物治疗支持)3.处方和团队处方的风险管理审查4.特殊制剂的应对5.对成员进行正确使用药物的教育6.家庭医疗的支持7.其他9/17/202325药师在缓解服务中的作用(1)癌死亡占死亡的第一位(31%),药师在缓解服务中的作用(2)团队医疗实践是培养专业药师的重要项目1.明确问题:解决患者问题的处置内容是成员研究的重点2.召开会议,研究问题(包括保险药房,处方医生,护士等的定期联络、协商)3.团队工作和专业:普及缓解服务意识,明确和统一缓解服务标准,强化各专业的特点,提高团队工作水平培养缓解服务的专科药师:制定癌专科药师的认定制度,以癌化疗为主,缓解服务为其中一部分9/17/202326药师在缓解服务中的作用(2)团队医疗实践是培养专业药师的重要感染性疾病中药师的作用InfectionControlTeam(ICT)药师出现,药师利用正确使用抗生素的证据发挥较大作用医生依据抗生素使用标准,根据药敏结果和MIC选用抗生素,但是肾功能的好坏影响血药浓度的变化,药物浓度受药物动力学控制,在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药物动力学是非常必要的根据药动学,内酰胺类属时间依赖性药物,药物应在一定的治疗域内变化,应分次给药,可间隔6h或8h给药;根据药物峰浓度和谷浓度决定给药的氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下的时间少,肾损害等的副作用易出现9/17/202327感染性疾病中药师的作用InfectionControlT注射剂调剂药师(1)日本死亡医疗事故1994年28件,1999年135件,2004年389件,10年增加10倍多见与抗癌药,利多卡因,钾等的注射剂有关药师应积极关注注射剂调配系统

双人核对,处方审查,无菌混合(200ml以上的输液)调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标准化操作和医生,护士合作制定化疗给药表,化疗给药审查系统9/17/202328注射剂调剂药师(1)日本死亡医疗事故1994年28件,199注射剂调剂药师(2)注射剂调剂中进行综合药学管理的作用

1.立足于防范医疗事故2.处方审查与联络修改,注射剂与内服.外用药的相互作用,副作用3.提高使用中的安全性防止微生物、异物污染,正确的给药方法、路径、速度,防止配伍禁忌4.确保调剂安全;5.患者得到必要的说明等6.改进库房管理确保药品质量,适当的库存7.减轻护士有关注射剂的业务量8.注射记录管理处方保存,管理9.正确的药物治疗;10.提高医疗质量,降低费用9/17/202329注射剂调剂药师(2)注射剂调剂中进行综合药学管理的作用8/8对自己注射胰岛素患者的监测（1）

信息：70岁女性、糖尿病肝肾功能障碍（－）、副作用史（－）、过敏史（－）3/7处方：人基因胰岛素15単位／日分２次（早10、晚5）

5/21病房药师首次看病人，确认自己注射胰岛素的操作，一天用多少单位患者：一天15单位，早上10单位、晚上5单位

药师为确认操作是否正确，与患者核对注射方法9/17/202330对自己注射胰岛素患者的监测（1）8/8/202330对自己注射胰岛素患者的监测（2）药师：询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问

患者：对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好

药师：为预防万一、通过让其实际操作，看单位是否对准，对操作情况进行确认

患者：晚上5单位、刻度对准在6单位的刻度

药师：很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上9/17/202331对自己注射胰岛素患者的监测（2）药师：询问患者关于自己注

对自己注射胰岛素患者的监测（3）患者：注射器上的单位设定为2个单位、一直用6单位的刻度注射5单位

药师：确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、头痛等低血糖症状。

患者：偶尔会出现可能是低血糖的症状

药师：取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数，但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次给与说明书

防止再次低血糖9/17/202332对自己注射胰岛素患者的监测（3）患者：注射器上的单位设今天美国的临床药师(1)90年代PharmD学位出现，成为美国药师唯一认定的学位在诊所和教学医院除调剂外,还担负患者教育和药物治疗管理地区药房的药师对患者疾病进行指导药师成为医疗小组的成员参与住院患者会诊药师是新药临床研究的主要成员之一医院和医疗中心的药品情报中心成员向见习医生介绍使用医疗器械对患者的风险药物治疗学及专科药师9/17/202333今天美国的临床药师(1)90年代PharmD学位出现，成为今天美国的临床药师(2)药物治疗的临床知识和技能成为学习的目的，开设下述课程解剖学、生理学、病理学、药理学药物治疗学课程沟通交流学习和实践患者评价实习

使用医疗器械的评价临床检查值临床评价方法问题型思考思维9/17/202334今天美国的临床药师(2)药物治疗的临床知识和技能成为学习的目临床药师教育与培养院校正规教育是保证

培养真正意义的临床药师长学制，长实习培养专科临床药师是方向继续教育是近水院校，药学会可发挥重要作用培训成果应互认内容应互补9/17/202335临床药师教育与培养院校正规教育是保证8/8/202335高度重视临床药师的培养临床药师就是临床药物治疗师没有临床药师就没有临床药学学科临床药师应培养临床思维模式关注病人强调实践国家需进一步完善卫生、教育政策发展院校正规教育是关键对年轻人抱有厚望9/17/202336高度重视临床药师的培养临床药师就是临床药物治疗师8/8/20继续教育的方式对象有一定理论基础和实践经验注重启发式，避免灌注式多用研讨式，强调互动以人为本，强调效果，要管用特别注重创新能力培养构建复合型，智能型人才9/17/202337继续教育的方式对象有一定理论基础和实践经验8/8/20233临床药学的概念--医学科学的分支--药学科学的范畴--涉及医学.药学多个领域--实用性很强的学科--以病人为对象,研究合理,有效与安全用药的科学9/17/202338临床药学的概念--医学科学的分支8/8/202338临床药学的研究范围（1）主要研究药物的剂型及其合理使用，具体范围包括：1.剂型的设计包括研制和开发新的药物制剂以适合不同病人的需要。提供针对性和科学性强的剂型和制剂。9/17/202339临床药学的研究范围（1）主要研究药物的剂型及其合临床药学的研究范围（2）

2.剂型中药物（及赋形剂）的作用机制及其安全性和危害性

包括介绍新药、新剂型的作用机制、剂量、药物相互作用、禁忌证、药物动力学参数、不良反应、血药浓度监测方法等新药信息、研究药物在体内和体外相互作用机制、研究药物临床剂量的代谢机制、药物不良反应监察、药物过量情况下的代谢机制以及处理方法等。9/17/202340临床药学的研究范围（2）2.剂型中药物（及赋形剂）的作用机临床药学的研究范围（3）3.用药对象及其遗传、生理病理条件和要求包括针对病人的剂量个体化、血药浓度监测、特殊病人的治疗方案、药物经济学药、学监护等方面的研究。9/17/202341临床药学的研究范围（3）3.用药对象及其遗传、生理病理条件和临床药学的研究内容主要有：临床药动学研究、临床药效学研究、药物利用度评价、药物相互作用研究、药物过后代谢机制和处理方法研究、药物不良反应监察、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究以及药学监护等。9/17/202342临床药学的研究内容主要有：临床药动学研究、临床药效学研究、药临床药学的工作方式工作系统由三个层次组成各层次有不同的工作内容但都应围绕着合理用药开展工作9/17/202343临床药学的工作方式工作系统由三个层次组成8/8/202343一.第一层次

在调剂岗位上的药师，是临床药学工作的前沿，也是联系医护患者的纽带。任务是:

1.审核处方

2.向医务人员病人提供药物咨询

3.对病人用药进行监护

4.向医护人员病人提供药物信息咨询

9/17/202344一.第一层次

在调剂岗位上的药师，是临床药学工二.第二层次

由临床药师（主管药师）组成。任务是:

1.深入病房参与会诊、查房、抢救、病案讨论、并结合临床实际参与病人给药方案的制定，即合理用药会诊。

2.协助医生正确地使用药物的体液检测参数及结果分析，制定合理给药方案。

3.对病人用药进行监护，并收集不良反应个案病例。

4.向医护人员、病人提供药物信息咨询。9/17/202345二.第二层次

由临床药师（主管药师）组成。任三.第三层次

由临床药学研究室承担，主要任务是:

1.进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询，以解决临床药物伍用的实际问题，指导合理用药。

2.开展药物体液浓度监测，并依据测得参数作出结果分析，供临床制定给药方案参考。

3.为一、二层次工作提供依据

4.进行某些药物的药动学和生物利用度研究

5.进行药物与膳食关系的合理研究9/17/202346三.第三层次

由临床药学研究室承担，主要任务是:对我国医院药学的基本认识正由供应型向服务型转变临床药学是医院药学工作的现代摸式临床药学的核心是合理用药临床药学与临床药师是医院药学的核心竞争力必须关注药品质量9/17/202347对我国医院药学的基本认识正由供应型向服务型转变8/8/202药剂科业务模式变革手工作坊式药品制备阶段调剂阶段配方阶段临床药学阶段药学服务阶段9/17/202348药剂科业务模式变革手工作坊式药品制备阶段8/8/202348现代医院药学的基本定位做好药品管理和供应合理用药，降低用药风险全面开展临床药学逐渐向药学服务过度9/17/202349现代医院药学的基本定位做好药品管理和供应8/8/202349医疗机构药事管理的任务以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药的药学技术服务相关的药品管理工作卫医发[2002]24号9/17/202350医疗机构药事管理的任务以服务病人为中心8/8/202350临床药学任务以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测参与临床药物治疗和方案设计提供用药咨询收集药物安全性和疗效等信息建立药学信息系统9/17/202351临床药学任务以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测8/临床药学工作模式（1）关注药物临床应用

药品只有在临床应用，才能真正体现其价值药物临床应用是医疗过程之一药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则药物临床应用应尊重患者的知情权提供药物信息开展治疗药物监测9/17/202352临床药学工作模式（1）关注药物临床应用8/8/202352临床药学工作模式（2）询问和记录用药史协助医生作出正确的治疗决策参与设计修改、推荐、监测、评估药物治疗收集药物安全性和疗效信息以药品供应为主转变为药物科学、合理使用、质量保证为工作重点9/17/202353临床药学工作模式（2）询问和记录用药史8/8/202353美国临床药学近代史(1)美国专家称20世纪80年代为美国的临床药学时代。根据是：1981年药物治疗学杂志创刊1986年提出临床药师1988年药物治疗学出现，药学教育委员会和药师专业委员会1989年定义“药学服务”9/17/202354美国临床药学近代史(1)美国专家称20世纪80年代为美国的临美国临床药学近代史(2)1957年医生和药师会诊，对住院患者用药及疗效进行评价1958年因会诊作用的需要，药学部开设解剖学、生理学、药理学、药物治疗学1960年患者情报引入社区药房1962年在大学成立药品情报中心1969年“临床药学实习和教育概念与实践”一书出版1974年“临床药学教育大纲”临床药学教育大纲公布1975年“临床药学”刊物批准9/17/202355美国临床药学近代史(2)1957年医生和药师会诊，对住院患者我国临床药学发展概况医院药剂工作条例中提出：积极创造条件开展临床药学研究，结合临床协助医生制定合理给药方案，力求达到提高疗效，降低毒副反应，确保用药安全有效。1981.49/17/202356我国临床药学发展概况医院药剂工作条例中提出：8/8/2023我国临床药学发展概况医院药剂管理办法积极开展临床药学研究，结合临床制定个体化给药方案开展药剂学，药化学，生物利用度，监测药物在体内的作用以及药物不良反应等研究。1989.39/17/202357我国临床药学发展概况医院药剂管理办法8/8/202357

我国临床药学发展概况卫生部《药事管理规定》

以病人为中心临床药学为基础以促进临床，科学合理用药为核心

2002，19/17/202358我国临床药学发展概况卫生部《药事管理规定》8/8/20取得的成绩理论、目标、路经逐步清晰从业人员素质提高学科带头人成绩突出专著，刊物社会认知，需求提高作用显现9/17/202359取得的成绩理论、目标、路经逐步清晰8/8/202359公众对药师认知度调查北京医院药学者从12家三甲医院同时随机抽取病人、医生、护士各20人。对调查表中各个问题按提供的选项给予回答，并进行统计分析。各类别计240人。部分结果如下：9/17/202360公众对药师认知度调查北京医院药学者从12家三甲医院同时随机抽对药师作用的认知度

很好不清楚患者88%12%医生92%8%护士86%14%9/17/202361对药师作用的认知度8/8/202361对药师的信任度信任不信任不知道患者73%7%19%医生75%7%18%护士66%16%18%

9/17/202362对药师的信任度8/8/202362向药师咨询频度经常曾经从未患者24%42%34%医生16%52%32%护士27%47%23%9/17/202363向药师咨询频度8/8/202363临床药学的切入点参与合理用药的全过程技术服务按章监管药品使用保证药品的供应和质量降低用药风险,保证安全9/17/202364临床药学的切入点参与合理用药的全过程技术服务8/8/2023重视药品质量关注药品质量仍是药师的重要职责临床用药是药品质量把关的最后一道关口我国的药品质量仍然不能让人放心国家人民对药师期于希望9/17/202365重视药品质量关注药品质量仍是药师的重要职责8/8/20236药品的特性药品是特殊商品强制性消费第三方选择消费(付费)无价性与用途唯一性质量绝对性效用相对性和检验局限性9/17/202366药品的特性药品是特殊商品8/8/202366院内药品全过程管理是关键严格全面的管理制度岗位责任明确人员落实到位监管考核把关9/17/202367院内药品全过程管理是关键严格全面的管理制度8/8/20236药师在确保质量上的优势很全面的药学理论理化上等量、生物上不一定等效较强的科研和监测能力1.药物监测2.生物利用度研究3.稳定性研究正确合理使用知识技能严格的不良反应报告制度药物评价制度9/17/202368药师在确保质量上的优势很全面的药学理论8/8/202368药物治疗学的问题(1)药物生产研发盲目无序药品供销失衡药品使用不合理药品流通不畅药品定价虚高假药、劣药充斥市场部分民众无法获得基本医疗保障9/17/202369药物治疗学的问题(1)药物生产研发盲目无序8/8/20236药物治疗学的问题(2)已经证实的药物相关问题，对病人、医务人员和社会都是一个严重问题政府、管理人员和医务人员都有责任保护公众免受药物的伤害。药房的药师是直接发药给病人的人，更有特别的责任药房与药师在尽量减少因不正确用药而导致病人的伤害方面已做了不少工作9/17/202370药物治疗学的问题(2)已经证实的药物相关问题，对病人、医务人合理用药WHO的定义（1985内罗毕会议）患者使用药物应适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低9/17/202371合理用药WHO的定义（1985内罗毕会议）8/8/2023合理用药的四个基本要素有效性药物治疗产品产生预期效果安全性疗效与风险比（风险比低，比较合理）适当体现在用药过程中的各个环节（个体化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）经济疗效费用比（尽可能低的费用支出，尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值）9/17/202372合理用药的四个基本要素有效性药物治疗产品产生预期效果8/必须医药合作医师明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题掌握有关治疗学及药物的最新科学信息决定个体化治疗方案及修订(药物、品种、用药途径、剂型、剂量、疗程)对疗效和不良反应监控的有效措施患者交待9/17/202373必须医药合作医师8/8/202373必须医药合作药师以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动学、药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识等药品质量保证正确调配药品：体现专业水平的领域让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从性9/17/202374必须医药合作药师8/8/202374注意合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药学理论的不断发展、变化着疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的药物是不存在的存在个体差异经济性没有统一尺度与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度，文化理念有关9/17/202375注意合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药学理论的不断发具体实施的考虑掌握适应症了解既往用药史结合病人状况选用药物根据病变部位选用药品注意所用药物之间的相互作用在有效安全前提下选用适宜药物9/17/202376具体实施的考虑掌握适应症8/8/202376合理用药中药师作用(1)充分掌握、运用药学有关的各种信息药物知识和技能肝、肾功能的变化儿童、老年人生理特点孕、产妇的生理特点9/17/202377合理用药中药师作用(1)充分掌握、运用药学有关的各种信息8/合理用药中药师作用(2)对规范的充分了解治疗药物监测审核处方，用药指导不良反应报告制度药物评价9/17/202378合理用药中药师作用(2)对规范的充分了解8/8/202378对药师的要求通晓疾病的临床用药知识掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能较高人际交流技能是探讨药物临床应用规律，并能实践于临床，保障用药安全、有效的专才9/17/202379对药师的要求通晓疾病的临床用药知识8/8/202379药师的主要职责发现潜在的或实际存在的用药问题解决实际发生的用药问题防止潜在的用药问题发生9/17/202380药师的主要职责发现潜在的或实际存在的用药问题8/8/2023不合理用药的种种表现在无需药物治疗时，使用药物治疗进行药物治疗时，用错药物使用无效或疗效可疑的药物应用不安全药物有效药物使用不充分药物使用方法不当大处方，多药合用9/17/202381不合理用药的种种表现在无需药物治疗时，使用药物治疗8/8/2不合理用药的影响直接影响医疗质量降低药物治疗效果引发不良反应增加病人负担浪费医药资源信任危机、降低威信9/17/202382不合理用药的影响直接影响医疗质量8/8/202382合理用药的判断标准按临床用药适应症正确选定所需药品所用药品对患者具备有效、安全、适当和经济四要素个体化给药方案(药品剂型剂量用法用量)无禁忌、ADR最少药物调配适当、并提供适当的阅读资料依从性好9/17/202383合理用药的判断标准按临床用药适应症正确选定所需药品8/8/2保证合理用药的环节正确诊断和治疗方案正确的处方調配帮助病人正确理解药物及方案正确使用药品严密的观察和报告9/17/202384保证合理用药的环节正确诊断和治疗方案8/8/202384正确的治疗方案医师仍处主导地位药师对方案制定和调整提出建议逐步行成自己的强势项目参加医疗团队日常医疗工作指导临床正确使用药品有可能建立药历9/17/202385正确的治疗方案医师仍处主导地位8/8/202385药品调配的基本要求必须做到1.将正确的药物和准确的数量发给相应的患者2.向消费者提供可理解的药品信息:作用、用法、用量、不良反应、相互作用、与食物的相互作用、注意事项等3.每个工作人员必须严格执行操作规程,掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生9/17/202386药品调配的基本要求必须做到8/8/202386处方调配研究药师在处方调配管理上作用不可替代开展处方调配研究是药学服务的重要组成部分问题处方需要干预药师利用患者用药记录可解决大多数问题电子处方的使用将大大降低处方的差错率我国有药师365440人，65.36%从事药品调配9/17/202387处方调配研究药师在处方调配管理上作用不可替代8/8/2023药品调配处方审核与发药交代不得省略是保证用药安全的重要程序有法律依据是药师职业技术和作出的重要体现社会对药师的要求智能系统和人工相结合9/17/202388药品调配处方审核与发药交代不得省略8/8/202388案例报告（1）

病例

女13岁Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。9/17/202389案例报告（1）病例女13岁Ⅰ型糖尿病8年3案例报告（2）查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院治疗。入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性。检查患者所用胰岛素泵工作完全正常。9/17/202390案例报告（2）查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病病例报告（3）经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。9/17/202391病例报告（3）经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长处方审核（审方）是协助医生的医疗行为避免过失疏漏（医师、药师）给患者造成伤害重视药师的告知注意义务保证用药安全、有效9/17/202392处方审核（审方）是协助医生的医疗行为8/8/202392着眼点年龄肾功能体重体表面积肝功能药物代谢能既往史现疾病手术处置免疫功能内分泌机能副作用历变态反应历并用药体成分组成对药物疗法的危险因子

的药学服务透析对用量调节因子

的药学服务累积使用量依据药历管理的

药学服务治疗抵抗性妊娠9/17/202393着眼点年龄肾功能体重体表面积肝功能药物代谢能既往史现疾病手术问题处方处理处方问题应及时与医生联系约有5-10%的处方需与处方医生沟通其中有2%要进行修改历史和现实都有教训9/17/202394问题处方处理处方问题应及时与医生联系8/8/202394处方情报患者情报・面谈记录・诊疗记录・看护记录・检查结果・药历

处方支援处方调剂疑问查询服药指导避免预知的副作用患者面谈

面谈准备

巡诊商议

配药准备

病房巡回副作用加重避免副作用加重9/17/202395处方情报患者情报处方支援处方调剂疑问查询服药指导避免预知的调配与发药做好交代与咨询服务应由有经验的药师担任调配人员应复核，减轻窗口核对压力发药人员主要做好对病人的交代咨询药师应关注与用药相关的教育大该有5%的人会来咨询80%与药物有关

9/17/202396调配与发药做好交代与咨询服务8/8/202396正确充分依靠说明书(1)是新药审批的技术资料，有法定意义是可以使用最主要、方便、可靠的依据法定适应症、剂量没问题非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据，要让病人了解（知情告之），要慎重，最终向法定转换一定要认真学习、掌握药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先效力药师对所载的重要事项，应尽到告知的注意义务9/17/202397正确充分依靠说明书(1)是新药审批的技术资料，有法定意义8/正确充分依靠说明书（2）医务人员要高度重视适应症、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点说明书相对滞后，又变化比较快相关部门也有向社会公开警示药品安全的义务教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗9/17/202398正确充分依靠说明书（2）医务人员要高度重视适应症、用法、用量如何看说明非常重要的文字材料,病人有权利索要要求病人认真阅读说明书和告知材料看的顺序应是适应症、禁忌、注意事项、不良反应和其他内容不良反应必须科学,记载是好事,不写不等于没有不良反应有发生率的问题，是重要的警示医务人员更应高度重视,把基本规定执行好9/17/202399如何看说明非常重要的文字材料,病人有权利索要8/8/2023调配方法目前总体仍以人力为主，形式多样方便患者的传统调剂技术决不能丢智能化设备已出现应积极，慎重引进9/17/2023100调配方法目前总体仍以人力为主，形式多样8/8/2023100处方调配的进步以人为本体现的重要岗位开放式大窗口，柜台式服务电子化处方数字式叫号确保药品正确仍是人们最关心的问题当然也应快捷，方便9/17/2023101处方调配的进步以人为本体现的重要岗位8/8/2023101药师面临的任务药学如何提高价值、降低风险、增进疗效药师应成为至关重要的药品管理者，并将自己视为药物治疗师处方药品审核是关键的活动，药师开处方是目标；医师与药师之间存在着竞争必须保证药师提供的咨询与服务的质量9/17/2023102药师面临的任务药学如何提高价值、降低风险、增进疗效8/8/2药师面临的机遇与挑战(1)药物使用是病人照料的十分重要部分药费是医疗费用的重头必须安全有效的使用药品加强药品管理(质量、法规)药师有直接照料病人的机会在照料病人的团组中体现领导作用的机会9/17/2023103药师面临的机遇与挑战(1)药物使用是病人照料的十分重要部分8药师面临的机遇与挑战(2)同时将面对重大的责任要不断追求创新，扩张其学科和临床专长还要理解与运用在其责任内的对药物应用程序“系统思考”的原理药师要面向病人、面向临床通过药物（物、信息、技术）与病人、临床建立密切联系发挥专家作用，为社会所承认9/17/2023104药师面临的机遇与挑战(2)同时将面对重大的责任8/8/202自我发展策略从自己做起,从现在做起,我们每个人都是专业发展的驱动力说涉及病人,人民利益的话,无人关注你的经济问题卖附加值,卖药学服务,建立新的药品供应模式.药品本身,咨询本身都不能符合治疗目的为了变革必须作出牺牲,长痛不如短痛寻求政治家的支持为了变革不惜时间,从墨守成规的营业员到医疗卫生服务的供给者,改变药师形象需要教长时间的努力9/17/2023105自我发展策略从自己做起,从现在做起,我们每个人都是专业发展