谢建群教授辨治反流性食管炎经验总结

谢建群教授辨治反流性食管炎经验总结

反流性食管炎（re）是由胃和十二指肠内容物引起的食管炎症损伤引起的。显微镜下，它显示胆管粘膜损伤，即食管糜烂和食管溃疡。胃食管反流病患者中约有40%表现为反流性食管炎。近年来我国RE发病率有上升趋势,这与肥胖、吸烟、饮酒及情志不畅等因素密切相关。反流性食管炎表现有胃食管反流的典型症状:胸痛、泛酸、烧心、反胃,这四大症状可以单一出现或相兼出现;反流严重者,还可出现咽痛、咳嗽、哮喘等消化道外症状。反流性食管炎临床治疗多用抑酸剂(如奥美拉唑、雷贝拉唑、H2受体拮抗剂等)和胃肠促动力药物(如西沙比利、多潘立酮等)。用药期间效果较佳,但有些患者停药后容易再发;抑酸剂和胃肠促动力药物均有不同程度的副作用,不宜长期服用;并且药费颇为昂贵。谢建群教授经过长期的临床实践,积累了丰富的经验,对本病有深刻的认识,并且发现本病的中医辨病辨证规律,临床疗效良好。笔者有幸跟师经年,获益匪浅,现将谢建群教授辨治反流性食管炎的经验总结报告如下,以飨同道。1病因病机1.1反流性食管炎的病因病机反流性食管炎的发病多与寒邪、饮食、情志、脾胃虚弱等多种因素有关。上述病因或可单一出现,或可合并出现。病因单一出现者,其病情较为简单,容易辨清,故而易治;病因合并出现者,则病情较为复杂,常常有虚有实、有寒有热、有痰有郁,辨证困难,更为难治。反流性食管炎往往先是有胃病,胃的功能受损,胃失通降,胃气上逆;而后日久食管受病,黏膜损伤,发为本病。反流性食管炎的发病根本在于胃,受病部位在于食管。食管损伤的修复,首要条件就是胃气上逆消除,意即胃的通降功能恢复。只有胃的通降功能正常,食管才能有机会修复。修复过程中,胃病如果有所反复,则食管立即受累,病势绵延。反流性食管炎实际上是胃和食管合并发病,互为影响,因此病势缠绵难愈。1.2胃不和则卧不安本病虽然复杂多样,有寒邪客胃,有饮食伤胃,有肝气犯胃,有劳倦损胃,但总属本虚标实证。胃病日久,则脾胃虚弱,脾胃运化失司,胃不通降,气机上逆,胃内食物或胃酸随之上逆,症见泛酸、反胃;气逆而攻撑不散,遏阻胸阳,则见胸痛;肝气犯胃,则症见烧心。2辩证法的特点2.1食管炎—先辨病,后辨证反流性食管炎属于中医学“吐酸”、“反胃”、“胸痹”等范畴。对于吐酸,历代医家均有论述。如《素问·至真要大论》载:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”而《诸病源候论》从寒论之:“噫醋者,由上焦停饮,脾胃有宿冷。”对于反胃,《金匮要略·呕吐哕下利病》云:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化名曰胃反。”《圣惠方·治反胃呕哕诸方》称为“反胃”。对于胸痹,《金匮要略·胸痹心痛短气病》云:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”食管炎胸痛甚者无不若此,轻者胸骨后憋闷,隐隐作痛。谢建群教授认为,本病的病因主要是由于饮食不节、寒邪犯胃、情志内伤、劳倦伤脾等,病机的关键为胃失和降、胃气上逆。由于中医学没有“反流性食管炎”的病名,也没有与之相对应的病证,因此中医诊断要先辨病、后辨证。辨病,要根据反流性食管炎的主要症状表现来确定,若以胸痛为主者当辨为“胸痹”;以泛酸、烧心为主者,应为“吐酸”;以反流为主者,则是“反胃”。辨证,分为寒邪客胃、肝胃不和、脾胃虚弱、肝胃郁热、湿热中阻、气滞血瘀等型,方分别用半夏泻心汤、半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、香砂六君子汤等,临床均取得较好疗效。2.2健脾养胃以和胃张景岳《景岳全书·杂证谟》谓:“吐酸、吞酸等证,总由停积不化而然。而停积不化,又总由脾胃不健而然。”此观点与现代医学更为接近。《景岳全书》又曰:“治反胃之法……必宜以扶助正气,健脾养胃为主。”故而在祛寒、疏肝、消食的同时,不忘健脾养胃。病势趋向缓和时,尤其要重视益气健脾,不惧补气太过而碍胃。3气阴不伤阴以和胃谢建群教授认为,反流性食管炎当先明确中医病证诊断,然后再进行辨证分型论治。若诊断为吐酸病,多见患者胃内酸水随气上逆于口腔;吐酸古有寒热之分,如《四明心法·吞酸》说:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也。河间主热,东垣主寒,毕竟李东垣是言其因,河间言其化也。盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而为热,热则酸矣;然亦有不因寒而酸者,尽是木气郁甚,熏蒸湿土二成也,或吞或吐也。又有饮食太过,胃脘撑塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”吐酸一病,无论何因,皆致气不舒而郁,故当理气解郁为要。谢教授常用柴胡疏肝散加减,药用柴胡、郁金、青皮、陈皮、枳壳、木香、香附等理气解郁,甚而沉香、降香通降和胃;化热则加左金丸;起病源于寒邪、冷食,则温中健脾止酸,药用干姜、附子、煅瓦楞、海螵蛸。若诊断为反胃病,多见患者食后胃内固体食物随气上逆于口腔,胃气上逆较甚,或胃失通降较甚,不降则逆。谢教授常用旋覆代赭汤加减,方中旋覆花下气消痰、降逆止嗳;代赭石味苦气寒,重镇冲逆;干姜温中和胃,降逆止呕;半夏祛痰散结,降逆和胃;人参、炙甘草、大枣益脾胃,补气虚,扶助已伤之中气。诸药配合,共奏降逆化痰、益气和胃之功。阳气不足者,用附子理中丸加吴茱萸、丁香、肉桂;气阴不足者,予益胃汤加香橼皮、佛手、绿萼梅等理气不伤阴之品。若诊断为胸痹病,多见胃气上逆,嗳气难出,未必有泛酸、反胃,自觉攻撑闷痛,甚者欲裂,痛彻后背,伴随气闷、气短。既往有明显胃病史,时有胃胀,或有烧心,少许嗳气。谢教授常用瓜蒌薤白半夏汤加枳实、桂枝,以行气解郁、通阳散结、宽胸止痛。方中瓜蒌味甘性寒,散结开胸通痹;薤白辛温,通阳散结、化痰散寒,能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸;姜半夏辛温化痰除寒,和胃止呕;枳实下气破结、消痞除满,加桂枝通阳散寒、降逆平冲。若寒邪犯胃,则加良附丸;若气郁化热,则加知母、半枝莲;若气郁日久见血瘀,则加丹参、当归、赤芍等;若胃阴亏虚,则加南沙参、北沙参、石斛、玉竹等。4中医病因病:继承与通阳,通逆观戚某,女,36岁。2012年3月17日初诊。主诉:胸骨后闷痛反复发作2个月。患者平时经常胃胀、嗳气,饮食稍多或者劳累后则发作。前一段时期工作压力较重,两月前受寒后,出现胸骨后作痛。1个月前外院胃镜诊断为反流性食管炎,服用西药两周后症状减轻,但停药即痛。刻下见:胸骨后闷痛时作,情绪波动或遇寒后尤作,伴有胃胀、嗳气、反胃、泛酸、烧心、胃纳佳、夜寐欠安。体格检查:腹部平软,未及肿块,中上腹轻度压痛,无反跳痛,舌质红,苔薄白根腻,脉细。西医诊断:反流性食管炎;中医诊断:胸痹(肝气上犯,脾胃虚寒);治则:通阳降逆止痛,健脾散寒;选方:瓜蒌薤白半夏汤加味;药物:瓜蒌15g,薤白12g,姜半夏12g,枳实12g,桂枝12g,党参12g,茯苓15g,砂仁6g,高良姜6g,香附15g,煅瓦楞30g,甘草9g。7剂,水煎分2次饭后温服。医嘱:畅情志,慎思虑;免劳累,减压力;戒烟酒,禁生冷,忌食鸡、虾、蟹、海鲜及奶制品。二诊(2012-03-24):服药后胸骨后闷痛已止,泛酸、烧心等症状稍减,胃纳佳,夜寐不安;舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,脉细。药效续服,上方加海螵蛸30g。继以7剂。三诊(2012-03-31):患者述服上药后病情明显好转,胸痛、泛酸诸症已消失,胃纳可,夜寐转安;舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,脉稍细。药效续服,治以原意。上方加炙黄芪15g。14剂。如是以上方化裁调治3个月,患者病情已经痊愈。停药至今半年,未见复发。按本案患者西医确诊为反流性食管炎。因其主症为胸骨后闷痛,故中医当辨病为胸痹。其病发作每每与情绪波动或寒邪相关,且素有脾胃虚弱,故辨证当为肝气上犯、脾胃虚寒。本病属本虚标实之证,本虚为脾胃虚弱,标实为肝气上犯、外加寒邪所致。治当遵循急则重其标、缓则重其本,治标当降逆止痛为主,兼以益气补虚