2023年ECMO上下机及管道预冲

2023ECMO〔全文〕〔一〕切开置管优点为暴露清楚，置管精准，对动静脉损伤小，止血精准彻底，能有效预防术后出血等相关并发症。但缺点为需外科团队协作，创面较大，并且长期置管会增加感染及出血几率。主要操作要点包括：置管部位选择与预备V-AECMO的血ECMO插管前的预备与常规的深静脉及股动脉穿刺类似。通常需要双侧同时预备，在一侧置管失败时可更换至对侧。术野暴露ECMO的建立通常在紧急状况下进展，因此切口暴露需充分，便利操作。一般选择腹股沟韧带下方斜行切口。切开皮肤、皮下、鞘膜时留意充分止血，浅行血管需结扎止血。动脉外膜需尽量剥离净，仅可见滋养血管，并充分游离动脉，远近侧均套带备用。留意勿损伤小的分支动脉。确认动脉为股动脉主干，勿由股浅动脉进展置管，勿错误结扎股深动脉。游离股静脉时留意静脉管壁较薄，套带或游离过程中误损伤血管壁。置管过程在腹股沟斜行切口下方分别于动静脉走形部位行两处小切口，作为股动静脉插管穿刺入口。先行放置股动脉插管：将置管处以5-0Prolene线缝荷包，远近端以阻断钳阻断血流。估测大致放置深度，切开动脉管壁，由动脉侧小皮口，向切开处快速置入动脉插管，撤出管芯，并于管路远端用管道钳夹闭，随〔F〕沿小皮口置于体外。忌股动脉以阻断带结扎固定管路，使下肢远端亦有肯定血流通过。后放置股静脉插管：根本同上，将置管处以5-0Prolene线缝荷包，远近端以阻断钳阻断血流。估测大致放置深度，需放置入下腔静脉接近右心房开口位置。切开静脉管壁，由静脉侧小皮口，向静脉切开处置入静脉〔E〕沿小皮口置于体外。留意静脉管壁较薄，易损伤、撕裂。r〔C，可以动静脉鞘管或中心静脉导管替代。同法以5-0Prolene线于股浅动脉缝制荷包，切开动脉壁并插管，排气，将插管接于股动脉插管端B。亦Seldinger管路连接与主机运转ECMO37ECMO路递给术者，再由术者将引血管路和回血管路分别和引血、回血导管切实相连。连接时，两端连接收路的开口局部可能会有空气，应予以排出。应留意患者低血容量或自主呼吸较强时可能导致引血困难、空气进入血管内产生气体栓塞。全面、认真检查ECMO系统管路，连接无误、结实牢靠后，翻开离心泵到达1500r／min，翻开管路上的管钳，开通氧气，可见膜肺后血液快速变为鲜红色，患者氧合渐渐改善。依据病情需要，将血流量调整至维持基患者皮肤，皮肤连续缝合。固定完毕后以无菌敷料掩盖。〔二〕穿刺置管ECMO插管前的预备与常规的深静脉及大动脉穿刺类似。穿刺置管也需要双侧同时预备，在一侧穿刺失败时可更换至对侧。穿刺置管较为快速便利，但建议需有外科医生在场，假设穿刺失败，需尽快进展切开置管。此ECMO为精准，对血管损伤小。穿刺前可应用床旁超声定位血管走行，预先标定位置，或在超声引导Seldinger在腹股沟韧带中部下方2－3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。穿刺点不行过低，以免穿透大隐静脉根部。右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面对上，针体与皮肤成45度角。沿股动脉走行持续负压进针。见到鲜红回血喷出后，送入导丝。沿导丝水平横行作小切口，ECMO插管较粗，以便插管顺当穿刺通过。依次应用由细至粗扩皮器分别皮下组织并扩张穿刺口，退出后沿导丝置入动脉插管。同法，于股动脉内侧进展穿刺置管，置入静脉插管。动静脉插管置入深度同切开置管。置管完成后连接ECMO管路及离心泵，进展运转。之后固定导管于患者皮肤，无菌敷料掩盖。穿刺置管更需留意术后管路的移动问题，固定需精准稳定，必要时多处固定，并且留意穿刺皮口的出血问题，必要时缝制荷包止血。对于颈内静脉，ECMO置管的穿刺方式亦承受Seldinger扩张管沿导丝对置管皮肤和皮下通道进展逐级扩张。通常状况下颈内静脉回血端管路的置入深度为14～15cm。可以通过X线胸片了解导管的位置，颈内静脉回血端开口应在上腔静脉接近右心房开口处，大约以第4胸椎下缘为标记。置管前依据病情进展全身肝素化。ECMO因其强大的心肺替代功能并且操作简洁而应用广泛，由于ECMO的消灭使很多危重症的抢救成功率明显上升。ECMO治疗原则是尽快建立稳定的生命支持，缩短器官缺血缺氧时间，从而使患者预后得到改善。但ECMO应用后我们也观看到诸如血细胞及血小板破坏、感染、ECMO术后的护理也是极其重要的环节。首先需保证管路位置准确，固定妥当，避开管路牵拉、打折、移动。其次，ECMO置管时间长的患者管路部位压迫皮肤易形成压疮，我们的阅历是于管路下方垫放纱布，并坚持每日换药，观看皮肤。再次，对于出血问题，需每6小时监测ACT指标，准时调整抗凝方案，并且连续监测血常规，留