方剂学课件：5 温里剂

第五章温里剂【概念】凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。【立法依据】“寒者热之”《素问·至真要大论》【适应范围】中焦虚寒——脘腹冷痛，吐利不渴阳衰阴盛——四肢厥逆，神衰欲寐亡阳欲脱——恶寒倦卧，厥利脉微，唇指青紫寒凝经脉——血痹寒厥，阴疽【分类】

（1）温中祛寒—中焦虚寒证（2）回阳救逆—阳衰阴盛证（3）温经散寒—寒凝经脉证里寒证【注意事项】

1.辨别寒证所在部位。

2.应注意辨清寒热之真假。

3.注意因人、因时、因地制宜。

剂量宜轻者：（1）平素火旺之人；（2）阴虚失血之体；（3）夏天炎暑之季；（4）南方温热之域。

剂量可适当增加者：

（1）素体阳虚之人；（2）冬季气候寒冷时。4.

中病即止。素体阳虚，里寒去阳气仍虚者，应另谋温补之剂；阴寒太盛，或真寒假热，入口即吐者，可少佐苦寒或咸寒之品，也可冷服。

理中丸《伤寒论》【主治】脾胃虚寒证。脘腹冷痛，喜温欲按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细；或阳虚失血；或小儿慢惊；或病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻，以及胸痹等中焦虚寒所致者。【功用】温中散寒，补气健脾【病证解析】脘腹疼痛,喜温不渴,畏寒肢冷不欲饮食，自利呕吐，霍乱吐泻阳虚失血—脾不统血小儿慢惊—土虚而木不荣病后喜唾涎沫—脾虚不摄津液胸痹—中阳不足，胸阳不振舌淡苔白,脉沉细—虚寒之象中焦虚寒，温养失职脾失健运，清阳不升浊阴不降，升降反作脾胃虚寒证失司，升降反作中焦虚寒，纳运【配伍意义】干姜----温脾阳，祛寒邪君人参----补气健脾臣白术----健脾燥湿佐炙甘草--益气健脾,缓急止痛使调和诸药【配伍特点】温补并用而以温为主。补气健脾温中祛寒【文献】1、《金匮要略》辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”2、《伤寒论》：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。3、《伤寒论》：大病差后，喜唾，久不了了者，胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。4、《金匮要略》：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之。5、《伤寒明理论》：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为（君），甘草为（臣）。桂辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散之。芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，《黄帝针经》曰：‘荣出中焦，卫出上焦’是矣。小建中汤《伤寒论》【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温欲按；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等，舌淡苔白，脉细弦。【功用】温中补虚，和里缓急【病证解析】腹中时痛，喜温喜按--中焦虚寒心中悸动，虚烦不宁，面色无华手足烦热，咽干口燥---气血不足舌淡苔白，脉细弦

中焦虚寒，肝脾不和证气血生化不足，无以奉心上荣气血亏虚中焦虚寒，肝脾失和【配伍意义】饴糖---温补中焦，缓急止痛君桂枝---温阳气，祛寒邪芍药---养营阴，缓肝急，止腹痛生姜---温胃散寒大枣---补脾益气炙甘草---益气和中，调和诸药佐使温中补虚，和里缓急臣佐【文献】1、《伤寒论》102条：“伤寒阴脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤不差者，小柴胡汤主之。”2、《伤寒论》105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”3、《金匮·血痹虚劳》：“虚劳里急悸衄腹中痛梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”4、《金匮·黄疸病》：“男子黄，小便自利，当以虚劳小建中汤。”5、《金匮·妇人杂病》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”6、《伤寒论》辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”7、《医方考》：“太阴者，脾也，自利渴者为热，不渴者为寒。脾喜温而恶寒，寒多故令呕。寒者，肃杀之气，故令腹痛。便溏者，后便如鸭之溏，亦是虚寒所致。霍乱者，邪在中焦，令人上吐下泻，手足挥霍而目缭乱也。霍乱有阴阳二证，此则由寒而致故耳。病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、白术、甘草之补。卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘；辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜枣为（使）。或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多。殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔。心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以健脾，非与桂枝同用尔。《内经》曰：‘近而奇偶，制小其服，远而奇偶，制大其服’，此之谓也。吴茱萸汤《伤寒论》方歌：吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。病证解析：

食谷欲呕，呕吐酸水---胃寒浊阴上逆胃脘疼痛---寒凝气滞，温养失职肝寒犯胃---干呕吐涎沫巅顶头痛---阴寒之气循肝经上犯手足厥冷---脾肾阳虚，不温四肢少阴吐利---清阳不升，浊阴不降烦躁欲死---阳虚无以养神并吐利之苦肝胃虚寒，浊阴上逆证浊阴上逆肝胃虚寒，配伍意义：

吴茱萸---温胃暖肝，和胃降逆，君生姜（重用）---温胃散寒，降逆止呕臣人参---益气健脾佐大枣---益脾气，调脾胃，调和诸药佐使配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中。

温中补虚，降逆止呕《伤寒论·辨阳明病脉证并治》243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》378条“干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之。”《金镜内台方议》：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”

四逆汤《伤寒论》方歌：四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。病证解析：四肢厥逆，恶寒—少阴阳衰，四肢失温踡卧—阴寒内盛，寒性收引呕吐不渴，腹痛下利—脾肾阳衰，运化失职神衰欲寐—心肾阳衰，心神失养太阳病误汗亡阳—心肾阳衰舌苔白滑，脉微—阳气衰微之象少阴阳衰，阴寒内盛证少阴阳衰，阴寒内盛配伍意义：

附子－温壮元阳,破散阴寒君回阳救逆干姜－温中散寒,助阳通脉臣炙甘草－益气补中，缓姜、附峻烈之性佐使

调和药性回阳救逆伤寒论》少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）《医方论》：“四逆汤为四肢厥冷而设，仲景立此方以治伤寒之少阴病。若太阴之腹痛下利，完谷不化；厥阴之恶寒不汗，四肢厥冷者亦宜之。盖阴惨之气深入于里，真阳几微欲脱，非此纯阳之品，不足以破阴气而发阳光；又恐姜、附之性过于燥烈，反伤上焦，故倍用甘草以缓之。立方之法，尽美尽善，……四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉细无力，腹痛下利等象皆备，方可用之，否则不可轻投。”

回阳救急汤《伤寒六书》方歌:回阳救急用六君，桂附干姜五味群，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。病症解析：恶寒踡卧,四肢厥冷或身寒战慄吐泻腹痛—脾阳衰微神衰欲寐，口不渴—肾阳衰微指甲口唇青紫,或吐涎沫—厥阴阳衰舌淡苔白,脉沉微,甚或无脉—阳衰之象三阴阳衰失温真阳衰微证寒邪直中三阴阴寒内盛，阳气衰微配伍意义：熟附子、干姜、肉桂—温里回阳,祛寒通脉六君子汤—补益脾胃，固守中州，除痰饮人参合附子－－益气回阳以固脱五味子—益气补心以生脉麝香—通行十二经血脉，布散药力本方以四逆汤合六君子汤,再加肉桂、五味子,麝香组方,为辛热峻剂。回阳固脱，益气生脉《伤寒六书》“治寒邪直中阴经，真寒症初病起，无身热，无头痛，止恶寒，四肢厥冷战栗，腹痛吐泻，不渴，引衣自盖，踡卧沉重，或手指甲、唇青，或口吐涎沫，或至无脉，或脉来沉迟而无力者，宜用。”《医方集解》：“此足三阴药也。寒中三阴，阴盛则阳微，故以附子、姜、桂，辛热之药，祛其阴寒，而以六君温补之药，助其阳气，五味合人参，可以生脉，加麝香者，通其窍也。”

当归四逆汤《伤寒论》方歌：当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣，养血温经通脉剂，血虚寒厥服之效。病症解析：手足厥寒—血虚寒客，四肢失温口不渴—阴液未伤腰、股、腿、足疼痛脉沉或细而欲绝舌淡苔白—寒象血虚寒凝气滞血虚寒凝经脉症血脉凝涩血虚寒客配伍意义：当归－养血和血君桂枝－温经散寒,温通血脉细辛－温经散寒白芍－养血和营通草－通经脉以畅血行佐大枣、甘草—益气健脾养血甘草－兼调药性使配伍特点：本方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施。温而不燥,补而不滞。臣温经散寒，养血通脉《伤寒论》辨厥阴病脉证并治，351条手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。《古今名医方论》柯韵柏：“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥，以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳，伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热，所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归和芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！”

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》【功用】益气温经，和血通痹【主治】血痹。肌肤麻木不仁，恶风，易出汗，舌淡苔白，脉微涩而紧。病证解析：

风邪滞于血脉，肌肤不得濡养－－麻木不仁卫气虚弱，腠理不固－－－易汗出气虚－－－舌淡苔白邪滞血脉，血行不畅－－脉涩而紧配伍意义：黄芪－－益气固表君桂枝－－温助卫阳，疏散风邪；臣温通经脉，以畅血行芍药－－养血和血，敛阴和营生姜、大枣－－和营卫，调诸药佐使配伍特点：温补、散邪、通经三者并用，固表不留邪，散邪不伤正。【功用】温补肝肾,散寒行气【主治】肝肾不足,寒凝肝脉

小腹疼痛或睾丸冷痛，痛连少腹，或疝气痛，得温则减，畏寒喜暖，口不渴，舌淡苔白,脉沉迟。病证解析:

寒邪客犯,肝脉气机郁滞-----睾丸冷痛或少腹疼痛肝肾亏虚，阳气不足-----畏寒喜暖,舌淡苔白,脉沉迟暖肝煎《景岳全书》肉桂－温肝肾，散寒凝，通血脉小茴香－暖肝散寒，行气止痛君乌药、沉香－温肾行气

枸杞子－补养肝肾臣当归－养血和血茯苓－健脾渗湿生姜－