基护教研室-课程课件-21 医疗与护理文件的记录

第二十一章医疗与护理文件记录怀化医学高等专科学校护理系

1教学内容医疗与护理文件基本知识1医疗护理文件书写基本技能2教学内容医疗与护理文件基本知识1医疗护理文件书写基本技能22掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法学习目标了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法学习目标了解医疗和护理文3又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值医疗与护理文件又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全4其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力医疗与护理文件其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施5第一节医疗与护理文件记录管理第一节医疗与护理文件记录管理6有利于沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。提供法律依据医疗与护理文件记录的意义有利于沟通信息医疗与护理文件记录的意义7及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。医疗与护理文件的记录要求及医疗护理记录必须及时，更不能漏记。准记录内容必须真实、明确8记你所做的做你所写的没有做的不能记录医疗与护理文件的记录要求记你所做的医疗与护理文件的记录要求9门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

医疗与护理文件的保管门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。医101．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处112．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室12住院病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案住院病案排列顺序体温单13

病历首页住院证出院或死亡记录

入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件

医嘱单体温单出院病案排列顺序病历首页出院病案排列顺序14第二节医疗与护理文件书写第二节医疗与护理文件书写15不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面一、体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液16用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。技术22-1三测单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏以湖南省标为例用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。技术22-1三测17填写眉栏项目张三心内科5床2007-12-2968753612-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2三测单绘制411填写眉栏项目张三心内科5床2007-12-296875361840℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院三测单绘制40℃除手术不写时间外，其余均应写出一律用红墨水笔纵向顶格19体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。三测单绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“20体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三测单绘制体温的绘制④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示三21患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。三测单绘制患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔22患者常规测温时间不在者；经医生批准请假外出者；患者拒测体温者；直接在相应时间40℃～42℃栏内纵向分别注明“外出”、“请假”、“拒测”。三测单绘制患者常规测温时间不在者；三测单绘制23脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻24

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA三测单绘制呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次25大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便；②“1/E”表示灌肠后大便1次；③“1，2/E”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊﹢1，1/E三测单绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测26体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT三测单绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、用红笔记录药27体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘制体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218三测单绘28医嘱医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行

二、医嘱单医嘱二、医嘱单29医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。长期医嘱临时医嘱备用医嘱医嘱单的处理方法概念根据患者病情需要拟定内容种类处301、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid青霉素80万uimBid1、长期医嘱有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停312、临时医嘱

有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌肠at8Pm2、临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般323、长期备用医嘱

长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次3、长期备用医嘱长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在2334、临时备用医嘱临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：可待因0.03gp.os.o.s若使用，按临时医嘱处理若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”4、临时备用医嘱临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,34医嘱的处理1、使用医嘱本：最复杂医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上医嘱的处理1、使用医嘱本：最复杂35处理→服药单、注射单、饮食单、输液卡→各组护士执行医生开医嘱→医嘱本→主班护士

转抄→长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：处理→服药单、注射单、饮食单、医生开医嘱→医嘱本→主班护362、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行另：医嘱执行单的使用医嘱的处理2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行医嘱的处理37核对者马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02护士签名医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始长期医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡

姓名

陈敏

科室

内

床号

30青霉素80万imq6h转抄后在医嘱单上签全名核对者马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1ti38临时医嘱单姓名陈敏病区内科床号5床住院号20070578时间日期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。临时医嘱单姓名陈敏病区内科39医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，后在医嘱单上注明停止日期和时间，在执行栏内签全名。停止医嘱处理医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名；护士40

重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。

术后医嘱（转科）处理

当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时41医嘱处理注意事项

1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程2．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行医嘱处理注意事项1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情42医嘱处理注意事项

3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名医嘱处理注意事项3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并43入量：饮食、输液、输血及饮水等。出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于病情栏内。总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将24h量填写于三测单相应栏中。三、出入液量记录单入量：饮食、输液、输血及饮水等。三、出入液量记录单44又称：特别护理记录单常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者书写要求四、特别护理记录单又称：特别护理记录单书写要求四、特别护理记录单45应当具有动态和连续反映病情特点.语言精练、概括，避免重复书写。记录用蓝墨水笔；首行空两格；时间使用24时制如：15:00;3:00。记录要及时、准确。病情及处理栏内要详细记录并护士签全名。书写要求应当具有动态和连续反映病情特点.书写要求46危重患者护理记录凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者应使用危重患者护理记录。内容T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予各种检查、治疗和护理措施及其效果等。危重患者护理记录凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情47记录方法术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况。出入液量记录特别护理记录以及医嘱要求记录出入液量的，应做好护记，内容顶格书写。记录方法术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称48病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果，并在本次记录的最下栏签全名。记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨水笔填写，只在小结的12h和总结的24h这一行下用红笔划两条横线。护理记录单归于病历档案内保存。

记录方法病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果49病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等五、病室报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室50在经常巡视病室和了解病情的基础上书写内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间、夜间均用蓝钢笔书写，书写后，签全名

书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写书写要求511．填写眉栏包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数书写顺序1．填写眉栏书写顺序522．根据下列顺序再按床号顺序书写

（1）离开病室的患者如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者如新入院、转入（3）重点护理的患者如手术、分娩、危重、有异常情况书写顺序2．根据下列顺序再按床号顺序书写书写顺序533．每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”

书写顺序3．每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断书写顺序541、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态、避免与医疗护理记录重复。2、体现护理程序内容，能反映护理质量。3、操作简便、省时、省力，具有实用性和可操作性。4、有法律依据作用，有保存和研究、评价价值。六、护理病案1、应能及时、准确的反映患者病情、心理状态、避免与医疗护理记551、患者入院护理评估