中内第二课 心悸-课件

广州中医药大学彭锐

心悸广州中医药大学彭锐1教学要求：1.熟记心悸的病名概念、证侯特征。2.理解心悸的病因病机。3.掌握心悸的诊断、鉴别诊断、

辩证要点及各证型的辩治。教学要求：2悸(jì)，常见汉字。其意思是因害怕而自觉心跳【释义】因害怕而心跳得厉害：惊悸|心有余悸。悸<动>(形声。从心,季声。本义:害怕,心惊肉跳)同本义悸,心动也。――《说文》惶悸兮失气。――《楚辞·悼乱》。注:“惧也。”忽魂悸以魄动。――李白《梦游天姥吟留别》夙行失道,望尘惊悸。――马中锡《中山狼传》又如:心有余悸;悸震(震惊);悸颤(怕得发抖);悸心(心怀恐惧);悸怖(恐惧);悸恐(犹惶恐);悸悚(恐惧);悸罔(惊恐迷乱)悸(jì)，常见汉字。其意思是因害怕而自觉心跳3心悸是指气血阴阳亏虚，或外邪、痰瘀阻滞，致心失所养，心神失宁，心脉不畅，临床以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的病证。

[病名概念]心悸是指气血阴阳亏虚，或外邪、痰瘀阻滞，致心失所养4历代医学家论述《内经》论述；《伤寒论》论述；《济生方》论述；朱丹溪论述；张景岳论述；王清任论述；历代医学家论述《内经》论述；5一、症状：心脉搏动过快、过慢、过强或心中冲撞感、过弱或心中空虚感、间歇感、参伍不调等。有的患者全无自觉症状。

发作形式：短暂性、阵发性、持续性。

伴随症状：胸闷气短，神疲乏力，甚则头晕、喘促。[证候特征]一、症状：心脉搏动过快、过慢、过强或心中冲撞感、过弱6中内第二课心悸_课件7中内第二课心悸_课件8三、心悸与心电图心律失常有症状

有脉律无症状无脉(率)异常

(率)异常

①②③④多见,有心律有某些有/无某些多属失常心律失心律失常,心脉性常多属心神性

常见无脉律(率)异常的心律失常有：

IAVB、RBBB、LBBB、窦性心律不齐等。

三、心悸与心电图心律失常9[病因病机]体质虚弱心阴(血)不足饮食劳倦心阳(气)不足心神不宁七情所伤心

气机逆乱心悸感受外邪痰饮阻滞心脉不畅药治失当血络瘀滞

心[病因病机]心10病位：在心、与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。病性：本虚－阴阳气血不足。

标实－外邪、气滞、痰饮、血瘀。病位：在心、11[诊断]一、心慌不安，心跳剧烈，不能自主。伴有胸闷、气短、乏力、头晕，甚至喘促、肢冷汗出、晕厥。二、听诊有快、慢、不齐；脉象有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。三、有诱因：紧张、惊恐、劳倦过度、饮酒饱食、情志刺激。四、心电图、电生理检查。五、结合辨病而辨证。

[诊断]12[鉴别诊断]真心痛以心前区或胸骨后刺痛，牵引至左肩胛背区。可伴有心悸、脉结代。1、与真心痛的鉴别[鉴别诊断]1、与真心痛的鉴别13[鉴别诊断]

与奔豚鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。与卑谍鉴别：卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，但无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。[鉴别诊断]

与奔豚鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔14[辨证论治]一、辨证要点（一）辨虚实（二）辨惊悸与怔忡

（三）审脉辨证（四）辨病辨证结合[辨证论治]15惊悸怔忡

诱因情志诱发无惊自悸发病情况时发时止悸动不已静时尤甚稍劳加重心脉痼疾无多有

全身情况较好较差转化病情良性，部病情较重分转为怔忡性质多为心神心悸多为心脉心悸惊悸怔忡诱因情志诱16

过速型脉象与心律失常数脉1息6至疾脉1息7至阳盛实热窦性心动过速极脉1息8至阴盛火旺室上性心动过速脱脉1息9至气阴两虚室性心动过速浮合脉1息气竭阳脱房扑呈2:1房室传导10至以上

审脉辨证审脉辨证17过缓型脉象与心律失常

迟脉1息3至气虚阳衰窦性心动过缓损脉1息2至痰瘀阻脉窦性停搏败脉1息1至邪阻气机室房传导阻滞夺精脉2息1至房室传导阻滞过缓型脉象与心律失常18二、治疗原则（一）病因治疗是基础；（二）治心为主，兼及他脏；（三）药物选择：

心脉性心悸：扶正药、活血药。心神性心悸：镇潜安神药、养心安神药、舒肝理气药。二、治疗原则19１、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。２、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。３、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。１、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石20４、抗心律失常类中药（１）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。（２）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、缬草、甘松、当归、延胡索；粉防已、细叶小檗；黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。

４、抗心律失常类中药21三、分证论治（一）心虚胆怯

症状：心悸+善惊易恐，少寐多梦舌红苔薄白，脉细或弦细。

治法：镇惊安神。方药：安神定志丸《医学心悟》

（茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿）三、分证论治22加减法：宜去人参；

气郁，加郁金、合欢花（皮）、素馨花、柴胡、绿孽梅，或合用四逆散《伤寒论》，逍遥散《和剂局方》惊恐不安，加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂。

失眠，加酸枣仁、浮小麦、五味子，夜交藤。加减法：宜去人参；23（二）心脾两虚

症状：心悸+气血两虚症脉

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤《济生方》脉结代，心动悸者，炙甘草汤，

气阴两虚者，用生脉散，阴血虚，兼脏躁者，用甘麦大枣汤合百合地黄汤或百合知母汤（二）心脾两虚24（三）阴虚火旺

症状：心悸+心烦失眠，五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清火，养心安神。方药：黄连阿胶汤《伤寒论》（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬。（三）阴虚火旺25加减法：

火不盛者，用天王补心丹《摄生秘剖》（五味子、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂）。

火旺者，用朱砂安神丸《医学发明》（黄连、朱砂、生地、归身、炙甘草）加减法：26

阴虚相火妄动，用知柏地黄丸《医宗金鉴》

肝肾阴虚，肝风内动者，用三甲复脉汤《温病条辨》（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、牡蛎、鳖甲、龟板）酌加天麻、钩藤、益母草、羚羊角。

阴虚相火妄动，用知柏地黄丸27（四）心阳不振

症状：心悸+胸闷气短，形寒肢冷舌淡苔白，脉沉细。

治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤

《伤寒论》。或保元汤《情爱心鉴》（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）

（四）心阳不振28加减法阳虚急症，喘不得卧者，用人参针、参附针。

大汗出，重用人参、黄芪、山萸肉舌淡，脉迟（心动过缓）用麻黄附子细辛汤。

加减法29（五）水饮凌心

症状：心悸胸闷，下肢浮肿，+痰饮症脉。

治法：温补心肾，行水逐饮。方药：苓桂术甘汤《金匮》

重症用真武汤《伤寒论》

（附子、白术、白芍、茯苓、生姜）加减。

（五）水饮凌心30加减法：

肢肿气促合用葶苈大枣泻肺汤，酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。喘甚，汗出欲脱者，合用参附汤或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、生脉针或参麦针静滴。

心衰患者，酌情用强心甙类中药兼血瘀者，加丹参、桃仁、泽兰、益母草。加减法：31（六）心血瘀阻

症状：心悸、胸闷心痛+血瘀症脉

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：①桃仁红花煎《素庵医案》（桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生地、丹参、延胡索、香附、青皮）

②血府逐瘀汤《医林改错》（桃红四物汤＋四逆散＋桔梗、牛膝）③丹参饮（丹参、檀香、砂仁）（六）心血瘀阻32（七）痰火扰心

症状：心悸、心烦、失眠多梦、口干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤《备急千金要方》崐（法夏、橘皮、茯苓、枳实、竹茹黄连、甘草、大枣）

（七）痰火扰心33加减法：

宜去大枣，+莲子心、苦参、郁金。心悸重症+远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、珍珠母。大便秘结+生大黄（后下）。火盛伤阴+生地、麦冬、天冬。加减法：34（八）邪毒侵心症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。崐治法：清热解毒，清心定悸。方药：五味消毒饮《医宗金鉴》

（银花、野菊花、公英、紫花地丁、紫背天葵子）

（八）邪毒侵心35加减法：加苦参、黄连、莲子心等。崐表邪未解，辅以解表；

咽喉肿痛，加清热利咽药；关节红肿热痛，加清热祛湿，驱风通络药；

口渴咽干，加生津养阴药；

湿热困于胃肠，加芳化渗湿，通络清热之品。加减法：加苦参、黄连、莲子心等。崐表邪未解，辅以36转归预后病情分类

轻重心悸程度偶发，短暂频发,持续,过