心血管专业考核案例

PAGEPAGE1心血管专业考核案例患者李某，女，79岁，身高163cm，体重70kg，体重指数26.3。住院时间：2017年11月2日出院时间：2017年11月20日主诉：胸闷、憋气伴双下肢水肿3天，加重5小时现病史：患者3天前感冒后出现胸闷、憋气，心前区明显，无胸痛，不伴左侧肩背放散痛，无心悸、大汗等不适，持续约30分钟左右可自行缓解，症状反复发作，自觉与活动、体位无明显相关性，伴有双下肢水肿，咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，自服“呋塞米片20mg”对症后自觉胸闷憋气有所缓解。昨日夜间11点左右病人胸闷憋气加重，不能平卧入睡，持续不缓解，入我院急诊科，门诊检查：血常规+CRP：红细胞3.12×1012/L，血红蛋白102.00g/L，白细胞计数5.06×109/L，NEU:59.1%,C反应蛋白8.88mg/L。电+肾(急)：肌酐113.01umol/L，B型钠尿肽1980.00pg/ml;予莫西沙星氯化钠注射液抗感染，利尿对症治疗，为进一步诊治，遂以“心力衰竭”收入心内科。患者自发病以来，睡眠欠佳，饮食尚可，大小便尚可，体重无明显改变。既往病史及用药史：平素健康状况一般，高血压病史30余年，血压最高180/100mmHg，给予口服“缬沙坦胶囊”治疗，血压控制尚可。7年前行冠状动脉支架植入术，术后服用“阿司匹林，阿托伐他汀钙片”治疗。近2年病人反复因心力衰竭住院，平日口服“呋塞米片”治疗。否认糖尿病，否认房颤史，否认外伤，否认肝炎、肺结核、疟疾、痢疾等传染病史，否认输血史，无接种史，否认有药物过敏史。既往用药史：阿司匹林肠溶片100mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqd，缬沙坦胶囊80mgqd，呋塞米片20mgbid。药物及食物过敏史：否认。药物不良反应及处置史：无。个人史：出生于当地，无外地久居史，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。家族史：父母已故，死因不详，家族中无同类病人，无家族遗传史、传染病史及肿瘤史。入院体格检查：T：38.0℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：156/77mmHg。患者神志清，精神好，双下肺呼吸音低，双下肺少许湿性啰音。心率92次/分，律齐，主动脉瓣可闻及2/6收缩期杂音。腹软，肝脾未触及肿大，双下肢凹陷性水肿。入院诊断：1.慢性心力衰竭急性发作2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死不稳定性心绞痛心功能IV级3.高血压3级，极高危出院诊断：1.慢性心力衰竭急性发作主要治疗药物：药物名称给药剂量给药途径给药次数给药时间呋塞米注射液20mgivqd12.4-12.1320mgiv临时12.5,12.9,12.10呋塞米片40mgpoqd12.13螺内酯片20mgpoqd12.4-出院地高辛片0.125mgpoqd(w1-w5)12.40.125mgpoqd12.5-出院苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd12.4-12.65mgpobid12.6-出院单硝酸异山梨酯注射液20～80mg（每日剂量不等）iv(微泵)临时12.5-12.9单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqN12.9-出院特拉唑嗪片2mgpoqN12.9-出院氯化钾缓释片1.0gpobid12.6-12.91.0gpobid12.10-12.13阿托伐他汀钙片10mgpoqN12.4-出院阿司匹林肠溶片100mgpoqd12.4-出院诊治经过：12月4日（星期三，辅助检查：ECG示：心房颤动；陈旧性前间壁心梗；ST-T改变。急查BNP、血常规、凝血四项、肾功等指标。药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgpoqd阿托伐他汀钙片10mgpoqn地高辛片0.125mgpoqd螺内酯片20mgpoqd呋塞米注射液20mgivqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd12月5日（星期四，入院第患者仍有浮肿，昨日睡眠差，感心慌不适。血压165/75mmHg，心率97bpm,房颤律。辅助检查：昨日急查血结果：BNP1076pg/ml↑，尿素氮8.80mmol/L↑，肌酐196umol/L↑，尿酸517.6μmol/L↑，ALT22U/L，AST28U/L，INR1.05，血钾4.40mmol/L，钠129.0mmol/L↓，总胆固醇5.18mmol/L，LDL3.00mmol/L，TG0.75mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+）。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液静脉泵入；地高辛qd，调整为qd(w1-w5)，临时增加呋塞米注射液剂量。12月6日（星期五，患者昨日尿量达3000ml以上，浮肿明显消退。Bp160/80mmHg，HR82bpm，律不齐，神清、颈软，肺部啰音明显减少。辅助检查：血钾3.40mmol/L↓，钠114.0mmol/L↓，尿素氮7.9mmol/L↑，肌酐173.9μmol/L↑，尿酸509.0μmol/L↑。药物治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd调整为5mg，bid；加用氯化钾缓释片。12月7日（星期六，患者精神差，无喘息。血压180/95mmHg，神清、颈软，两下肺少许湿罗音，心率98bpm，律不齐，腹软，双下肢凹陷性水肿。昨日尿量2520ml，复查血电解质钠、钾低，给予口服补钠补钾。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液维持泵入12月8日（星期日，患者未诉特殊不适，血压148/70mmHg，心率92bpm，律不齐，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2000ml，给予口服补钾，继观。辅助检查：血钾4.10mmol/L，钠135.0mmol/L↓，尿素氮8.5mmol/L↑，肌酐186.0μmol/L↑，尿酸594.0μmol/L↑。12月9日（星期一，患者烦躁，呈端坐呼吸，BP160/70mmHg，HR88次/分，律不齐，两下肺可闻及细湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿,昨日尿量1300ml。药物治疗：单硝酸异山梨酯注射液继续维持泵入，加用单硝酸异山梨酯缓释片、特拉唑嗪片，临时增加呋塞米注射液剂量。12月10日（患者未诉喘息等不适，昨日尿量2450ml。血压154/75mmHg，心率88bpm，律不齐，两下肺可闻及湿罗音，腹软，双下肢不肿。适量补钾，继观。药物治疗：临时增加呋塞米注射液剂量。12月11日（星期三，患者精神、体力有所好转。血压155/70mmHg，心率80bpm，律不齐，两下肺少许湿罗音，腹软，双下肢轻度浮肿。昨日尿量2850ml，口服补钾。12月12日（患者未诉不适，血压150/75mmHg，心率78bpm，律不齐，两肺未闻及啰音，腹软，双下肢轻度浮肿。继续目前治疗，密切观察。辅助检查：BNP661.6pg/ml↑，血钾4.53mmol/L，尿素氮11.20mmol/L↑，肌酐192.0μmol/L↑，尿酸580.0μmol/L↑，ALT15U/L，AST21U/L。12月13日（星期五，患者未诉不适，血压150/75mmHg，神清，颈软，两肺未闻及啰音，心率74bpm，律不齐，双下肢轻度水肿。患者要求出院，予以办理，嘱转门诊定期复诊。药物治疗：停用呋塞米注射液，改口服呋塞米片40mg，qd，使用一天，出院未带药。出院继续药物治疗：药物名称给药剂量给药途径给药次数阿司匹林肠溶片100mgpoqd阿托伐他汀钙片10mgpoqN地高辛片0.125mgpoqd(w1-w5)螺内酯片20mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpobid单硝酸异山梨酯缓释片60mgpoqN特拉唑嗪片2mgpoqN

提问答辩（含答案要点）问题1：请指出该患者心功能3级是按照什么标准分级？支持该患者心力衰竭的依据有哪些？参考答案：A．心功能分级常用的标准有NYHA分级和Killip分级；B．患者心功能分级采用的是NYHA分级；C．支持该患者心力衰竭的症状、体征及相关检查包括：全身浮肿，阵发性呼吸困难，精神、体力差，乏力；烦躁，呈端坐呼吸，双下肺可闻及细湿罗音及血浆BNP值升高（BNP1076pg/ml）等。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题2：该患者诊断为高血压病3级，极高危组，其血压控制目标是多少？参考答案：A．根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压伴慢性肾脏疾病的患者，目标血压可控制在130/80mmHg以下，而80岁以上的高龄老年人降压目标值为150/90mmHg以下（目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg是否有更加获益）；B．该患者高血压病伴有慢性肾脏疾病、冠心病，考虑年龄因素，可将其降压目标暂定为150/90mmHg以下，视其耐受情况决定是否再做调整。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题3：根据冠心病二级预防，患者血脂控制目标值为多少？应如何选用调脂药？参考答案：A．根据2007版《中国成人血脂异常防治指南》患者既住冠心病，陈旧性前间壁心梗，高血脂，按血脂异常危险分层属极高危组，TC、LDL-C治疗目标值应分别为≤3.11mmol/L和≤2.07mmol/L。B．患者目前血脂TC5.18mmol/L、LDL-C3.0mmol/L，TG0.75mmol/L，首要的目标是控制LDL-C水平，降幅需达30%左右，因此需选用强效他汀类调脂药控制血脂。C．他汀药物的选择上，可尽量选择肝肾双排泄的药物，如普伐他汀（肾或肝功能不全患者可通过代偿性改变排泄途径而清除），而不要选择有潜在肾损害的他汀如瑞舒伐他汀。D．本案例使用的阿托伐他汀特点如下：=1\*GB3①属强效他汀，LDL降低30~40%，口服剂量仅需10mg；=2\*GB3②阿托伐他汀主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除，阿托伐他汀及其活性代谢产物的血浆浓度及降脂效果不受肾脏疾病的影响，对肾功能不全患者，不必调整剂量。因此，该冠心病合并慢性肾功能不全患者选用阿托伐他汀，从降脂疗效及安全性方面分析，使用合理。评分标准：答出以上3条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题4：该患者诊断为房颤，根据非瓣膜性房颤发生血栓栓塞危险评分系统，是否需要进行抗栓治疗？参考答案：A．根据ESC2010版房颤管理指南最新的非瓣膜性房颤发生血栓栓塞危险评分系统——CHA2DS2-VASc评分。该患者具备一个主要危险因素（年龄>75岁）与3个临床相关的非主要危险因素（心力衰竭，高血压病，心肌梗塞）。按评分系统，患者共计5分，属高危群体，应使用华法林。B．华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，只有极少量华法林以原形从尿排出，肾功能不全对华法林剂量影响不大。C．老年人的华法林用量适当减少。D．综合分析，本例患者CHA2DS2-VASc评分≥2，建议在严密监测凝血功能的情况下，口服华法林抗栓治疗。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题5：结合该患者肾功能不全，利尿剂的使用应注意什么？参考答案：A．螺内酯慎用于肾功能不全的患者；根据患者目前的肾功能、电解质检查结果，虽可使用，但仍需严密监测，注意事项如下：=1\*GB3①每日剂量不应超过200mg；=2\*GB3②该患者的血肌酐浓度应在221.0μmol/L（女性176.8）以下；=3\*GB3③血钾应低于5.0mmol/L；=4\*GB3④一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂。B．襻利尿剂呋塞米适用于充血性心力衰竭、肝硬化、肾功能衰竭等水肿性疾病。使用过程中应注意监测：①电解质，尤其是在与洋地黄类药物合用的情况下；②血压；③肾功能；④血尿酸等。由于呋塞米能减少尿酸排出，多次应用后能产生尿酸过多症，个别病人长期应用还可产生急性痛风，患者血尿酸偏高，建议使用对尿酸代谢无明显影响的同类高效襻利尿剂托拉塞米。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题6：β受体阻断剂是否适用于本例患者？应如何使用？参考答案：A．根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对于有症状或曾经有症状的NYHAⅡ～Ⅲ、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者，必须终身使用β受体阻断剂，除非有禁忌症或不能耐受；B．患者入院前期处于心衰加重期，液体潴留、肺循环淤血严重，β受体阻断剂属禁忌，不宜使用；C．在入院后期，患者液体潴留消除，症状好转，病情平稳阶段，可小剂量使用β受体阻断剂如琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题7：ACEI类药物是否适用本例患者？参考答案：A．根据2007《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》，ACEI是最早被证明能降低心力衰竭病死率的药物；B．对于肾功能不全，血肌酐水平显著升高(>265.2μmol/L)或血钾>5.5mmol/L的患者一般不宜使用；C．本患者肾功能不全，虽然血肌酐（196μmol/L）、血钾均在许可范围，但患者高龄(80岁)，肌酐清除率低（24.3ml/min<30）不建议使用；评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题8：该患者降压治疗使用了CCB类药苯磺酸氨氯地平，你认为是否合理？参考答案：A．合理。B．根据《中国高血压防治指南2010》，肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl（265umol/L），或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；C．根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛须应用CCB，可选用氨氯地平（氨氯地平治疗剂量无负性肌力作用，长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响）。评分标准：答出以上2条为合格，其全面与否评良好及优秀。问题9：本例患者后期加用特拉唑嗪的原因是什么？使用过程中应注意什么？参考答案：A．患者加用特拉唑嗪主要目的是控制血压，降低心脏负荷，控制心衰；B．患者使用加量的苯磺酸氨氯地平及襻利尿剂血压控制仍不理想；β受体阻断剂心衰急性加重期不能使用；ACEI/ARB类药物出于安全性考虑未予使用；C．特拉唑嗪