冯松杰教授治疗泌尿系结石病经验

冯松杰教授治疗泌尿系结石病经验

冯松杰教授是江苏省中医科学院肾内科主任，30多年来一直精通这项技术。他对石雕的机理和治疗有独特的看法。采用排石汤法治疗本病疗效。笔者有幸随师临诊,现将其治疗本病的临床经验总结如下。1湿证和肾亏虚冯师提出,泌尿系结石属于中医“石淋”“砂淋”“腰痛”等范畴,临床应首先明察病机,辨别虚实。他认为,本病病位在肾与膀胱,多由肾气虚弱,肾阳受损,湿热蕴结于下焦,煎熬尿液,与尿中沉积物结聚而成,临床以小便频数、滴沥刺痛,小腹拘急引痛,腰痛,尿出砂石等为特征。根据多年临床经验,冯师进一步提出:本病的初期和急性期以湿热实证为主,并且贯穿于本病的始终;结石日久,迁延不愈,便发展为虚证或虚实夹杂之证。但冯师强调,湿热之邪始终是本病中不可忽视的重要因素,只是在疾病的不同阶段所处的地位有所不同。肾气亏虚是主要内因,因为肾脏具有气化功能,与膀胱相表里,肾气亏虚导致膀胱气化不利而形成结石。总之,冯师认为肾气亏虚、下焦湿热是形成本病的主要病机,肾气不充、气化不利是导致本病的主要内在因素,而湿热瘀滞是形成结石的重要条件,要辨证地看待邪正之间的因果关系。2通淋排石组方基于以上认识和大量的临床实践,冯师治疗本病以清热利湿、通淋排石为主要原则,并兼以固肾培元,行气活血。正如《医宗必读》所倡言:“石淋,清其积热,涤出砂石,则水道自利。”李东垣在《兰室秘藏·小便淋闭论》亦提出:“淋证,肾与膀胱主之,宜用气味俱阴之药,除其热,泄其闭塞,以资膀胱肾水之下元。”因而冯师提出,本病早期多属实证,治疗以清热利湿、通淋排石为法;后期多属虚实夹杂之证,治疗应以标本兼治为原则,清热利湿通淋的同时,或补脾益肾,或滋阴清热以共奏其功。“方从法出,方以药成”。冯师治疗本病常使用金钱草、海金沙、石韦、滑石、冬葵子等清热利湿、通淋排石的中药,并辅以杜仲、续断等平补肾气之品和枳壳、乌药、陈皮、穿山甲、王不留行等行气活血之药。冯师据其多年临床经验,自拟排石溶石汤治疗本病。该方重在清热利湿、通淋排石,兼以固肾培元、行气活血,并随症加减,疗效显著。其组方如下:金钱草90～120g,海金沙15g,鸡内金20g,冬葵子15g,石韦30g,滑石20g,车前草15g,猪苓20g,泽泻15g,生薏苡仁30g,陈皮5g,枳壳10g,乌药15g,王不留行续断狗脊湿热蕴结是本病病机的关键,方中重用金钱草、车前草、冬葵子、石韦等大队药物清利湿热、通淋排石,遵取“急则治其标”之旨。冯师特别强调石淋之通,重在排石,尤要大剂量使用金钱草、海金沙等化湿通淋药以加强排石作用。肾气亏虚,膀胱气化不利,结石阻滞,酌配续断、狗脊等平补肾气之品,补而不腻,消中寓补,标本兼顾。“久病入络,久病多瘀”。结石停留必使气血阻遏,而结石之排出又必赖气血之宣通以推动之,因而冯师在使用清利湿热之剂时,又伍以枳壳、乌药、王不留行等行气活血、软坚化积之品。现代药理研究证明:行气活血药可增加输尿管蠕动,改善局部血液循环,减少结石黏连,促进结石排出,尤其对结石伴积水者有显著疗效。此外,猪苓、泽泻等利尿类药物均有增加尿量,增强输尿管蠕动的作用,从而促进结石的排出。尤其要指出的是,方中使用重剂量金钱草,是冯师多年临床经验所得。金钱草入肾、膀胱经,功能清利湿热,通淋排石,力专而势雄,为治疗结石之要药。现代药理研究表明:金钱草有效成分对尿路结石的主要成分———水草酸钙(CaC2O4·H2O)的结晶有抑制作用,且抑制作用随浓度的增加而增强,从而减慢水草酸钙的生长速率,抑制结石生长。金钱草还可调节尿液pH值,使其偏酸性,从而使在碱性环境中才能存在的结石溶解,减少晶体聚集的程度。此外,金钱草尚能扩张输尿管,增强利尿作用,促进结石的排出。正是基于对金钱草多靶点作用的认识,冯师在治疗泌尿系结石时,采用超常规剂量的金钱草,并且取得了非常满意的效果。鸡内金化石消坚之功尤著,《医学衷中参西录》言其“瓷石、铜、铁,皆能消化”,方中以其与金钱草、海金沙相伍,专病专药而用,化石、溶石之效倍增。乌药入肾、肝、膀胱经,顺气开郁,《本草通玄》言其“理七情郁结、气血凝停”,又有开宣肺气之功,兼具启上开下、提壶揭盖之妙。三焦调畅,膀胱气化有利,引导结石下移。王不留行功专活血通络利尿,有松弛平滑肌,增强肌张力的作用,从而有利于结石溶化和移行。《本草述》言其“入肝,通血脉,更司小水,治淋不可少”。综观全方,清利湿热、通淋排石为本,兼以固肾培元、行气活血,标本兼治,攻补兼施,扶正祛邪。3树立正确的小程序,维持生活的安全底线,这也是保证金融风险的一个主要原因冯师强调,治疗本病不能完全依赖药物,合理的饮食和运动是非常重要的辅助措施。泌尿系结石患者应该多饮水多运动动静结合防治结石根据患者的年龄、健康状况,可选择跳跃(跳绳)、慢跑等运动,甚至可以经常轻拍、叩击肾区,这样通过躯体的运动,震动结石,使结石在重力作用下顺流而下,排出体外。临床研究表明,加强体育锻炼,提高身体素质,可以提高小结石自行排出的几率,并能预防结石的发生。结石患者应均衡饮食,食谱宜宽而杂,少吃辛辣炙或肥甘滋腻食物,避免吃高草酸食物和腌制品,并要少喝富含各种矿物质的饮料以及浓茶、咖啡等。临床中发现许多患者长期嗜食肥甘酒酪厚味,对医生的劝导置若罔闻。冯师强调,对这类患者尤其要加强教育,纠正其错误的认识,改掉其不良的生活习惯,正本清源,方能杜绝结石之再生。冯师尤其倡导结石患者要多饮水,大量饮水,小便量多,才能“增水行舟”,这样既可以提高管内压,冲刷推动已形成的结石下行,还可以清洗泌尿道,使尿液中的排泄废物和有形细小杂物随尿液排出,减少晶体沉淀而不致于聚结成石。只要没有肾功能损害和肾盂积水,一天进水量应达2000～3000mL之间,每天排尿2000mL左右。而且为避免尿液过于浓缩,最好饮用含矿物质较少的饮用水。4中药—长期预防不容忽视泌尿系结石的复发率极高,流行病学调查显示,手术取石和体外碎石的患者,10年内复发率分别为15%和70%。泌尿系结石的治疗,决不能仅仅满足于排石或取石,更应当长期预防其再生。冯师强调,中医学历来倡导“不治已病治未病”,早发现,早诊断,在结石形成的萌芽阶段,通过合理运用中药,辨证论治,溶石排石,可收到事半功倍的疗效。结石排下后,不能立即停药,应再巩固治疗一段时间。根据多年临床经验,冯师常常倡导结石患者痊愈后以单味金钱草煎汤代茶长期饮用。对有条件的患者,冯师建议做结石化学成分的分析,从而在预防和治疗上做到有的放失。虽然在临床实践中曾经治愈过许多难治性或体积比较大的结石,但冯师认为应该正确看待中医中药的疗效,不能过分夸大其作用。目前,中医中药主要是治疗形状比较规则,结石直径小于1cm的泌尿系结石;对结石直径大于1cm,表面不光滑甚至呈桑椹样、毛刺样或棱角样的结石,中医效果不是很理想,建议患者尽早行外科治疗,以减少不必要的痛苦和麻烦。5排石溶石汤加减治上湿褚某男岁厨师年月日初诊患者2d前突然左侧腰腹部疼痛,休息后不能缓解,排尿滴沥不畅,时有中断,遂来我处就诊。诊见:左侧腰部胀痛,牵引少腹,小便艰涩,窘急不能排出,尿黄赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。查体:左肾区叩击痛(+)。尿常规:隐血(+),白细胞(++),红细胞计数30/ul,白细胞计数82/ul。B超诊断:左侧肾盂积水,左肾结石0.4cm×0.4cm,左侧输尿管结石1.0cm×0.5cm。四诊合参,中医诊断:石淋,证属湿热内蕴。治以清利湿热、通淋排石,兼以行气活血、补益肾气。予冯师排石溶石汤加减治疗。方药:金钱草100g,海金沙15g,鸡内金20g,冬葵子15g,车前草15g,石韦30g,猪苓20g,生薏苡仁30g,泽泻15g,枳壳10g,陈皮5g,乌药15g,穿山甲15g,王不留行20g,续断15g,狗脊15g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。并嘱其合理饮食,大量饮水,辅以适量活动。服上方28剂后,患者自觉诸症悉除,排出完整结石2块及少许碎粒。复查B超:积水消失,双肾、输尿管未见异常。随访至今,